揿针联合开窍利咽按摩法对缺血性卒中吞咽障碍患者吞咽功能评价量表和功能性经口摄食量表评分的影响※

颜 维 董庭瑄 崔 亚 邓海鹏

(江苏省海安市人民医院康复科,江苏 海安 226600)

缺血性卒中是临床常见的脑血管疾病,可引起多种后遗症而影响患者的生活质量。吞咽障碍是卒中后常见的并发症之一,可导致呛咳、进食困难、误吸,增加肺部感染、营养不良、窒息的发生风险,对患者的康复和预后造成不利影响[1]。因此在卒中稳定期应重视进行康复训练,神经肌肉电剌激+吞咽训练等是其常用的康复训练方法,但受到多种因素的影响,其整体疗效并不理想[2]。缺血性卒中吞咽障碍属中医学中风、噎膈、喉痹等范畴,多为标实本虚之证,下焦元气虚衰,虚阳上浮,使气血逆乱,痰瘀互结,上扰舌本而导致舌咽失用、吞咽障碍。治以开窍利咽为基本大法[3]。揿针、穴位按摩均是中医外治技术,可通过刺激吞咽中枢神经,促进吞咽反射弧重建[4]。2020年1月至2022年3月,我们应用揿针联合开窍利咽按摩法治疗缺血性卒中吞咽障碍60例,并与神经肌肉电剌激+吞咽训练治疗60例对照,观察对吞咽功能评价量表(SSA)和功能性经口摄食量表(FOIS)评分的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为我院康复科住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组60例,男33例,女27例;年龄44～75岁,平均(62.42±8.07)岁;病程14～175天,平均(29.01±5.22)天;卒中病变位置:脑干29例,大脑皮质12例,基底节区19例;进食方式:鼻饲36例,非鼻饲24例。对照组60例,男34例,女26例;年龄41～75岁,平均(61.74±7.46)岁;病程14～180天,平均(28.25±4.96)天;卒中病变位置:脑干31例,大脑皮质8例,基底节区21例;进食方式:鼻饲31例,非鼻饲29例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中缺血性卒中的诊断标准,洼田饮水试验≥3级为吞咽障碍[5]。中医诊断参照《中医康复临床实践指南·脑卒中》[6]:急性起病,多发40岁以上;吞咽困难,饮水发呛,偏瘫,神志昏蒙,口舌歪斜;目偏不瞬,眩晕,共济失调。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准;年龄>18岁;卒中病史14～180天;患者高度配合训练;本研究经医院医学伦理委员会批准通过,患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并头颈部肿瘤、帕金森病等影响吞咽功能的疾病;装有心脏起搏器;伴有凝血功能异常或出血性疾病;按摩部位存在破损;既往有卒中病史;对电极片过敏。

1.2.4 剔除脱落标准 因主观或客观原因无法进行治疗;不配合各项评估。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予神经肌肉电剌激+吞咽训练。神经肌肉电剌激采用HL-0817A型神经系统电刺激仪(长沙华力生物科技有限公司),刺激强度5～20 mA,输出频率80 Hz,双相方形波,波宽700 ms。沿颈前正中线垂直排列放置2对电极,颏下并列放置1对电极,面神经颊支放置1对电极。根据患者感觉调节刺激强度,以出现肌肉紧张、收缩为度,指导患者做主动吞咽动作,每次30 min,每日1次,连续治疗5天后休息2天。吞咽训练包括口腔训练、咽部训练和食管上括约肌开放训练。口腔训练包括口唇闭合训练、下颌运动训练、舌部运动训练、软腭抬高训练。咽部功能训练包括咽提升练习、声带内收训练、冰刺激。食管上括约肌开放训练包括Shaker练习、Mendelsohn法训练。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用揿针联合开窍利咽按摩法治疗。揿针取穴:咽四、廉泉、双侧合谷。治疗前用医用酒精局部消毒,将皮内针揿入穴位皮下,每日按压刺激3～4次,每次1 min,以患者耐受为度,2次按压时间间隔不少于4 h。埋针时间24～48 h,取针后用胶布包裹针尖后丢弃。开窍利咽按摩法:患者取端坐位,全身放松,患者饮3～5 mL水,正常吞咽1～2次。以点按、指揉相结合手法按摩廉泉、人迎、承浆、地仓、颊车,双侧穴均取双侧,每穴30下,完成后患者再饮3～5 mL水,嘱患者尽最大努力吞咽,连续3～5次后,再进行穴位按摩。如此重复喂水、穴位按摩,用力由轻至重,再由重至轻,以患者感到局部酸痛为宜。每次总治疗时间30 min,每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标及方法 ①SSA评分[7]:分3部分,第1部分初步评估包括7项,分值范围7～20分;第2部分为饮一匙水量约5 mL,重复3次,观察患者咳嗽、硬咽等6个方面相关变化,分值范围6～15分;第3部分为饮1杯水(量约60 mL),观察患者能否饮完、声音质量等4个方面变化,分值范围4～11分。SSA评分越高说明患者吞咽功能越差。②FOIS评分[8]:分7级,对应1～7分,1级为完全不能经口进食,7级则为完全经口进食,FOIS评分越高说明患者功能性经口摄食越好。③Rosenbek渗透-误吸量表(PAS)[9]:分8级,对应1～8分,1级为食物未进入气管,8级为食物进入气管甚至以下,且无力清除,PAS评分越高说明吞咽功能越差。④吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评分[10]:分疲劳、语言交流、恐惧等11个维度,包括44个小项,该量表根据维度记分,单个维度分值1～5分,SWAL-QOL评分越高表示生活质量越高。⑤脑血流动力学:治疗前后对患者进行经颅多普勒超声检查,采用CHISON 9000型检测仪(无锡祥生医学影像有限公司)进行检测。患者取平卧位探查颞窗,探头频率2 MHz,再取俯卧位检查枕窗,记录大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)、椎动脉(VA)、基底动脉(BA)的收缩期峰流速(Vs)、舒张期峰流速(Vm)、血管搏动指数(PI)。⑥脑源性神经营养因子(BDNF)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、神经生长因子(NGF):治疗前后抽取患者空腹外周静脉血3 mL,进行离心处理,转速3000 r/min,时间10 min,取血清。应用迈瑞RT-96A型酶标仪,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测BDNF、NSE、NGF,试剂盒为上海酶联生物科技有限公司。

1.5 疗效标准 根据洼田饮水试验制定。痊愈:吞咽正常,洼田饮水试验1级;有效:轻微吞咽困难,洼田饮水试验评级改善至少2级;好转:吞咽困难减轻,洼田饮水试验评级改善至少1级;无效:吞咽仍困难,无改善或加重[5]。总有效率=(痊愈例数+有效例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率96.67%(58/60),对照组总有效率86.67%(52/60),治疗组疗效优于对照组(P<0.05),2组疗效比较差异有统计学意义。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后SSA评分、FOIS评分、PAS评分、SWAL-QOL评分比较 2组治疗后SSA评分、PAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05),FOIS评分、SWAL-QOL评分均较本组治疗前升高(P<0.05),比较差异有统计学意义;治疗后治疗组SSA评分、PAS评分均低于对照组(P<0.05),FOIS评分、SWAL-QOL评分均高于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表2。

表2 2组治疗前后SSA评分、FOIS评分、PAS评分、SWAL-QOL评分比较 分,

2.3 2组治疗前后脑血流动力学比较 2组治疗后ACA、MCA、VA、BA的Vs、Vm均较本组治疗前升高(P<0.05),PI均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组ACA、MCA、VA、BA的Vs、Vm均高于对照组(P<0.05),PI低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后脑血流动力学比较

2.4 2组治疗前后BDNF、NSE、NGF比较 2组治疗后BDNF、NGF均较本组治疗前升高(P<0.05),NSE较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组BDNF、NGF均高于对照组(P<0.05),NSE低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后BDNF、NSE、NGF比较

3 讨论

吞咽困难是卒中后常见并发症之一,在急性期发病率约41%,慢性期发病率约16%。卒中导致支配吞咽功能的颅神经发生缺血缺氧性损伤,引起软腭、舌肌麻痹,运动功能受限而导致吞咽功能障碍[11]。目前,临床常用的康复治疗方法是采用物理治疗及吞咽训练等方式增强咀嚼肌群、舌肌、软腭肌、舌骨上下肌群等与吞咽动作相关的肌肉的肌力,以改善患者的吞咽功能[12]。神经电刺激是一种物理治疗方法,利用神经细胞的电兴奋性,通过低频电流刺激特定肌肉群而达到功能修复目的。王珊珊等[13]研究发现,采用舌压抗阻反馈训练联合神经肌肉电刺激治疗神经性吞咽障碍,可有效改善患者的吞咽功能。

吞咽障碍属于中风后遗症。中医学认为,中风多因阴阳失调,气血逆乱,瘀血、痰浊郁闭清窍所致。痰瘀互结,上扰舌本。脑为元神之府,舌为心之苗,舌窍为神所主。中风后脑窍受损而影响舌之功能[14]。廉泉、人迎、承浆、地仓、颊车均为中医古籍中记载的治疗吞咽障碍的常用穴位。《铜人腧穴针灸图经》云“口噪,舌根急缩,下食难,取廉泉”,针刺廉泉可通调舌络,清利咽喉。人迎为足阳明胃经腧穴,可清热散结,消肿止痛,主治咽喉肿痛。承浆为任脉与足阳明胃经之交会,可生津敛液,舒筋活络,主治口部病症。针刺地仓可舒经活络,活血化瘀。颊车祛风清热,开关通络[15-16]。揿针又称皮内针,即将针体揿入皮下,起到刺激穴位作用[17]。穴位按摩通过刺激特定穴位,产生通经活络、扶正祛邪之效,可加速吞咽反射弧的修复和重建[18]。咽四位于喉结旁,揿针咽四可调节喉部肌肉兴奋性。合谷为调理气机大穴,针刺合谷可通经活络,增强机体免疫功能,调节整体健康状况。揿针刺、按摩廉泉可兴奋延髓吞咽中枢周围的运动神经纤维,促进咽部横纹肌收缩,改善舌咽部运动功能。按摩人迎、承浆、地仓、颊车等可提高咽反射,增加喉上抬幅度,降低误吸风险。此外揿针和穴位按摩还可激发经气,促进脑血管扩张,增加脑组织血流灌注,促进侧支循环建立,并兴奋大脑皮层,协调吞咽肌运动。

SSA评分、FOIS评分及PAS评分是临床用于评价患者吞咽功能的常用工具,SWAL-QOL评分则是评价吞咽障碍患者生活质量的工具[19]。本研究结果表明,2组治疗后SSA评分、PAS评分均较本组治疗前降低(P<0.05),FOIS评分、SWAL-QOL评分均较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组SSA评分、PAS评分均低于对照组(P<0.05),FOIS评分、SWAL-QOL评分均高于对照组(P<0.05)。说明揿针联合开窍利咽按摩法治疗缺血性卒中吞咽障碍,可提高疗效,改善患者吞咽功能和生活质量。

缺血性卒中患者往往存在脑血流动力学异常,导致脑组织血流灌注不足而引起神经元损伤,是引起吞咽障碍的主要原因。本研究结果表明,2组治疗后ACA、MCA、VA、BA的Vs、Vm均较本组治疗前升高(P<0.05),PI均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组ACA、MCA、VA、BA的Vs、Vm均高于对照组(P<0.05),PI低于对照组(P<0.05)。这一结果提示,揿针联合开窍利咽按摩法可纠正缺血性卒中吞咽障碍患者脑部血流动力学指标异常状态,增加脑部供血,这是其改善病情的重要机制。

BDNF、NGF 是促进神经元生长、损伤修复的营养因子[20]。NSE则是特异性存在于神经细胞的物质,仅在神经细胞受损、血脑屏障破坏时释放入血,引起血中水平升高[21]。本研究结果发现,2组治疗后BDNF、NGF均较本组治疗前升高(P<0.05),NSE较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组BDNF、NGF均高于对照组(P<0.05),NSE低于对照组(P<0.05)。提示揿针联合开窍利咽按摩法可增加缺血性卒中吞咽障碍患者脑部供血,调节神经相关因子的表达,这是其改善患者吞咽功能、减轻神经功能缺损的重要机制。大脑皮质、皮质下行纤维、延髓吞咽中枢等结构受损是导致主动吞咽启动不能、吞咽无力的主要原因。优势半球受损后,对侧在功能代偿中发挥作用。揿针刺激及穴位按摩可提高相应区域的敏感度,增强感觉输入,从而增强神经可塑性,促进大脑皮层功能重组,从而提高治疗效果。

综上所述,揿针联合开窍利咽按摩法可增加缺血性卒中吞咽障碍患者脑部供血,调节神经相关因子的表达,改善生活质量及吞咽功能。