双活舒筋止痛方内服联合药泥温灸治疗膝骨关节炎气虚湿阻型临床观察

郑玉琳 李佩鲜 朱建华

(1.江苏省海安市中医院康复科,江苏 海安 226600;2.江苏省海安市中医院针灸科,江苏 海安 226600)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)属于骨关节退行性病变,患者的膝关节软骨退变,继发骨质增生,其病变范围涉及软骨、软骨下骨、滑膜关节囊、关节周围肌肉等,临床表现为膝关节疼痛、肿胀、活动障碍[1]。目前,现代医学治疗KOA的方法包括非甾体类抗炎药物、物理治疗、手术治疗等。塞来昔布是指南推荐的治疗KOA的非甾体类抗炎药物,具有良好的镇痛作用,但停药后易复发,长期用药可引起消化系统、心血管系统不良反应[2]。

中医学理论将KOA归于“痹证”“骨痹”范畴,湿邪袭体,伏湿化热,日久为痹。老年患者以虚证为主,老年KOA多为气虚湿阻证。治以益气活血、胜湿止痛为法[3]。药泥灸是在中医辨证的基础上,将中药粉末加辅料均匀混合形成药泥,外敷于患处,并以热源悬于上方的一种外治法[4]。2019年5月至2022年3月,我们在塞来昔布胶囊治疗基础上加双活舒筋止痛方内服联合药泥温灸治疗KOA气虚湿阻型54例,并与单纯应用塞来昔布胶囊治疗54例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部108例均为我院康复科门诊患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组54例,男27例,女27例;年龄40～80岁,平均(60.89±9.76)岁;病程4～27年,平均(19.15±5.11)年;平均体质量指数(BMI)23.92±2.17;病情程度[5]:Ⅰ级18例,Ⅱ级27例,Ⅲ级9例;患肢:左侧28例,右侧26例。对照组54例,男30例,女24例;年龄40～80岁,平均(62.32±8.91)岁;病程5～24年,平均(18.96±4.57)年;平均BMI 23.89±2.44;病情程度:Ⅰ级14例,Ⅱ级29例,Ⅲ级11例;患肢:左侧25例,右侧29例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊疗指南(2018 年版)》[5]中KOA的诊断标准。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中KOA气虚湿阻型标准,主症:关节疼痛肿胀,呈反复性,劳累后加重;次症:面白无华,纳呆,腹胀,大便黏滞;舌脉:舌淡胖,有齿痕,苔白滑或腻,脉细无力或脉濡。

1.2.2 纳入标准 符合KOA气虚湿阻证的诊断标准;年龄18岁以上,80岁及以下;入组前未采用相关药物治疗;患者或其第一位法律授权代表知情同意;研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 患者神志不清或感觉异常,无法客观完成量化表评分;存在其他关节炎性疾病;既往对本研究涉及中药成分或塞来昔布存在过敏;既往有膝关节创伤史;存在心脑血管及重要脏器等严重原发性或继发性疾病;伴有恶性肿瘤;存在严重膝关节畸形。

1.2.4 剔除脱落标准 依从性差;治疗过程因个人原因中断试验;临床资料缺失。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予塞来昔布胶囊(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20193349)0.2 g,每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加双活舒筋止痛方内服联合药泥温灸治疗。双活舒筋止痛方药物组成:独活10 g,羌活10 g,黄芪15 g,当归10 g,赤芍10 g,桑寄生10 g,怀牛膝10 g,木瓜10 g,秦艽10 g,续断10 g,海桐皮10 g,伸筋草10 g,甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次温服。药泥温灸药物组成:当归、防风、乳香、没药、徐长卿、细辛、干姜、鸡血藤、豨莶草,上药各等分粉碎、研末,过80目筛。取中药粉200 g加入新鲜姜汁10 mL、陈醋20 mL、黄酒30 mL、蜂蜜10 mL、氮酮10 mL、温水适量,调成糊状,放入特制模具中制成泥饼。患者取仰卧位,膝关节周围常规消毒铺巾,将药泥紧贴膝关节一侧,慢慢覆盖,压紧后采用保鲜膜包扎。敷药部位上方放置电磁波治疗仪(重庆中芝医用仪器有限公司)照射,照射温度42 ℃,照射时间40 min,每日1次。治疗完成后,撕掉保鲜膜,去除药泥。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候评分[6],其中关节疼痛、肿胀及遇劳加重3项主症,按照轻重,单项记0～6分;面白无华、纳呆、腹胀、大便黏滞4项次症,按照轻重,单项记0～3分。②比较2组治疗前后关节滑液中相关因子。抽取患者关节滑液3 mL,4000 r/min,离心15 min后取上清液,检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醇(MDA)、爱帕琳肽(Apelin)。③比较2组治疗前后血清疼痛相关因子。抽取患者空腹肘静脉血3 mL,3000 r/min,离心10 min后取血清,检测P物质(SP)、5-羟色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)。④比较2组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]。由患者自己根据自我感觉进行评价,分值范围0～10分,分值越高,患者自我感觉疼痛感越强。⑤比较2组治疗前后西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分[8]。从患者疼痛(5项)、僵硬(2项)及功能活动感觉困难(17项)进行评价,单项分值0～4分,评分越高表明该项越严重。⑥比较2组治疗前后关节活动度。采用四点法测量关节活动度,嘱患者将膝关节处于主动最大屈曲位,将膝关节屈曲度测量器的固定臂沿股骨外侧髁与大转子连线固定,旋转臂沿腓骨小头与外踝连线固定,读取角度。⑦记录2组患者从开始用药至疗程结束发生的不良反应。

1.5 疗效标准 临床控制:疼痛、肿胀等消失,受限的关节活动正常,WOMAC评分降低≥95%;显效:症状消失,活动不受限,70%≤WOMAC评分降低<95%;有效:症状基本消失,活动轻度受限,30%≤WOMAC评分降低<70%;无效:症状和WOMAC评分无改善甚至加重,关节活动依旧受限[6]。总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率92.59%(50/54),对照组总有效率77.78%(42/54),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组中医证候各项评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分,

2.3 2组治疗前后关节滑液中相关因子比较 2组治疗后TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均较本组治疗前降低(P<0.05),SOD较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均低于对照组(P<0.05),SOD高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后关节滑液中相关因子比较

2.4 2组治疗前后血清疼痛相关因子比较 2组治疗后血清SP、5-HT、PGE2均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组血清SP、5-HT、PGE2均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清疼痛相关因子比较

2.5 2组治疗前后疼痛VAS、WOMAC评分及关节活动度比较 2组治疗后疼痛VAS、WOMAC评分均较本组治疗前降低(P<0.05),关节活动度较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组疼痛VAS、WOMAC评分均低于对照组(P<0.05),关节活动度高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后疼痛VAS、WOMAC评分及关节活动度比较

2.6 2组安全性比较 2组患者均未见胃肠道反应、皮疹、恶心等不良反应。

3 讨论

流行病学调查发现,中国居民KOA的发生率为8.1%,随着社会人口老龄化进程,发生率将持续增长[9]。现代医学对KOA的病因病机尚未完全阐明,多数学者认为是由于外伤、劳损、退变等各种原因导致关节软骨破坏、软骨下骨重塑[10]。非甾体类抗炎药物可能引起明显的消化道不适。运动锻炼、物理治疗仅限于疼痛、活动受限等症状较轻的患者,而不当的运动锻炼还可能加重疼痛。手术治疗的费用昂贵,且术后并发症风险较高。因此,现代医学对于KOA目前尚缺乏理想的治疗方法[11]。

中医古籍对于KOA的相关记载可追溯至先秦时期的《内经》,《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至……湿气胜者为着痹也”[12]。素体肝肾亏虚,易受外邪而致病,治宜祛风除湿,补益肝肾。独活寄生汤是中医祛湿名方,载于《备急千金要方》,主治痹证日久、气血不足之证。本研究在此基础上化裁得到双活舒筋止痛方,方中独活、羌活共为君药,善治伏风、除久痹;黄芪、当归共为臣药,黄芪益气固表,升举阳气,当归活血化瘀,养血和营,二药相伍,善补益气血,扶正固本。佐以赤芍清热凉血,活血散瘀,桑寄生、怀牛膝、续断补肝益肾,强壮筋骨,木瓜解毒除湿,舒筋通络,秦艽祛风除湿,清热止痛,海桐皮祛风除湿,行气活血,伸筋草祛风除湿,舒筋活络。甘草为使药,缓急止痛,调和药性。诸药合用,共奏益气活血、胜湿止痛之功[13-14]。

药泥温灸是中医特色外治法,本研究药泥方中当归活血化瘀,养血和营;防风祛风解表,胜湿止痛;乳香、没药活血化瘀,消肿生肌;徐长卿、细辛祛风湿,止痹痛;干姜温中散寒,回阳通脉;鸡血藤活血化瘀,舒筋活络;豨莶草祛风湿,通经络。上述中药研末后加入鲜姜汁、陈醋、黄酒、蜂蜜、氮酮、温水等辅料调成糊状外敷患处,并局部加热以促进药力透皮吸收。本研究结果显示,采用双活舒筋止痛方内服+药泥温灸治疗后疼痛VAS、WOMAC评分均低于采用塞来昔布治疗者(P<0.05),关节活动度高于采用塞来昔布治疗者(P<0.05),总有效率也高于采用塞来昔布治疗者(P<0.05)。上述结果提示,双活舒筋止痛方内服与药泥温灸联合治疗KOA气虚湿阻证可减轻患者疼痛程度,改善关节活动度,提高疗效。这是由于双活舒筋止痛方羌活、独活所含的黄酮类、挥发油类物质具有消炎、止痛、杀菌等药理作用[15]。黄芪所含的多糖及皂苷类物质可增强免疫调节功能;黄芪甲苷、黄芪多糖可抑制软骨细胞炎性反应,防止细胞外基质降解而抑制软骨退变[16]。秦艽所含环烯醚萜苷、黄酮类、三萜类物质具有抗炎、镇痛、调节免疫等作用[17]。药泥灸可增加局部血流灌注,改善局部微循环,促进炎症物质吸收,并能放松肌肉,减轻疼痛症状[18]。

关节滑膜、软骨炎症性损伤是KOA的重要病理改变,TNF-α是一种前炎症因子,可促进IL-6、IL-1β等促炎因子表达,引起炎症级联反应[19]。Apelin可刺激软骨细胞分解,增加基质金属蛋白酶(MMPs)表达,引起关节腔内Ⅱ型胶原纤维表达而促进软骨分解代谢[20]。MDA是脂质过氧化反应的产物,可引起细胞膜破坏。SOD可促进氧自由基清除,抑制组织过氧化损伤[21]。本研究结果发现,2组治疗后TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均较本组治疗前降低(P<0.05),SOD较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组TNF-α、IL-1β、MDA、Apelin均低于对照组(P<0.05),SOD高于对照组(P<0.05)。提示双活舒筋止痛方内服与药泥温灸联合治疗KOA气虚湿阻型,可降低关节腔内局部炎性反应,抑制氧化应激损伤,这是其治疗KOA的重要机制之一。

疼痛是KOA患者的主要症状,也是引起患者活动障碍的原因之一。VAS是患者根据自我感觉给出的评分,主观性较强。本研究检测血清疼痛相关因子水平,客观评价患者的疼痛程度。SP是参与伤害性刺激信号传递的神经肽[22]。5-HT是一种中枢神经递质,在外周则是疼痛介质,可刺激感觉神经末梢而产生痛觉[23]。PGE2是一种炎症介质,可激活感觉神经末梢,降低疼痛阈值[24]。本研究结果显示,2组治疗后血清SP、5-HT、PGE2均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组血清SP、5-HT、PGE2均低于对照组(P<0.05)。提示双活舒筋止痛方内服与药泥温灸联合治疗KOA气虚湿阻型,可降低SP、5-HT、PGE2疼痛相关因子表达,从而减轻疼痛程度。

综上所述,双活舒筋止痛方内服联合药泥温灸治疗KOA气虚湿阻型,可减轻患者疼痛程度,改善关节活动度,提高疗效,可能与调节疼痛相关因子及TNF-α、Apelin等因子表达有关。