改良督灸联合噻托溴铵吸入粉雾剂治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺肾阳虚证临床观察※

孟晓燕 郑彩霞△ 薛 景 程若东 李泽庚

(1.安徽省淮北市中医医院肺病科,安徽 淮北 235000;2.安徽省中医药科学院中医呼吸病研究所,安徽 合肥 230000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系统常见的气道阻塞性疾病,且具有反复发作特点的慢性疾病,具有高患病率、高致残率、高病死率和高疾病负担的“四高”特点,现已成为危害公众健康的重大慢性疾病[1]。我国40岁以上人群患病率约为13.7%[2],有近1亿人患COPD,并随着年龄增长,其患病率随之升高,尤其是70岁以上老年人群的患病率更高,男性达到49.5%,女性达到23%[3]。相关数据显示,国内每年因COPD死亡患者约100万,居我国疾病死亡原因的第3位[4]。COPD急性加重期救治多被重视,稳定期的治疗亦较为重要,如在稳定期得不到有效控制,无法阻止肺功能持续减退[5],且有进展为急性加重的风险。中医在长期的临床实践中,对于本病已经建立了比较系统的理论体系和独特的诊疗方法,治疗上有标本同治的优势,大量的临床研究报道显示了中医治疗COPD的优越性[6],“治未病”“内病外治”是中医特色理论和方法。2020年3月至2021年11月,我们应用改良督灸联合噻托溴铵吸入粉雾剂治疗COPD稳定期脾肾阳虚证54例,并与噻托溴铵吸入粉雾剂治疗54例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部108例均为安徽省淮北市中医医院肺病科门诊(50例)及住院(58例)患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组54例,男33例,女21例;年龄40～70岁,平均(56.11±2.37)岁;病程3～25年,平均(9.23±0.82)年。对照组54例,男35例,女19例;年龄41～70岁,平均(56.17±2.42)岁;病程3～26年,平均(9.42±0.20)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[7]中COPD稳定期的诊断标准。中医诊断参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》[8]、《国际中医临床实践指南慢性阻塞性肺疾病》[9],符合中医辨证肺肾阳虚证:①咳嗽,咯痰,喘息,动则加重;②乏力,或自汗;③恶风肢冷,易感冒;④腰膝酸软;⑤耳鸣;⑥头昏头晕;⑦面目虚浮或下肢水肿;⑧小便频数,夜尿多,或咳而遗溺;⑨舌淡白,脉沉细或细弱。具备①、②、③、④中的2项,加上⑤、⑥、⑦、⑧、⑨中的2项即可诊断。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准且辨证为肺肾阳虚证;能俯卧位,耐受改良督灸疗法;治疗期间未接受其他治疗方案;本方案经安徽省淮北市中医医院医学伦理委员会批准,患者对本研究项目情况知情,并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 对本研究改良督灸药物过敏者;合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统疾病患者;合并支气管扩张咯血、肺纤维化者;支气管哮喘、COPD急性发作或危重期患者;合并恶性肿瘤患者;妊娠期妇女;精神病患者;不能配合本研究、资料不全者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予噻托溴铵吸入粉雾剂(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20090279,规格:18 μg/粒)1粒,每日1次粉雾吸入器吸入,治疗3个月。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用改良督灸治疗。①评估与沟通:评估患者主要症状、既往史,评估患者体质及局部皮肤是否有瘢痕破损等,评估患者心理状态;告知患者改良督灸治疗的作用及简单操作方法、操作过程中的感觉,消除患者对此方法治疗的顾虑。②改良督灸中药液药物组成:附子10 g,干姜9 g,白芷10 g,芥子10 g,延胡索10 g,细辛5 g,补骨脂20 g,淫羊藿15 g,肉桂10 g,川芎10 g。日1剂,水煎浓缩成100 mL药液(由安徽省淮北市中医医院制剂室制备)。③操作步骤:患者俯卧位,暴露施灸部位皮肤(沿督脉,从大椎到腰俞)并消毒。下面放置浸湿温热改良督灸中药液的纱布,中间置干浴巾,上方覆盖不滴水的湿毛巾。将艾绒置于施灸部位。95%酒精120 mL均匀洒在艾绒上。点火后出现一条“火龙”,待患者诉有温热感,立即用2条湿毛巾灭火,施灸部位温度会持续上升至峰值,后逐渐下降,操作者双手垂直下压,促进热力传导。若局部过热,轻掀此处毛巾即可。温度下降后,点燃第2壮,灸3壮后若患者大汗淋漓,可停止。若患者耐热,将艾绒反转,继续施灸,5壮之后仍无感觉,可再加2壮,最多7壮。施灸结束,取下毛巾和纱布,擦拭皮肤。每周治疗2次,连续治疗10次为1个疗程,间歇2周再继续治疗第2个疗程,共治疗2个疗程。每次治疗后嘱患者适量饮用温开水,6 h内不洗澡,注意保暖。观察患者皮肤是否有红晕、水疱等,如有小水疱属正常现象,无需处理,自行吸收;如有大水疱,用注射器抽出渗出液,消毒观察。告知患者不要搔抓,避免引发感染。嘱患者忌食生冷、海鲜类食物,可食用有温补作用的食物。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候积分[8]:中医证候包括咳嗽、咯痰、喘息、易感冒、乏力、肢冷、腰酸,根据线性量法将其分为4个等级,无症状(0分),轻度(1分),中度(2分),重度(3分)。②肺功能:采用肺功能测定仪(德国耶格)检测治疗前后2组患者肺功能指标第1 s用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC),计算FEVl/FVC。③免疫指标:采用Attune NxT流式细胞仪检测2组患者治疗前后外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+及CD8+,并计算CD4+/CD8+。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗后各项中医证候积分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候积分比较 分,

2.2 2组治疗前后肺功能指标比较 2组治疗后肺功能指标FEV1、FVC、FEV1/FVC均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肺功能指标比较

2.3 2组治疗前后免疫指标比较 2组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前升高(P<0.05),CD8+较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05),CD8+低于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表3。

表3 2组治疗前后免疫指标比较

2.4 安全性 治疗组54例,出现局部水疱3例,未处理自行吸收。对照组54例,出现口干或口苦6例,嘱患者适量饮温水,继续治疗症状消失。

3 讨论

相关研究显示[10],随着COPD进展,可出现多种并发症,如肺动脉高压、心脑血管疾病、肺癌、焦虑抑郁、肾衰竭等,严重影响患者劳动能力、生活质量及生命安全。世界卫生组织(WHO)提示,COPD应引起医学界足够重视。目前,西药对COPD稳定期的改善效果有一定作用,但尚不理想,且长期服用易导致耐药性及毒副反应发生。临床研究表明[11],COPD治疗关键是尽快对患者病情正确诊断并评估,控制患者症状,保证肺正常呼吸。COPD呈反复发作且进行性加重的趋势,目前临床偏于重视COPD急性加重期治疗,忽视COPD稳定期对整个疾病进展的影响[12]。有研究证明[13],COPD稳定期西医常规治疗方案结合中医药干预治疗,疗效优于单纯西药治疗。对COPD稳定期进行有效干预,可明显改善症状,减少急性加重风险,从而提升患者生活质量,改善预后[14]。本研究对照组吸入的噻托溴铵吸入粉雾剂为长效抗胆碱能药物,对气道平滑肌有扩张作用,可持续抑制乙酰甲胆碱诱导的支气管收缩,适用于COPD的维持治疗。

中医学认为,COPD属“肺胀”“喘证”“咳嗽”范畴。临床研究发现,COPD患者常反复使用抗生素,伤人体阳气,致阳虚寒盛,痰气交阻而发病。本病的发生或加重往往是寒为诱因,与肺、脾、肾功能失调密切相关。肺肾阳虚证在COPD稳定期较常见,此期以补肺益肾、温阳通络为治疗原则,正如《医门法律·痰饮留伏饮》所言“虚寒痰饮,宜温其中”。吴银根教授认为,阳虚寒盛乃咳喘病机之本[15]。国医大师洪广祥很早就提出了“治肺不远温”的治疗理念,并指出气阳虚弱是慢性肺系病的主要内因[16]。

改良督灸,在督脉灸基础上综合火龙灸,加之中药外敷透入,将中医传统治疗方法结合,形成一种行之有效的特色疗法。《神灸经纶》说“灸者,温暖经络,宣通气血,使逆者得顺,滞者得行”,《内经》载“病生于脉,治之以灸”,强调灸法的温通作用。改良督灸施治于背部脊柱两侧,作用面积大且力度持久,热力及药物深透脏腑发挥作用。人体督脉是“阳脉之海”,掌握一身阳气,总督一身阳经,调节人体阳经气血。依据经络学说中“经脉所过,主治所及”理论,灸法作用于督脉及两侧循行经脉和腧穴,起到沟通脏腑、益气温阳散寒和补肾培元作用[17]。有研究认为,艾灸通过控制免疫调节细胞因子,延缓COPD患者病情[18]。用于改良督灸的外敷中药,多为性味辛温、有走窜作用的中药,附子、干姜祛风逐寒,补火助阳,回阳通脉,温肺化饮;白芷、芥子祛风散寒,活血化瘀,温肺利气;延胡索、细辛辛散温通,既能行血中气滞,又能行气中血滞,行水化饮镇咳;补骨脂、淫羊藿补肾壮阳,益精补气,纳气平喘;肉桂引火归元,散寒温经通脉;川芎活血化瘀。全方温补祛寒,扶阳通络,止咳平喘。现代药理研究表明,附子有强心作用,还有镇痛和抗炎效果[19]。芥子有:①祛痰作用,其本身无刺激作用,遇水后在芥子酶作用下生成白芥子油,可增加患者支气管分泌,促使患者痰液变稀而利排除;②抗菌作用,其所含的异硫氰酸苄酯具广谱抗菌作用[20]。淫羊藿主要成分淫羊藿苷可增强淋巴细胞和吞噬细胞的功能[21],促进大鼠胸腺和脾脏的发育,提高其肾功能和免疫功能[22]。补骨脂有抗肿瘤、抗炎、抗氧化、抗抑郁等作用[23]。本疗法集灸法、腧穴、中药为一体,共同发挥治疗作用,可激发人体阳气,补益肺肾,温通经络气血,止咳化痰平喘。

有研究表明,自身免疫功能在COPD的发生、发展中发挥重要作用,当机体免疫功能下降或紊乱时,呼吸道防御能力下降,易导致感染增加[24]。COPD的炎症病变涉及粒细胞、巨噬细胞及T淋巴细胞等,且相互作用[25],T淋巴细胞亚群在正常机体中保持一定平衡,免疫功能下降时,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+就会下降,而CD8+T淋巴细胞百分率则会上升。T淋巴细胞亚群与COPD的严重程度有关,可反映患者炎症程度[26]。

本研究结果显示,2组治疗后各项证候积分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。2组治疗后肺功能指标FEV1、FVC、FEVl/FVC均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。2组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前升高(P<0.05),CD8+较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05),CD8+低于对照组(P<0.05)。提示在COPD稳定期,改良督灸联合噻托溴铵吸入粉雾剂能提高临床有效性,促进患者肺功能、免疫功能的改善。

综上所述,改良督灸联合噻托溴铵吸入粉雾剂治疗COPD稳定期肺肾阳虚证安全有效,可有效缓解患者临床症状,提高肺功能,改善免疫功能,值得临床推广应用。