运脾膏膏摩治疗小儿厌食症脾胃气虚证临床观察※

刘 畅 岳 双 郭紫云 王昕泰 杜丽娜 杨 燕△

(1.首都医科大学附属北京儿童医院中医科,北京 100045;2.河北省邯郸市妇幼保健院中医科,河北 邯郸 056001)

小儿厌食症是儿童时期常见疾病,以食欲不振、食量减少,甚至拒食为主要表现,部分患儿可能出现营养不良的表现。一般认为是由于喂养不当等原因,使患儿出现消化功能紊乱而发病,常规治疗多应用消化酶类药物[1]、调节肠道菌群药物等,能够取得一定疗效,但对部分患儿效果不明显,停药后易出现病情反复。中医认为小儿脏腑娇嫩,脾常不足,本病发生与脾胃虚弱密切相关。中医治疗原则是健脾开胃,治疗手段包括口服中药及外治法如膏摩疗法等[2]。2021年1月至2021年12月,我们在复方胃蛋白酶散治疗基础上应用运脾膏膏摩治疗小儿厌食症脾胃气虚证32例,并与复方胃蛋白酶散治疗30例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部62例均为首都医科大学附属北京儿童医院中医科、营养科门诊患儿,按照随机数字表法分为2组。治疗组32例,男20例,女12例;年龄3～14岁,平均(4.95±1.74)岁;病程2～9个月,平均(2.78±1.02)个月。对照组30例,男22例,女8例;年龄3～14岁,平均(5.50±1.93)岁;病程2～7个月,平均(2.85±1.17)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《诸福棠实用儿科学》[3]中厌食症的诊断标准:小儿厌食症是指排除全身性和消化道器质性疾病,较长时间的食欲减退或消失、食量减少甚至拒绝进食的一种常见病症。目前无统一的诊断标准,但出现以下几种情况,可考虑为厌食症。①年龄:3～14岁儿童。②病程:2个月及以上。③食欲明显减退,不思饮食甚至拒绝进食,进食量比过去明显减少;3岁以上儿童每日谷类食物摄取总量不足75 g,同时肉、蛋、奶等摄入量极少。④膳食情况调查:蛋白质热能摄入量不足,仅为标准供给量的70%～75%,矿物质和维生素摄入量不足,仅为标准供给量的5%。⑤生长发育:除外遗传因素,小儿身高、体质量均低于同龄正常平均水平,厌食期间身高、体质量未见明显增长。中医诊断及辨证标准参照《中医儿科常见病诊疗指南》[4]:厌恶进食2个月以上,有饮食不节、喂养不当等相关病史,食量较正常同龄儿童减少1/3以上。辨证为脾胃气虚证:不思饮食,厌恶进食甚至拒食,面色少华,神疲倦怠,少气懒言,形体偏瘦,唇色淡,口淡乏味,脘腹胀,便秘或大便稀溏,汗出,舌淡胖边有齿痕,色淡红,苔薄白,脉细软,指纹淡红。

1.2.2 纳入标准 符合小儿厌食症西医、中医诊断标准及辨证标准;年龄3～14岁。

1.2.3 排除标准 有明确器质性疾病导致的厌食;严重心、肺、肝、肾功能不全等;既往有相关中药成分过敏史;不适合使用膏摩治疗的患儿。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予复方胃蛋白酶散(广盛原中医药有限公司,国药准字H14022760),<1岁,每次0.75 g口服;1～3岁,每次1.5 g口服;>3岁,每次3 g口服,均每日2次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予运脾膏(首都医科大学附属北京儿童医院制剂中心制备)膏摩治疗。药物组成:太子参10 g,焦山楂10 g,白术10 g,陈皮10 g,木香4 g,丁香1 g。推拿方法:从患儿拇指脾经穴处以向心方向推100次以补脾经;按压气海穴、关元穴和中脘穴,后以运法自手掌中心为圆心自乾卦运至兑卦,共100 次;以摩法自小儿脐窝为中心进行顺时针方向揉摩15 min至患儿腹部微红。每日1次,每次20 min。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组疗效。②比较2组治疗前后红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、平均红细胞体积(MCV)、平均血红蛋白含量(MHC)、平均血红蛋白浓度(MCHC)变化。③采用人体代谢成分动态测定分析仪(儿童版)(H-key350型,北京四海华辰科技有限公司)生物电阻抗检测技术,测定患儿人体代谢成分蛋白质、体脂肪、肌肉量。④计算2组患儿体质量指数(BMI)、基础代谢率(BMR)。⑤观察2组治疗前后辅助性T淋巴细胞绝对值(CD4)、抑制性T淋巴细胞绝对值(CD8)变化。⑥观察2组治疗前后食欲、食量2项主症及腹痛、便秘、汗出、面色4项次症评分变化。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中的症状分级量化分级进行评价,主症按照轻、中、重程度记3、6、9分,次症按照轻、中、重程度记1、2、3分。

1.5 疗效标准 治愈:临床症状、体征消失或基本消失,症状积分减少≥95%,营养评价指标基本达到正常水平;显效:临床症状、体征明显改善, 70%≤症状积分减少<95%,营养评价指标明显好转;有效:临床症状、体征好转,30%≤症状积分减少<70%,营养评价指标较前有好转;无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,症状积分减少<30%,营养评价指标无明显改善[5]。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率为87.50%(28/32),对照组总有效率为53.33%(16/30),治疗组疗效优于对照组(P<0.05),2组疗效比较差异有统计学意义。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC比较 治疗组治疗后MCH水平较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组MCH水平高于对照组(P<0.05),对照组治疗后与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组RBC、Hb、MCV、MCHC组内及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后RBC、Hb、MCV、MCH、MCHC比较

2.3 2组治疗前后代谢成分含量比较 2组治疗后蛋白质含量均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。2组脂肪、肌肉含量组内及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后代谢成分含量比较

2.4 2组治疗前后BMI、BMR比较 2组治疗后BMI均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。2组BMR组内及组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后BMI、BMR比较>

2.5 2组治疗前后T淋巴细胞CD4、CD8细胞绝对值比较 2组治疗后CD4细胞绝对值均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组CD4细胞绝对值高于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。2组CD8细胞绝对值组内及组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后T淋巴细胞CD4、CD8细胞绝对值比较 个

2.6 2组治疗前后症状评分比较 治疗组治疗后食欲、食量、腹痛、便秘、汗出、面色评分均较本组治疗前降低(P<0.05);对照组治疗后食欲、食量、便秘评分均较本组治疗前降低(P<0.05)。治疗后治疗组食欲、食量、便秘、汗出、面色评分均低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后症状评分比较 分,

3 讨论

厌食症包括神经性厌食、回避型(限制型)食物摄入障碍等多种疾病,关于本病的病因尚无一致的结论,可能是遗传因素、生物学、心理学因素、家庭、环境和社会因素等共同导致了疾病的发生[6]。同时,患者可能存在脑功能、结构的改变和神经递质系统的破坏[7]。目前,小儿厌食症现代医学治疗大多数以对症治疗为主,通过多学科包括精神心理科、临床营养科、消化内科等联合诊疗,药用促进胃动力药多潘立酮片、吗丁啉等,补充调整肠道微生态制剂如双歧杆菌三联活菌胶囊,补充缺乏的维生素微量元素如葡萄糖酸锌制剂等,以及心理支持疗法和药物、膳食方案及指导,但药物疗法不适用于全部患儿,心理治疗也存在证据不足等问题[8-12]。

中医学认为,小儿厌食症常因喂养不当,饮食失节而致脾胃运化失司所致。小儿具有“脾常不足”的生理特点,若饮食失节,则会损伤脾胃之气,导致不思饮食,甚至厌恶进食。《诸病源候论》指出“胃为水谷之海,主受盛饮食者也;脾气磨而消之,则能食。今脾胃二气俱虚弱,故不能饮食也”,脾胃虚弱,中气不足,常表现为纳呆,食少。明代儿科医师万全曾提到“幼小无知,口腹是贪,父母娇爱,纵其所欲,是以脾胃之病,视大人犹多也”,指出疾病发生与家长喂养不当密切相关,家长可能过度追求或限制了某些食物的摄入,不能及时纠正挑食、偏食等不良饮食习惯[13]。而营养评估可有利于儿童膳食方案的合理制定[14],纠正家长喂养观念存在的偏差[15],减轻喂养不当因素的影响,监测机体营养成分水平和新陈代谢水平[16]。中医治疗包括中药内治及中医外治法等。与中药内治不同,中医外治法以经络腧穴为基础,包括推拿、穴位贴敷、刮痧等手法,在长期临床实践中疗效肯定。因此,在患儿服药困难时,采用中医外治法治疗简便易行,疗效显著。

经络是人体气血运行、联络脏腑和沟通内外的通道,腧穴是脏腑经络气血输注于体表的部位,是疾病的反应点。本研究选用膏摩方法,可以刺激神经反射,促进胃肠蠕动,改善脾胃功能。有研究显示,相应穴位产生的刺激可使血流加快,肠道内壁微血管以及淋巴功能加强,促进胃肠蠕动,调节神经系统[17-19]。运脾膏膏摩法是将具有健脾益气功效的中药制成膏剂并作为推拿的介质,结合推拿手法进行治疗。这种外治方法最早可以追溯到战国时期的《五十二病方》,而膏摩一词首见于张仲景的《金匮要略》。膏摩法采用中药介质结合推拿手法,可以使药效直接通过皮肤渗入经络,传至脏腑,直达病灶。此种疗法使用中药膏剂润滑皮肤,既具有肌肤保护作用,同时无副作用,无痛苦,患儿依从性好,是一种绿色疗法。在药物的选择上,小儿厌食症脾胃气虚证的常用中药汤剂有四君子汤、参苓白术散、异功散等[20-22]。我们应用的运脾膏方中太子参、白术益气健脾,其中太子参具有健脾消食、益气生津作用,能有效改善中气不足、纳呆食少表现。白术益气健脾,利水燥湿,脾虚则水湿内生,使用白术补脾气,助运化,利水湿,达到祛邪扶正之功。陈皮辛散,苦燥,温补,入脾经,理气健脾,燥湿化痰。木香芳香醒脾,减轻太子参补益滋腻之性而助运化。丁香温中助阳而行滞。焦山楂消食和胃,从而调和脾胃,助运化水谷精微,以运为补,补不碍滞。运脾膏膏摩手法中补脾经、摩腹均有健脾运脾、扶助正气功效,按压气海能调理冲任,培元固本,按压关元以扶助元阳元阴,补元助气,按压中脘和胃气,理中焦,运内八卦有宽胸理气行滞功效。手法与特制的药膏结合具有双重疗效[23],药膏保护皮肤,同时其有效成分也能通过局部皮肤吸收,增强推拿手法功效。利用推拿手法和药膏作用进一步达到扶正补虚、健脾和胃的作用。

厌食患儿可伴有营养物质和微量元素摄入不足,影响Hb生成,导致缺铁性贫血等疾病的发生。血常规中RBC、Hb、MCV、MHC、MCHC等指标能体现贫血的程度和类型。MCH在缺铁性贫血时会降低,而本研究发现其在中药膏摩治疗组有升高的趋势,我们认为其可以作为患儿饮食量增加和营养物质摄入增多的客观依据之一。蛋白质、体脂肪、肌肉量是反映人体代谢水平和成分的重要指标,BMI和BMR体现了人体营养状态的水平。我们应用营养评估指标测定患儿体内蛋白质、脂肪、肌肉含量,并计算患儿BMI、BMR水平,从而为进一步制订科学营养的饮食方案提供数据依据。本研究结果显示,治疗组治疗后MCH水平较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组MCH水平高于对照组(P<0.05)。2组治疗后蛋白质含量均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。2组治疗后BMI均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)。2组治疗后CD4细胞绝对值均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组CD4细胞绝对值高于对照组(P<0.05)。可见,运脾膏膏摩后患儿体内蛋白质、BMI均改善。推拿手法作用于体表,通过刺激皮肤、肌肉、内脏等处的神经感受器,发挥调节人体神经-内分泌-免疫系统的作用,从而对免疫功能产生影响。CD4细胞和CD8细胞是T淋巴细胞,通过体液介导发挥免疫作用。通过运脾膏膏摩治疗后CD4细胞升高,提示辅助性T淋巴细胞数量和功能的恢复,可能与营养物质摄入增加,补充免疫细胞代谢的能量和物质合成的底物有关。

综上所述,运脾膏膏摩治疗小儿厌食症脾胃气虚证,符合中医辨证施治原则,通过腧穴按摩健脾和胃,调和气血,使药到病所,取得了较好的临床疗效,值得临床推广应用。