化痰清肺方治疗痰热蕴肺型卒中相关性肺炎临床观察※

成静华 张 幸 齐幸愉 周坛雷 韩雪娟 朱普贤

(1.河北中医学院第二附属医院急诊科,河北 定州 073000;2.河北中医学院第二附属医院脑病一科,河北 定州 073000;3.河北中医学院第二附属医院肿瘤科,河北 定州 073000;4.河北中医学院第二附属医院放射科,河北 定州 073000)

卒中相关性肺炎是一种卒中后常见的并发症,是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症,其发生率为7%～22%,严重影响患者生活质量[1]。相关研究表明,卒中相关性肺炎是卒中患者死亡的重要原因之一,其主要致病菌为革兰阴性杆菌及厌氧菌,病情反复,预后欠佳[2]。现代医学在治疗卒中相关性肺炎中已取得良好效果,然而该类患者多为中老年人,患者多合并基础疾病,身体功能欠佳,此外西药存在一定局限性,如新型耐药菌的出现使得抗生素的使用受限等,严重影响治疗效果,其疗效仍需进一步提升[3-4]。中医学将卒中命名为“中风、薄厥、偏枯”等,研究指出,中风属本虚标实之证,其标实以风、火、痰、瘀之邪为主,本虚则以气虚为主,临床以猝然昏仆、半身不遂、口舌斜、言语不利、偏身麻木等为主要表现[5]。卒中相关性肺炎在中医学相关典籍中并无明确的表述,现代医家多将其归属于为风温肺热病进行辨证论治。中医研究指出,卒中相关性肺炎主要病机为因虚致瘀,津聚成痰,痰郁化热或肺气为痰浊所闭不得宣降,痰既为卒中相关性肺炎的致病因素又为病理产物,是影响卒中相关性肺炎发病、病情转归的重要因素,临床多表现为痰热蕴肺型,应以清热化痰、通降肺气为治则[6]。研究表明,化痰清肺方有养阴清热、化痰降气之功,常用于治疗慢性阻塞性肺疾病[7]。2020年2月至2022年3月,我们在西医常规治疗基础上应用化痰清肺方治疗痰热蕴肺型卒中相关性肺炎39例,并与西医常规治疗39例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部78例均为我院住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组39例,男24例,女15例;年龄44～75岁,平均(59.65±4.47)岁;卒中类型:出血性7例,缺血性32例;肺炎病程2～7 h,平均(3.59±0.37)h;病情严重程度:轻度21例,中度18例。对照组39例,男20例,女19例;年龄42～76岁,平均(59.04±4.29)岁;卒中类型:出血性10例,缺血性29例;肺炎病程1～7 h,平均(3.51±0.35)h;病情严重程度:轻度23例,中度16例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)》[8]中卒中相关性肺炎的诊断标准。中医诊断参照《中医内科常见病诊疗指南:中医病证部分》[9]中痰热蕴肺型肺炎辨证标准。主症:咳嗽,咯痰,发热;次症:腹胀便秘,烦渴,尿黄,胸闷胸痛;舌脉:舌红,苔黄,脉滑数或脉洪数。次症至少具备1项,主症具备2项,结合舌脉即可辨证为痰热蕴肺型。

1.2.2 纳入标准 符合卒中相关性肺炎的中医及现代医学诊断标准;既往有卒中病史;本研究经医院医学伦理委员会审批通过,患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 因其他因素造成的肺部感染者;近2周内使用免疫抑制剂、抗生素、激素治疗者;对本研究治疗药物过敏者;病情危重,需实施监护室治疗者;肝、肾等重要脏器功能不全者;存在其他部位的急慢性感染者。

1.2.4 剔除标准 依从性较差者;主动放弃治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。①积极治疗原发病及基础病。②化痰治疗:盐酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰药业有限公司,国药准字H20031314)30 mL,加入0.9%氯化钠注射液100 mL中,每日2次静脉滴注;定期翻身拍背,并将肺部的痰液吸出,必要时予纤维镜治疗。③针对低氧血症患者,需持续给予低流量吸氧,必要时予呼吸支持。动态监测患者血气指标,保证氧分压不低于60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。④加强营养支持。⑤抗生素治疗:注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠(瑞阳制药有限公司,国药准字H20110134)3.375 g,加入0.9%氯化钠注射液100 mL中,每隔8 h静脉滴注1次,此外依据患者痰培养结果适当调整抗生素。⑥对症治疗:排便困难予通便处理;气短、咳嗽严重予平喘、止咳治疗;体温>38.5 ℃予退热治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加化痰清肺方治疗。药物组成:白花蛇舌草15 g,白茅根10 g,瓜蒌10 g,黄芩10 g,麦冬9 g,浙贝母10 g,鱼腥草10 g,知母6 g,紫苏子10 g,桔梗6 g,党参10 g,炙甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚 2次服,留置胃管者可鼻饲服药。

1.3.3 疗程 2组均持续治疗14天。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候评分[10]:主症依据无、轻、中、重分别记0、2、4、6分,次症依据无、轻、中、重分别记0、1、2、3分,总分0～30分,分值越低表明症状越轻。②主要症状改善情况:记录2组患者肺部啰音消失时间、咳嗽消失时间及体温恢复正常时间。③治疗前后评估患者临床肺部感染评分(CPIS)[11]、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[12]评分。CPIS包括白细胞计数(WBC)、体温、胸片肺部浸润影、氧饱和度等,分值0～12分,分值越高代表感染症状越严重。NIHSS包括视野检测、意识等,分值0～42分,分值越高代表患者神经损伤越严重。④2组患者治疗前后空腹抽取静脉血4 mL,分离血清,用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)水平,试剂盒均购自上海酶研生物科技有限公司;用HA-360型全自动血细胞分析仪(杭州艾康生物技术有限公司)测定患者淋巴细胞计数、WBC、中性粒细胞计数。⑤记录2组治疗期间不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 显效:WBC、体温恢复正常至少3天,胸闷、咳嗽等临床症状消除,影像学检查结果显示肺部病变消除,肺部啰音明显降低或消失;有效:WBC、体温基本恢复正常,临床症状有所好转,肺部病灶没有完全吸收,肺部啰音减少;无效:WBC、体温未降低,胸闷、咳嗽等临床症状未改善甚至恶化,影像学检查结果显示无改善,肺部啰音未减轻甚至加重[13]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率89.74%(35/39),对照组总有效率71.79%(28/39),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后各项中医证候评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分,

2.3 2组主要症状改善情况比较 2组肺部啰音消失时间、咳嗽消失时间以及体温恢复正常时间均短于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表3。

表3 2组主要症状改善情况比较 天,

2.4 2组治疗前后CPIS、NIHSS评分比较 2组治疗后CPIS评分、NIHSS评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表4。

表4 2组治疗前后CPIS、NIHSS评分比较 分,

2.5 2组治疗前后hs-CRP、PCT、WBC水平比较 2组治疗后hs-CRP、PCT、WBC水平均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后hs-CRP、PCT、WBC水平比较

2.6 2组不良反应比较 治疗组不良反应总发生率12.82%(5/39),对照组不良反应总发生率7.69%(3/39),2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组不良反应比较 例

3 讨论

目前,卒中相关性肺炎的发病机制尚无明确定论,有研究指出,误吸学说、卒中所致机体免疫抑制状态、神经源性肺水肿、细菌定植等与该病的发生密切相关[14]。目前,临床上常采用抗生素治疗卒中相关性肺炎,随着病原菌耐药性的不断增加,如多重耐药菌的出现可能会加重肺部感染,此外,该类患者多为中老年人,通常合并基础疾病、营养不良、免疫力低下等因素,若未能及时治疗,容易发展为呼吸衰竭或重症肺炎,甚至危及生命安全[15]。卒中后出现肺炎可能会导致严重并发症,进一步加重病情,影响康复和预后,故而在患者肺炎发生的6 h内或尽快给予经验性抗感染治疗用药,有助于降低患者的病死率、住院时间。哌拉西林钠他唑巴坦钠作为一种广谱抗生素,可以有效地治疗多种细菌感染,包括卒中相关性肺炎,能够抑制细菌的生长繁殖,并且对多种革兰阳性和阴性菌都具有很好的杀菌作用。同时应用盐酸氨溴索促进呼吸道内部黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留,促进排痰,改善呼吸状况。

卒中相关性肺炎可归为中医学咳喘、肺热等范畴。脾运化与肺肃降功能相辅相成,机体后天之精源于肺脾,若脾虚则水谷精微生化无源,无法输布于肺,肺卫失养,卫外不固,容易感受外邪[16]。卒中相关性肺炎患者风热邪毒侵袭肺卫,肺失肃降,痰热互结,火热内盛,内犯营血,损伤脉络,造成气血逆乱,表现为痰热蕴肺型,主要症状为咯痰、咳嗽、发热等,应以清热化痰、通降肺气为治则[17]。化痰清肺方中白花蛇舌草、白茅根、鱼腥草、浙贝母清热解毒,解肺热咳喘吐脓;紫苏子降气化痰;桔梗化痰之余载诸药入肺;黄芩清肺经之热;瓜蒌兼以宽胸顺气;清热之中加以麦冬、知母养阴,顾护阴津;党参性平,祛邪勿忘益气扶正;甘草缓急调药。诸药配伍,达清热、化痰、降气、养阴功效,使热退痰清[18]。本研究结果显示,2组治疗后各项中医证候评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。2组肺部啰音消失时间、咳嗽消失时间以及体温恢复正常时间均短于对照组(P<0.05),提示化痰清肺方辅治痰热蕴肺型卒中相关性肺炎疗效显著,临床症状改善时间明显缩短。

相比于未发生卒中相关性肺炎者,卒中相关性肺炎患者NIHSS评分明显升高,且NIHSS评分与卒中相关性肺炎的死亡率与发生率呈正比[19]。临床研究[20]表明,CPIS评分与肺部感染的严重程度密切相关。本研究结果显示,2组治疗后CPIS评分、NIHSS评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05),提示化痰清肺方可减轻痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者神经功能,减轻患者肺部感染,可能与方中白花蛇舌草、鱼腥草对肺炎链球菌具有一定的抑制作用有关[21-24]。

hs-CRP主要由肝脏合成,当机体有炎症等病理状态或出现急性组织损伤、感染时,血清hs-CRP水平明显增加[25-26]。PCT是由甲状腺分泌的降钙素前体物质,当机体受到感染时,PCT可在短时间内迅速增加,其与卒中相关性肺炎的严重程度密切相关,已成为卒中相关性肺炎诊疗的重要生物标记物[27]。本研究结果显示,2组治疗后hs-CRP、PCT、WBC水平均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05),提示化痰清肺方可减轻痰热蕴肺型卒中相关性肺炎的炎性反应,可能与黄芩[28]、桔梗[29]的抗炎、抗菌作用有关。

此外,本研究中2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),无需特殊处理,提示化痰清肺方安全性良好。

综上所述,在西医常规治疗基础上应用化痰清肺方治疗痰热蕴肺型卒中相关性肺炎疗效确切,可缩短患者临床症状改善时间,减轻肺部感染与炎性反应,改善神经功能,安全可靠。