腹膜透析患者新型冠状病毒感染的临床特征及危险因素

成水芹 张 曼 周婷婷 张志宏 余 乐 陈赟敏 崔睛睛 周 健 俞雨生

自2019年12月开始新型冠状病毒(简称新冠病毒)在全球范围内广泛传播,由于病毒的不断变异,其致病性与病死率逐渐降低,在此背景下2022年12月我国调整了防疫政策,短期内迅速出现了一波新冠病毒感染(COVID-19)。此次腹膜透析(PD)患者的COVID-19高峰与普通人群的感染高峰同时出现。PD患者抵抗力低下,为新冠病毒的易感人群[1],但与血液透析(HD)患者相比,PD患者因其居家治疗、远程医疗等优势,具有较低的感染率和死亡率[2-4]。既往对于PD患者COVID-19的研究较少,因此我们对本中心的PD患者进行了归纳总结,分析COVID-19的流行病学特征和危险因素,为今后临床遇到类似情况积累经验。

对象和方法

研究对象前瞻性观察2022年12月至2023年1月国家肾脏疾病临床医学研究中心随访的PD患者,对其进行在线远程随访。本研究获得东部战区总医院伦理委员会批准(批准文号2022DZKY-103-01)。

研究方法记录患者2022年12月前的最后1次随访指标,监测2022年12月至2023年1月PD患者鼻咽拭子新冠病毒核酸或抗原结果,观察COVID-19患者的临床表现,分析其发生感染的危险因素。

资料收集(1)一般资料:性别、年龄、透析龄、身高、体重、血压、糖尿病、24 h尿量、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)治疗、退烧药治疗、疫苗接种、居家隔离等。(2)实验室检查:血清、透析液及尿液的葡萄糖、尿素氮、肌酐,血清白蛋白、血清前白蛋白、空腹血糖、估算的肾小球滤过率(eGFR)、血红蛋白、淋巴细胞计数、C反应蛋白(CRP)、超敏CRP、白细胞介素6 (IL-6)、氨基末端脑钠肽(NT-proBNP)、标准蛋白分解率(nPCR)等。(3)COVID-19的临床表现:发热、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、头痛、胸闷、胸痛、咯血、腹泻、鼻涕、恶心、纳差、嗅觉或味觉减退、低血压、尿量减少≥500 mL/d、体重下降≥3 kg、PD治疗中断、焦虑、门诊就诊和死亡等。

相关定义COVID-19定义为新冠病毒核酸或抗原阳性,伴或不伴感染症状者;非COVID-19定义为无感染症状,且新冠病毒核酸或抗原检测结果呈阴性者;疑似感染者为有感染症状如发热、咳嗽等,但未检测新冠病毒核酸或抗原,或呈阴性。新冠病毒肺炎定义为COVID-19后有肺炎的影像表现且排除其他原因导致的肺炎。低血压定义为收缩压<90 mmHg[5]。平均动脉压=舒张压+1/3(收缩压-舒张压)。体质量指数(BMI)=体重/身高2。

统计学方法本研究采用《SPSS 26.0》统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均值±标准差表示,组间比较采用t检验,非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用例数(百分率)表示,组间比较采用卡方检验;危险因素采用Logistic回归分析,单因素Logistic回归模型计算各个因素的风险比值(OR),将P<0.05的变量纳入多因素Logistic回归模型计算以确定独立的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料本中心404例PD患者中282例(69.8%)患者未发生COVID-19,10例患者疑似感染,112例(27.7%)患者发生了COVID-19。与未感染COVID-19患者相比,COVID-19组在感染前末次随访的BMI、nPCR、血清白蛋白、血清前白蛋白、淋巴细胞计数、疫苗接种率、居家隔离比例较低,CRP、超敏CRP和IL-6较高(P<0.05)(表1)。

表1 两组腹膜透析患者临床资料对比

表2 腹膜透析患者COVID-19的危险因素分析

COVID-19的临床特征112例COVID-19的患者中,新冠病毒核酸阳性22例(19.6%),抗原阳性90例(80.4%)。所有感染者均有症状,最常见的症状为发热(112例,100%)、咳嗽(101例,90.2%)、咽痛(98例,87.5%)、乏力(97例,86.6%)、肌肉酸痛(73例,65.2%)、头痛(69例,61.6%)、纳差(62例,55.4%)和焦虑(60例,53.6%)。5例患者因新冠病毒肺炎住院,其中4例未接种疫苗。入院后在专科护士协助下继续PD治疗,经对症治疗后均恢复良好出院。

经对症处理后,感染者短期内仅9例遗留轻度间断咳嗽或咽部不适,1月后上述症状均完全消失,其血压、尿量、体重恢复至以往水平。无1例患者死亡。

PD患者COVID-19的危险因素分析单因素Logistic回归分析显示,低BMI、nPCR、血清白蛋白、血清前白蛋白、淋巴细胞计数、疫苗接种率、居家隔离比例及高CRP、超敏CRP和IL-6是PD患者COVID-19的危险因素。多因素Logistic回归分析显示,低BMI、nPCR、淋巴细胞计数、居家隔离比例和高超敏CRP是PD患者COVID-19的独立危险因素(表2)。

讨 论

PD是一种安全的透析疗法,因其居家治疗的优势在疫情期间可减少患者COVID-19的风险[6]。紧急起始的PD治疗和具有远程监控的自动化腹膜透析可确保PD治疗安全,不占用患者的血管资源,无需抗凝,减少感染风险,推荐在新冠病毒疫情期间实施[7]。本中心27.7%的PD患者感染了新冠病毒,最常见的症状为发热和咳嗽,所有患者的症状均可耐受,经对症处理后均逐渐恢复,仅5例患者出现了新冠病毒肺炎,住院治疗后恢复良好,出院后继续行PD治疗。Alfano等[8]发现发热和咳嗽是PD患者COVID-19的最常见症状,与本研究结果相似。

Alfano等[8]研究显示,COVID-19对PD患者残余肾功能、腹膜超滤量均无影响,但感染后的病死率为7.4%,死亡患者均未接种新冠病毒疫苗。欧洲肾脏病协会新冠病毒感染数据库分析显示,2020年2月至2021年4月的PD患者住院率和死亡率分别为63%和31.8%[9]。而本研究中PD患者的住院率很低,未出现死亡患者,这可能与目前新冠病毒Omicron变异株的致病率和致死率显著降低有关[10]。Alfano等[11]报道发生COVID-19的HD患者住院率为35%～88.2%,死亡率高达47%。Jager等[12]分析发现COVID-19的肾移植受者死亡风险是透析患者的1.28倍。由此可见,在新冠病毒疫情下PD较HD和肾移植具有明显的优势。

既往有研究显示,低BMI、nPCR和高超敏CRP与PD患者远期不良预后相关[13-14],但这些指标是否为PD患者COVID-19的危险因素尚未见报道。本研究指出营养不良和微炎症是PD患者COVID-19的独立危险因素,为临床早期干预提供了新思路。维持性透析患者容易出现多种合并症及免疫功能抑制,是COVID-19大流行中受影响尤为明显的人群[15-16]。本研究中,血淋巴细胞计数升高是PD患者COVID-19的独立保护因素,提示免疫力低的PD人群更易出现感染。

PD是一种家庭透析治疗,可在COVID-19大流行期间实现居家隔离的目标。Sachdeva等[4]发现PD患者感染新冠病毒主要通过家庭成员之间传播,一旦有家庭成员感染,PD患者需要格外注意。国际腹膜透析协会(ISPD)建议,PD作为首选的维持性透析方式,医师和护士可对PD患者进行远程医疗随访,以降低疫情期间交叉感染的风险[17]。在本研究中,居家隔离是PD患者感染新冠病毒的独立保护因素,表明PD作为居家治疗在疫情期间具有减少感染的显著优势。

本研究发现,疫苗接种不是COVID-19的保护因素,但文献报道其可以降低重症率和死亡率,而未接种疫苗的PD患者易发生死亡结局[8,18-19]。因此,PD患者接种新冠病毒疫苗是非常有必要的。多项研究表明,PD患者接种新冠病毒疫苗具有良好的耐受性和安全性[20-22]。

对接受肾脏替代治疗的患者进行及时、有效、细致的护理可降低COVID-19的风险和不良预后[23-25]。我中心PD团队医务人员针对此次疫情迅速作出了反应:指导PD患者居家隔离,重新远程培训患者操作和治疗,密切监测尿量、体重、血压等情况,对出现的不适症状给予相对应的指导意见。因此PD患者的良好预后与这些积极的干预措施,尤其是居家隔离有关。

本研究也存在一些局限性。首先,本研究为单中心横断面研究。其次,住院的新冠病毒肺炎患者仅5例,无法对该部分患者的相关危险因素进行分析。

综上所述,在本中心PD患者COVID-19发生率为27.7%,患者总体预后良好。低体重、营养不良、免疫功能差、微炎症状态、未进行居家隔离是PD患者COVID-19的独立危险因素。