肺癌胰腺转移瘤的CT表现

莫威行 赵鹏军 魏文艳 钱利萍

肺癌胰腺转移的发病率较低，仅占胰腺肿瘤的0.25%～0.69%［1-2］。近年来，肺癌患者在放射治疗、免疫治疗及靶向治疗等多种方案综合治疗下，患者生存期较前有明显延长，故在疾病诊疗随访过程中易出现更多的远处脏器转移，肺癌伴胰腺转移有逐渐增多趋势。肺癌胰腺转移多无临床特异性表现且发病比较隐匿，不易引起临床的重视，易发生误诊、漏诊。因此，肺癌胰腺转移患者多处于疾病晚期，一般情况较差或有全身转移，术后生存率低，预后较差。本研究采用单中心回顾性分析肺癌胰腺转移临床表现及CT特征，旨在提高对肺癌胰腺转移的认识，为该疾病影像诊断和临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年2月至2022年12月间在本院经病理活检或临床有明确原发肺癌并经CT随访证实的肺癌胰腺转移瘤患者26例，其中男17例，女9例；年龄54～78岁，平均（67.19±6.16）岁。纳入标准：（1）经腹部增强CT提示胰腺占位，活检病理证实胰腺病灶为肺癌转移者；或在肺癌的诊治随访过程中，腹部增强CT提示胰腺病灶新发或增大，或经抗肿瘤治疗后胰腺病灶缩小者；（2）患者有详细的临床资料并行腹部CT平扫及增强双期检查，图像质量满意，可进行分析。排除标准：（1）无完整的临床资料者；（2）胰周肿大淋巴结累及或邻近脏器转移灶直接侵犯病例者；（3）CT图像质量差者。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 检查方法 采用德国Siemens Emotion 16排螺旋CT机行平扫加增强双期扫描。患者检查前禁食4～6 h，扫描前30 min口服水800～1,000 mL，充盈胃肠道。患者平卧，螺旋扫描条件为120 kV，160 mAs，层厚5 mm，层距5 mm，扫描范围为膈顶至髂棘水平。先行平扫，增强扫描使用对比剂碘海醇含碘300 mg/mL，使用剂量为1.5 mL/kg，注射速率为3～4 mL/s，分别延迟25～30 s、60～70 s行动脉期及门静脉期扫描。扫描期间嘱患者平静状态下屏气以避免呼吸运动伪影对图像的干扰。

1.3 影像分析 由2名具有丰富经验腹部影像诊断高年资医师共同分析胰腺转移灶的平扫及增强CT表现，包括转移灶的类型、分布、大小、形态、平扫密度、强化特征（包括增强扫描肝动脉期环形强化或整体强化，静脉期轻度、中度或重度强化，坏死囊变），以及有无周围血管侵犯、胰管扩张（最宽处＞4 mm为扩张）、胰腺萎缩。胰腺转移瘤CT表现分为单发型、多发型和弥散型。CT密度的评判标准以正常胰腺组织为参照物。强化程度的评判以CT值数据为依据。增强扫描肝动脉期环形强化指病灶强化以环周区域为主，中央区强化低于病灶边缘或周围；整体强化指病灶内部强化较为均匀，中央区与病灶边缘或周围强化程度无明显区别。静脉期强化程度：增强CT值＜20 Hu定义为轻度强化，增强CT值20～50 Hu定义为中度强化，若增强CT值＞50 Hu则定义为明显强化。

2 结果

2.1 临床表现 本组26例肺癌胰腺转移瘤患者中，原发性肺癌病理类型分别为小细胞肺癌16例、腺癌7例、鳞癌3例。6例患者确诊肺癌时即发现胰腺存在转移，20例患者为治疗随访复查中发现肺癌胰腺转移，随访时间为6个月至4年，中位间隔时间为18个月。本组肺癌胰腺转移瘤患者临床症状以肺部症状（咳嗽、咳痰、咯血等）为主，其中5例无明显腹部症状，21例腹部临床症状缺乏特异性，表现为腹痛、腰背痛、恶心、呕吐、厌食、纳差、消化道出血等。

2.2 转移灶的分型及分布 本组26例肺癌胰腺转移瘤患者中，根据转移瘤数目分单发结节型（见图1）10例、多发型（见图2）15例、胰腺弥漫增大型（见图3）1例。单发结节型10枚转移瘤中4枚转移瘤位于胰头、3枚转移瘤位于胰体、3枚转移瘤位于胰尾。15例多发型中共36枚胰腺转移瘤，分别位于胰头12枚、胰体13枚、胰尾11枚。1例胰腺弥漫增大型，表现为胰腺弥散肿大，以胰腺体部为主，占据胰腺头、体、尾部。

图1 单发结节型转移瘤CT影像图。1a：横断面平扫显示胰腺体部等密度结节（箭头）；1b-1c：增强后动脉期和静脉期呈轻度环形强化（箭头），远侧胰管未见扩张，远侧胰体尾部未见萎缩

图2 多发型转移瘤CT影像图。2a：横断面平扫显示胰腺体部、尾部等密度结节（箭头）；2b：动脉期强化均匀（箭头）；2c：静脉期中度强化（箭头），胰尾部结节趋向等密度

图3 胰腺弥漫增大型转移瘤CT影像图。3a：横断面平扫显示胰腺弥漫性增大，可见多发等、稍低密度病灶；3b：动脉期散在环形及均匀强化结节；3c：静脉期轻中度强化

2.3 转移灶CT特征 本组26例肺癌胰腺转移瘤患者中共发现47枚结节或肿块，长径约0.4～12.7 cm，平均大小约（2.82±1.54）cm。40枚表现为形态规则，7枚分叶或外形不规则。47枚转移灶中，平扫低密度灶30枚，等密度灶17枚。增强扫描肝动脉期环形强化20枚，整体强化27枚。静脉期轻度强化32枚，中度强化15枚，强化程度弱于或接近周围正常胰腺组织，其中5枚转移灶出现液化坏死区。

所有病例中，仅1例出现周围压迫合并远侧胰管扩张，胆总管胰腺段以上胆管扩张。1例侵犯压迫脾动脉，导致管腔狭窄，管腔内栓子形成。所有病例均无远侧胰腺萎缩表现。本组全部病例均出现胰腺以外脏器转移，其中肝转移23例，腹膜后淋巴转移20例，肾上腺转移9例，肾转移2例，腹膜转移1例，1例仅出现胰腺转移，而无腹部其它脏器转移。

3 讨论

肺癌胰腺转移较少见，好发于中老年人，男性较女性多见，最常见的原发性肺癌为小细胞肺癌［3-4］。本组26例患者中，原发性肺癌病例类型小细胞肺癌占61.54%（16/26），腺癌占26.92%（7/26），鳞癌占11.54%（3/26），与以往的报道一致。本组6例患者确诊肺癌时即存在胰腺转移，20例患者为治疗随访复查过程中出现肺癌胰腺转移，中位间隔时间为18个月，与Z′GRAGGEN等［5］报道肺癌出现胰腺转移的中位间隔时间为14～24个月相符。推测可能原因为小细胞肺癌恶性程度高，预后差，在免疫治疗、放射治疗及靶向治疗等多种方案综合治疗过程中，易出现淋巴结及其它脏器血行转移。肺癌胰腺转移临床症状无特异性表现，且发病时表现比较隐匿，不易引起重视，易出现误诊、漏诊。本组患者中，21例表现为腹痛、腰背痛、恶心、呕吐、厌食、消化道出血等腹部症状，与以往的研究一致。

胰腺转移性肿瘤影像学上常表现为3种类型：最常见为单发结节型（50%～73%），其次表现为胰腺弥漫增大（15%～44%），较少见为多发病灶（5%～10%）［6-7］。在本组研究中，常见为多发病灶57.69%（15/26），单发结节型38.46%（10/26）次之，弥漫增大型3.85%（1/26）最少见，与既往研究有不同，但与GALIA等［8］报道的胰腺转移瘤多发性病变比单发病变的发生率略高相似。推测原因为本组转移灶常见为多发病，符合转移瘤易多发的特点，并且随着肺癌患者在放疗、靶向和免疫治疗等多种方案综合治疗下，患者生存期较前明显延长，故在疾病逐渐进展过程中容易出现多发的远处脏器血行转移；另一方面，由于本研究样本量较少，是否存在选择偏倚尚需进一步收集更多病例来证实。王光宪等［9］报道胰腺转移灶主要分布于胰颈、体部，尾部次之，头部最少。刘东锋等［10］报道，在肺癌胰腺转移瘤中，转移灶常见于胰尾部。本组转移灶除1例胰腺弥漫增大型外，分别位于胰头占34.78%（16/46）、胰体部占34.78%（16/46）、胰尾部占30.43%（14/46），显示转移灶无明确好发部位，可以位于胰腺头部、体部和尾部，各部位发病几率无显著差异。

肺癌胰腺转移平扫及增强扫描具有一定的影像学特征。胰腺转移灶平扫以等、稍低密度结节或肿块为主，等密度转移灶与周围正常胰腺组织边界难以分辨，只有转移灶体积较大或位于胰腺边缘而导致胰腺轮廓外形改变而得以显现。本组研究中，CT平扫呈稍低密度占63.83%（30/47）。文献报道胰腺转移瘤以轻度不均匀强化为主［11-13］。本组研究中，增强扫描肝动脉期环形强化占42.55%（20/47），整体强化占57.45%（27/47）。静脉期轻度强化占68.09%（32/47），中度强化占31.91%（15/47），强化程度弱于或接近周围正常胰腺组织，其中液化坏死仅占10.64%（5/47）。显示增强扫描肝动脉期除了环形，整体强化并不少见，静脉期有轻、中度强化，坏死囊变少见。

肺癌胰腺转移较少导致远处胰管扩张、远处胰腺萎缩及邻近血管侵犯，常伴有其它部位的转移。CHOWHAN等［14］报道肺癌胰腺转移导致胰管扩张的发生率为3.3%～7.5%。因为肺癌胰腺转移瘤不是起源于导管上皮细胞，多是原发肿瘤通过血行转移，因此，较少引起梗阻性胰管扩张，除非病灶较大压迫胰管，可引起远侧胰管扩张。本组1例胰管扩张是由于病灶位于胰头部，长径达7.5 cm，且伴有肝门、胰头周围多发淋巴转移，导致胰头段胰管压迫而出现胰管扩张。本组仅1例侵犯压迫脾动脉，导致管腔狭窄，管腔内栓子形成。本组病例均未见胰腺萎缩。本组所有病例均有胰腺外转移，故对肺癌患者应进行全面详尽的多部位临床检查，除关注常见的肝脏、肾上腺、腹腔淋巴转移的同时，不可忽略较少出现的胰腺转移。

肺癌胰腺转移瘤是肺癌转移的少见疾病之一，临床症状缺乏特异性，多以形态规则结节或肿块为主，可位于胰腺任何位置，平扫为等、稍低密度，增强肝动脉期环形、整体强化，静脉期轻中度强化，坏死囊变少见，常伴胰外多发转移。综合分析腹部CT表现并结合原发肺癌病史，可显著提高肺癌胰腺转移瘤的诊断符合率，有利于临床治疗方案的选择。