冠状动脉内注射小剂量尼可地尔和维拉帕米对血压以及心率的影响

朱敏 邱原刚 吕楚群

冠状动脉（以下称“冠脉”）造影时常用扩血管药物如腺苷、硝普钠、尼可地尔、钙通道阻滞剂等来预防冠脉痉挛，改善冠脉低灌注、无复流/慢复流等［1］。临床实践中经常会序贯应用尼可地尔和维拉帕米治疗冠脉的低灌注/无灌注现象，但缺乏两药序贯应用对血流动力学影响的数据。文献或者说明书上也未见到尼可地尔和维拉帕米之间存在相互作用，因此，在冠脉内注射尼可地尔后血压、心率达到稳定的基础上，继续在冠脉内注射200 μg维拉帕米以了解二药序贯使用对血压及心率的影响。本研究纳入浙江省中医院40例因胸闷、胸痛或其他原因行冠脉造影且冠脉狭窄程度＞70%或血流储备分数（FFR）＜0.8的患者，观察注射药物前后患者的血压和心率变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象均来自浙江省中医院心血管内科于2022年4月至2023年5月期间收治住院患者40例，采用随机数字表法将患者随机分为两组，其中对照组20例，男15例，女5例；年龄47～80岁，平均（66.15±9.69）岁。治疗组20例，男15例，女5例；年龄49～82岁，平均（64.4±9.12）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）因胸痛、胸闷或不典型症状等拟行冠脉造影手术者；（2）术中证实冠脉狭窄程度＞70%或FFR＜0.8者；（3）年龄18～85岁者。排除标准：（1）急性心肌梗死、既往冠脉旁路移植患者；（2）合并严重肾功能不全、肝功能不全患者；（3）合并结构性心脏病、心功能III～IV级、II～III度房室传导阻滞患者；（4）尼可地尔或维拉帕米禁忌症患者；（5）正在使用尼可地尔或维拉帕米患者；（6）3个月内行非心脏手术患者。该项目经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组患者在造影过程中首先在冠脉内注射0.9%氯化钠溶液前记录有创血压和心率，通过灌注导管跨过冠脉靶血管狭窄段，在远端管腔内注射2 mL 0.9%氯化钠溶液后记录谷值有创血压和心率，2 min后待血压稳定记录恢复期有创血压和心率，在第二次冠脉内注射0.9%氯化钠溶液前记录患者有创血压和心率，通过灌注导管第二次在冠脉靶血管相同位置内注射2 mL 0.9%氯化钠溶液后记录谷值有创血压和心率，2 min后再次待血压稳定记录恢复期有创血压和心率。治疗组则在冠脉内注射尼可地尔前记录有创血压和心率，通过灌注导管跨过冠脉靶血管狭窄段，在远端管腔内注射2 mg尼可地尔（2 mL 0.9%氯化钠溶液溶解）后记录谷值有创血压和心率，2 min后待血压稳定记录恢复期有创血压和心率，注射维拉帕米前再次记录有创血压和心率，接着在冠脉靶血管内相同位置注射200 μg维拉帕米（0.9%氯化钠溶液稀释至2 mL）后记录谷值有创血压和心率，2 min后待血压稳定记录恢复期有创血压和心率。

1.3 观察指标 两组患者在手术过程中记录6次有创血压和心率，分别是第一次注射药物前、后和稳定后以及第二次注射药物前、后和稳定后的血压，观察两组患者不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 第一次冠脉内注射药物（2 mg尼可地尔或0.9%氯化钠溶液对照）两组血压比较 第一次冠脉内注射药物前，两组患者的血压水平差异无统计学意义（P＞0.05）；冠脉内注射药物后两组收缩压均降低，治疗组收缩压降低程度更明显，且冠脉内注射药物后治疗组收缩压相比对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；用药后治疗组的舒张压与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；另外，两组恢复期的收缩压与舒张压差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 冠脉内注射2 mg尼可地尔对血压的影响［（），mmHg］

表2 冠脉内注射2 mg尼可地尔对血压的影响［（），mmHg］

注：与用药前比较，*P＜0.05

舒张压用药前用药后稳定后用药前用药后稳定后治疗组20128.95±22.93113.80±21.82*126.30±21.4864.25±12.4661.90±12.6266.10±12.14对照组20135.35±19.86128.65±19.00*138.30±20.3668.80±10.8467.50±7.7869.90±8.50 t值0.9432.2931.8131.2321.691.147 P值0.3510.0270.0780.2250.0990.259组别n收缩压

2.2 第一次冠脉内注射药物（2 mg尼可地尔或0.9%氯化钠溶液对照）两组心率比较 第一次冠脉内注射药物前、注射药物后以及稳定后两组心率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 冠脉内注射2 mg尼可地尔对心率的影响［（），次/min］

表3 冠脉内注射2 mg尼可地尔对心率的影响［（），次/min］

组别n心率用药前用药后稳定后治疗组2071.35±10.670.95±11.5170.05±10.5对照组2075.5±11.6372.95±9.7372.35±10.18 t值1.1790.5940.704 P值0.2460.5560.486

2.3 第二次冠脉内注射药物（200 μg维拉帕米或0.9%氯化钠溶液对照）两组血压比较 第二次冠脉内注射药物前，两组患者的血压水平差异无统计学意义（P＞0.05）；冠脉内注射药物后两组收缩压均降低，治疗组收缩压降低程度更明显，且冠脉内注射药物后治疗组收缩压相比对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；用药后治疗组的舒张压与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；另外，两组恢复期的收缩压与舒张压差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 冠脉内注射200 μg维拉帕米对血压的影响［（），mmHg］

表4 冠脉内注射200 μg维拉帕米对血压的影响［（），mmHg］

注：与用药前比较，*P＜0.05

舒张压用药前用药后稳定后用药前用药后稳定后治疗组20126.15±23.48112.40±21.79*125.75±21.8565.45±13.3260.60±12.7365.15±12.54对照组20136.35±18.03127.70±16.88*137.75±19.7569.95±9.2567.35±10.469.95±9.35 t值1.5412.4831.8221.2411.8361.373 P值0.1320.0180.0760.2220.0740.178组别n收缩压

2.4 第二次冠脉内注射药物（200 μg维拉帕米或0.9%氯化钠溶液对照）两组心率比较 第二次冠脉内注射药物前后以及稳定后心率差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 冠脉内注射2 mg尼可地尔对心率的影响［（），次/min］

表5 冠脉内注射2 mg尼可地尔对心率的影响［（），次/min］

组别n心率用药前用药后稳定后治疗组2069.05±10.7868.75±12.1669.2±11.2对照组2072.15±9.1671.05±9.4770.45±9.81 t值0.980.6670.375 P值0.3330.5090.709

2.5 不良反应情况 本研究中在冠脉内注射药物后均未观察到两组患者的明显不良反应。

3 讨论

尼可地尔具有扩张血管、改善心肌血流、保护心肌细胞等作用［2-4］，常被导管室用于降低PCI相关心肌损伤、改善冠脉低灌注等［5］。维拉帕米通过抑制血管平滑肌细胞钙离子内流来扩张冠脉大小血管、预防冠脉无复流或慢复流，因而被广泛应用于导管室［6］。临床经验以及实验证据表明硝酸酯类药物用于冠脉低灌注效果不佳，而单独冠脉内注射一种药物来改善无复流或低灌注常不能达到令人满意的效果，临床上处理围术期低灌注患者通常采用多种药物序贯、联合用药治疗。冠脉内使用多种药物改善冠脉低灌注以及无复流效果更加理想，可能主要通过改善冠脉微循环等机制实现［7］。但序贯治疗对冠脉血流动力学及全身血压、心率的影响缺乏临床数据研究。

本研究发现冠脉内注射2 mg尼可地尔后患者的有创收缩压较注射药物前平均值降低15.15 mmHg（对照组降低6.70 mmHg），序贯注射维拉帕米后的收缩压较注射维拉帕米前平均值降低13.75 mmHg（对照组降低8.65 mmHg），且治疗组与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究显示冠脉内注射2 mg尼可地尔使血压平均降低12.00 mmHg左右［8］，这与本研究结果类似。经大量查阅文献，并未发现冠脉内序贯注射尼可地尔和维拉帕米的研究，因此，作者首次进行冠脉内序贯注射尼可地尔和维拉帕米的研究，并发现冠脉内序贯注射尼可地尔和维拉帕米对血压的影响较小，与冠脉内单独注射一个药物差距不大。另外，作者发现患者冠脉内注射尼可地尔和维拉帕米后血压在2 min左右维持稳定状态，血压值也与用药前接近，且治疗组与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组和对照组的舒张压在注射药物前、后以及稳定后的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

一项研究显示，通过舌下或口服40 mg尼可地尔，15 min后左心舒张末期压显著降低［9］。本研究结果显示，冠脉内注射尼可地尔起效更快，2 min后血压恢复。尼可地尔作为NO供体发挥硝酸酯盐类作用，可以扩张外周和冠状动脉血管，降低冠脉阻力增加冠脉血流，降低心室前、后负荷等；尼可地尔同时也是ATP敏感的钾离子通道开放剂，通过维持线粒体稳定性、扩张冠脉微血管（直径＜100 μm）和外周阻力动脉等来保护心肌细胞，降低心肌耗氧，减少再灌注损伤，改善冠脉循环［10］。冠脉内注射尼可地尔迅速降压是由于硝酸酯盐类作用、钾离子通道开放作用或独特的双重机制作用仍值得进一步研究。冠脉内小剂量尼可地尔对血压的影响是迅速的，与舌下口服硝酸甘油发挥作用快相似，但尼可地尔的半衰期较长［11］，这与冠脉内尼可地尔对心肌细胞、冠脉微循环等保护作用时间长一致。根据本研究中注射药物后血压下降的程度分析，作者认为基础血压（尤其是收缩压）偏低的患者不建议在冠脉内注射尼可地尔和维拉帕米，这可能导致患者一过性低血压而增加患者在术中的风险。

本研究中两组两次冠脉内注射药物前后以及稳定后的心率相比差异均无统计学意义（P＞0.05），结果表明冠脉内注射尼可地尔和维拉帕米对心率无明显影响。冠脉内两次注射药物后均未发现两组患者有明显不良反应发生，因此，本研究认为冠脉内序贯注射尼可地尔和维拉帕米是安全的。

综上所述，冠脉内注射尼可地尔和维拉帕米在短时间内会导致患者收缩压轻微下降，存在波动，但在2 min左右血压恢复趋于稳定；然而对舒张压以及心率均无影响。除基础血压较低患者，尼可地尔和维拉帕米可被推荐用于冠脉造影手术期间辅助用药。