胃肠超声造影联合血清指标在预测胃底食道静脉重度曲张中的应用价值

孙希希 吴圣波 黄斌 姚蓝 蒋孝鸣 柴佳园 孔梓祥

肝硬化患者最常见和最严重的并发症之一是食管静脉曲张，一旦曲张静脉破裂出血，会造成较高的病死率［1］，严重威胁患者的生命安全。研究表明，肝硬化患者的自然病程进展中高达40%～50%的几率会发生胃底食管静脉曲张，而确诊为胃底食道静脉重度曲张患者短期内发生破裂导致大出血的可能性高达20%，因此，早发现、早诊断食道胃底静脉重度曲张具有重要的意义［2］。胃镜是目前临床最常用也是诊断食管静脉曲张的金标准，并且能够进行硬化、套扎等治疗［3-5］，但同时研究也发现胃镜检查可能存在诱发重度曲张静脉破裂大出血的风险，而且需多次侵入性操作，存在一定的痛苦。近年来，针对肝硬化食管静脉曲张微创或无创的诊断研究逐渐增多，但国内外尚未建立统一的预测肝硬化患者食管静脉曲张的无创模型及预测标准。为此，本研究拟将胃肠超声造影和常用的血清检验指标相结合，初步探索联合指标在诊断重度食管静脉曲张的诊断价值，以期早期识别重度胃底食道静脉曲张的高出血风险人群，为早治疗、早干预提供影像学参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2021年12月在浙江医院及杭州西溪医院行胃肠超声造影的102例确诊为肝硬化门脉高压患者，其中男77例，女25例；年龄35～73岁，平均（45.0±2.1）岁。（1）纳入标准：①超声提示肝硬化，测量门静脉直径＞1.4 cm，脾脏肋间厚＞4.5 cm，脾静脉内径＞1.0 cm，或超声可见侧支循环形成；②胃镜显示胃底食道静脉曲张者；③增强CT提示门脉高压，或可见肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例＞0.05，脾大。（2）排除标准：①无肝硬化基础者；②既往有胃底食道静脉曲张破裂大出血病史者；③行胃底食道静脉曲张套扎或者肽夹术后，或行门脉高压分流术后者；④资料不全或者未签署知情同意书者。本研究获得医院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。根据胃镜结果，将患者分为胃底食道静脉重度曲张组及非重度曲张组。

1.2 食管静脉曲张分级 按照中华医学会外科学分会门静脉高压学组制定的《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识（2015版）》［6］，根据胃底、食道静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻度、中度、重度。轻度（G1）：食道静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征；中度（G2）：食道静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3）：食道静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。在本次研究中，将轻度、中度静脉曲张患者归为非重度组，重度静脉曲张患者为重度组。

1.3 胃肠超声检查方法 患者禁食、禁饮8～10 h，先用二维超声初步探查胃底食道静脉曲张情况，后嘱患者口服均匀型胃肠超声对比剂约500～600 mL，排掉胃内气体后立即进行检查，体位以仰卧位、右侧卧位为主，以坐位、左侧卧位为辅，将超声探头放置于左肋下，而后向左后上方旋转连续扫查，观察食道下段、胃底部胃壁结构及回声，注意有无胃壁增厚、隆起以及黏膜下有无暗区，发现曲张静脉后进行彩色和频谱多普勒扫查，测量其最大内径和最大血流速度，所有数据测量3次取平均值。胃肠超声造影与胃镜检查间隔时间应＜3 d。

1.4 仪器与耗材 选用百胜Twice彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为4.0～5.0 MHz；GE-E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.0～5.0 MHz，胃肠造影剂选用胡庆余堂胃窗造影。

1.5 血清指标的获取 在胃肠超声造影检查当天及前24 h内行空腹血生化检测、血常规及凝血功能检测，详细记录入组每位患者的血清白蛋白（ALB）、血小板（PLT）及部分凝血酶原时间（APTT）的具体数值，ALB选用贝克曼库尔特AU5421全自动生化检测仪检测，PLT用希森美康XE5000检测仪，APTT用希森美康CA7000凝血仪检测。

1.6 统计学方法 采用SPSS33.0统计软件。计量资料以（）表示，采用二元Logistic回归法判断各检查方法对胃底食道静脉重度曲张的诊断价值，绘制联合检查的受试者工作特征（ROC）曲线，采用曲线下面积（AUC）判断联合指标的诊断效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据胃镜结果，共纳入胃底食道静脉重度曲张组38例，非重症组64例，二元Logistic回归分析显示，胃肠超声造影的评估指标曲张内径、流速以及ALB、PLT、APTT诊断胃底食道静脉重度曲张的P值分别为0.043、0.036、0.022、0.032、0.019，各项指标在诊断胃底食道静脉重度曲张中差异均有统计学意义，见表1。胃肠超声造影指标联合血清学指标的ROC曲线见图1与表2，联合诊断对胃底食道静脉重度曲张识别中的AUC值为0.997。

图1 联合指标预测胃底食道静脉重度曲张的ROC曲线

表1 胃肠超声造影指标、血清白蛋白、血小板、部分凝血酶原时间的二元Logistic回归分析结果

表2 ROC曲线下面积

3 讨论

胃底食道静脉曲张破裂导致的大出血是肝硬化失代偿期患者最严重的并发症之一，病死率高达40%以上，国外文献报道［7］，有重度静脉曲张患者发生首次出血的风险高达15%。因此，尽早发现并诊断胃底食道静脉重度曲张有重要的临床意义。目前胃底食道静脉曲张诊断的主要方式是胃镜，能够复查病情且能进行内镜下治疗，但是需多次复查，多数患者难以接受反复侵入性操作，且部分患者存在禁忌症，因此，临床也在探索一种无创的检查方法来准确判断胃底食道静脉曲张的程度及对出血的风险进行预判［8］。

近年来，超声这项无创的检查方式已经在临床上广泛的应用于肝硬化程度和门脉高压的诊断，且取得较大的进展，超声测量门静脉内径、流速及脾脏大小等已是临床认证有用的参考指标［9］。同时，弹性超声通过测定肝实质及脾脏的硬度等已成间接辅助诊断手段，而超声造影检查，也被建议作为诊断肝硬化和门脉压力的有希望检查之一［10-11］。国外文献报道［12］，胃底食道静脉曲张的直径大小是预测破裂出血最重要的因素之一。超声能够显示曲张的胃底食道静脉，表现为胃底食道无回声暗区，彩色多普勒超声显示血流充盈，同时可对曲张的静脉内径及流速进行测量。但是超声容易受气体干扰显示不清，从而影响检查结果。利用口服均匀性胃肠超声造影剂排掉胃内残余气体，能够直接清晰显示曲张的胃底食道静脉，本研究显示，口服胃肠超声造影后清晰显示曲张的胃底食道静脉曲张，并测量流速，通过二元Logistic回归分析显示，曲张内径、流速诊断胃底食道静脉重度曲张的P值分别为0.043、0.036，在诊断胃底食道静脉重度曲张中差异均有统计学意义，为初步判断重度曲张静脉提供直接的影像学诊断依据。目前国内仅有少量对胃底食道静脉曲张超声检查的文献报道［13］，其结果显示与胃镜结果对照，胃肠超声造影诊断胃底静脉曲张的正确率为88.3%，敏感性为77.1%，特异性为100%，但同时胃肠超声造影在诊断胃底食道静脉曲张中也可能存在一次性大量服用胃肠造影剂影响测量数据的准确性，仍需要大量的临床数据进行验证。

长期以来，血清学检测因相对无创伤性，能够在病程中动态监测，故被广泛应用于临床。但其不能精确预测门脉压力程度，所以临床诊断价值有限。近年来，有学者通过尝试利用血清胃蛋白酶原、胰高血糖素、血浆内皮素等［14］对肝硬化相关消化道出血进行预警，但也并非直接检测指标，且非临床常规开展项目。临床实践证明，约近50%的门静脉高压症患者可发生胃底食道静脉曲张，其发生几率与肝功能受损程度密切相关，Child-Pugh A级患者合并静脉曲张比例约40%，而肝功Child-Pugh C级患者中这一比例则高达85%［15-16］。本次研究选用血清白蛋白、血小板、部分凝血酶原时间这三项指标，与肝功能分级、脾亢程度及凝血功能相关，且为临床常规开展检测项目，通过二元Logistic回归分析显示，上述指标在诊断胃底食道静脉重度曲张中均有意义（P＜0.05）。胃肠超声造影联合血清学指标双指标通过统计学发现联合诊断对胃底食道静脉重度曲张识别中的AUC值为0.997，有较好的诊断效能。将胃肠超声造影与临床常用血清学指标进行联合检测，是一种简便、无创、高效的诊断方法，可用于预警重度静脉曲张患者，但非替代胃镜检查。

无创诊断门脉高压及胃底食道静脉曲张的早期诊断一直是临床的热点和难点，随着新技术不断发展，期待进一步提升无创技术尤其是影像技术对胃底食道静脉曲张诊断分级程度的准确率和有效率，以通过早期诊断最大限度地控制门脉高压所致的系列并发症。