床旁超声评估肾血流灌注在急性肾损伤患者CRRT撤机中的应用价值

王生超 彭伟 陈琨

急性肾损伤（AKI）是一种由多种病因引起的在短时间内出现肾功能下降导致的临床综合征。AKI是创伤患者ICU住院时间增加和死亡的重要因素［1］。目前连续性肾脏替代治疗（CRRT）是用于治疗AKI的重要措施，主要通过代替肾脏功能，维持机体稳态，临床疗效好［2-3］。然而，目前缺乏统一且明确的终止CRRT治疗标准，过早撤机，患者出现液体负荷过重、持续尿毒症综合征和电解质异常，导致撤机失败从而需重新实施CRRT，甚至导致死亡；延迟撤机，导致不必要的CRRT实施，可能会延迟肾脏恢复，延长肾脏支持的时间，增加透析依赖，同时，过分暴露于CRRT的危险因素后出现感染、出血、反复低血压等，影响患者预后［4］。为减少过早或过晚撤机造成的并发症发生率，本研究将探讨床旁超声评估肾血流灌注对AKI患者CRRT终止的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2020年6月本院ICU收治的AKI患者45例，其中男29例，女16例，两组患者的详细资料见表1。纳入标准：（1）年龄≥18岁者；（2）符合 AKI 的诊断标准和CRRT上机条件者［5-6］；（3）CRRT治疗≥24 h者。排除标准：（1）有慢性肾脏病（CKD）病史者；（2）CRRT期间或停止后7 d内死亡者。将CRRT 撤机成功的患者设为A组（27例），失败的患者设为B组（18例）。本研究通过本院伦理委员会的审批，患者及家属均知情同意并签署同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 仪器与方法 采用迈瑞M7型超声机器，探头频率1～6 MHz。

1.3 操作方法 受检者取侧卧位，在二维模式下选择一侧肾脏最清晰的画面后，分别启动超微血流成像（SMI）与彩色多普勒（CDFI）模式。通过观察肾动脉、肾段动脉、叶间动脉、弓形动脉及小叶间动脉的血流分布及充盈情况，采集满意图像并行双侧肾脏的检测。采用双盲法，由另外两位参与研究的人员对图像进行血流分级。根据超声下肾脏显示的血流信号进行评级［7］，具体为：0级：整个肾脏检测不到血流信号；1级：肾动脉显示血流信号；2 级：肾动脉、肾段动脉显示血流信号；3级：肾动脉、肾段动脉、叶间动脉计显示血流信号；4级：肾动脉、肾段动脉、叶间动脉、弓形动脉显示血流信号；5级：整个肾脏血流信号充盈饱满，可显示至小叶间动脉水平。血流灌注评分计算方法：两侧肾脏各等级血管数乘以对应的等级数，积分累加叠加，最终计算的平均值为患者的血流灌注评分。撤机试验：CRRT停止后7 d且不需要肾脏替代治疗的视为成功，否则视为失败。ROC曲线分析：将撤机成功与否作为结局变量，对CRRT撤机试验成功与否的ROC曲线进行分析。

1.4 观察指标 撤机前，采集患者静脉血，经全自动生化分析仪检测血中血肌酐（CRE）浓度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料满足正态分布以（）表示，组间比较行t检验，计数资料行χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

2.2 两组患者撤机前实验室指标比较 见表2。

表2 两组患者撤机前实验室检查指标比较（）

表2 两组患者撤机前实验室检查指标比较（）

注：与CDFI评分值比较，*P＜0.05

尿量（mL/24 h）A组2755.81±2.3058.66±2.35*94.44±14.16490.68±135.07 B组1853.03±4.1854.42±4.4688.69±10.56481.01±89.53 t值2.8714.1641.4680.267 P值0.006＜0.0010.1490.791组别nCDFI评分值（分）SMI评分值（分）CRE（μmol/L）

2.3 CDFI、SMI预测撤机成功与否的ROC曲线分析 将患者撤机前CDFI、SMI评分值纳入CRRT撤机试验成功与否判断的ROC曲线分析中，CDFI、SMI的曲线下方面积（AUC）分别为0.681、0.798，其中SMI的敏感度和特异度均高于CDFI，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3和图1。

图1 CDFI、SMI判断撤机成功的ROC曲线

表3 ROC曲线各指标结果

3 讨论

肾脏替代治疗（RRT）是AKI患者广泛使用的维持生命的支持策略，是重症AKI管理的基石，分为间歇性肾脏替代治疗（IRRT）与CRRT［8］。CRRT是重症AKI患者的首选治疗方式，其可以模拟肾脏功能的连续性，通常在24 h至几天内实施，与IRRT比较，CRRT可以长时间连续稳定地清除液体，循环波动较小，能更有效的清除炎症因子及毒素，改善营养支持，甚至可以降低长期透析依赖率［9］。

肌酐和尿量是AKI严重程度分级指标，常用来评估AKI患者肾功能的恢复情况，进而预测临床CRRT的终止时机，有文献证实，肌酐、肌酐清除率、尿量是CRRT成功撤机的预测指标［10］。肌酐可血清监测，尿量可直接监测统计，故简便、经济、微创。但肌酐和尿量也有局限性：肌酐可以被CRRT清除且受多因素的影响，如超滤时间、肌肉摄入量等；尿量容易受到超滤和利尿剂的影响［11］。本研究结果显示，两组患者在撤机前的CRE及尿量无明显差异（P＞0.05）。因此，肌酐和尿量无法准确预测CRRT治疗期间肾脏功能恢复，寻找有价值的评估肾脏功能恢复的方法是临床迫切需要的。

目前，SMI技术在低速血流及细小血管的检测中使用越来越多，对于颈部血管、乳腺肿瘤、肝纤维化、甲状腺结节等疾病的评估在临床中至关重要［12］。与SMI同样使用广泛的CDFI技术对于肾脏血流变化反应准确，可了解肾脏灌注情况，能够较早发现肾损害［13］。MZCHADO等［14］对这两者做了对比研究，发现SMI技术比CDFI技术检测出更多的血流信息。

将肾脏血流灌注进行量化评分是一个创新性的研究，本研究将CDFI与SMI技术运用在AKI中，结果显示A组患者的SMI评分值明显高于CDFI评分值，说明SMI对肾脏血流灌注显像优于CDFI，这可能与CDFI仅对直径＞0.2 mm的血管血流信号敏感有关［15］。A组患者CDFI评分值与SMI评分值均明显高于B组（P＜0.05），提示将肾脏血流灌注量化后对AKI患者肾功能的恢复情况的评估具有一定意义，并经ROC AUC分析得出CDFI、SMI的AUC分别为0.681、0.798，其中SMI的敏感度和特异度均高于CDFI，差异具有统计学意义（P＜0.05），这与GAO等［16］研究结果一致。

综上所述，应用CDFI、SMI技术可以定量评价肾血流灌注情况，相较于超声造影，具有无创、可重复、便捷等优势，其中SMI的敏感度和特异度均高于CDFI，为临床评价AKI患者CRRT成功撤机提供一个准确可靠的量化指标。