经气切口高流量氧疗与文丘里面罩氧疗对老年困难撤机患者应用效果的比较

赵佳萍 龚仕金 吴亮 孙伟清 任奇

在重症医学科中机械通气是重要的支持手段，对于短期内不能撤除人工气道的患者，临床常选用气管切开的人工气道方式［1］。老年危重症患者因基础疾病较多、呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症的发病率高，易造成撤机困难［2］。长时间的机械通气更易导致老年患者呼吸肌肉的疲劳，膈肌功能减弱，造成呼吸机的依赖，延长撤机或者导致撤机失败的发生［3-4］。因此，当患者的原发病好转时，应及时、有效的撤机，减少呼吸肌肉的疲劳，并选择合适的氧疗方式［5］。经鼻高流量氧疗是一种新型的氧疗方式，可以提供一个稳定、高水平的氧浓度，可输送高达60 L/min氧流量，以及可加热至温度37 ℃以及相对湿度100%的加温、加湿气体［6］。相关研究显示高流量氧疗在撤机拔管的序贯治疗中，可有效改善患者的氧合功能，降低患者的拔管失败率，缩短患者在ICU住院时间，因此，高流量湿化氧疗能更好地帮助患者从机械通气过渡至撤机状态，做好拔管后的序贯治疗［7-8］。有研究发现高流量氧疗对比人工鼻用于气管切开的患者能充分的稀释痰液，提高撤机的成功率［9］。本研究选择高流量湿化氧疗与常用的文丘里联合MR850湿化器氧疗进行对比，探讨高流量湿化氧疗在重症医学困难脱机患者撤机中的应用效果，选择最佳的撤机方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2019年1月至2022年9月本院重症医学科气管切开状态下行机械通气＞14 d、年龄＞60周岁的患者共90例［10］。纳入标准：（1）符合撤机困难者［11］，指患者初次撤机失败，并且进行≤3次自主呼吸试验（SBT）或从第1次SBT到成功撤机需要≤7 d才能撤机。患者＞3次SBT失败，或在初次SBT后需要＞7 d才能撤机，即是延迟撤机。困难撤机和延迟撤机均被认为是撤机困难者；（2）撤机后使用高流量氧疗湿化或文丘里联合MR850湿化器氧疗序贯治疗的患者；（3）撤机时间＞24 h。排除标准：（1）患者死亡、自动出院或者48 h内转科；（2）病历不完整，数据采集不全者。本研究经本院医学伦理委员会批准（审批号：2020KY001）。

1.2 分组及治疗方法 依据患者在撤机后采用不同的氧疗方式进行序贯治疗，分为高流量组和文丘里组。高流量组使用的装置为通过德尔格Dräger Evita V300呼吸机中高流量氧疗功能经连接管连接至MR850湿化器进行加温、加湿，后通过配套的带有加热导丝的长外螺纹管连接Y型管、乳胶连接管、密闭式吸痰管再连接至患者人工气道。文丘里组使用的装置为经普通吸氧管连文丘里阀，再通过短外螺纹管连接至MR850湿化器，后通过配套的带有加热导丝的长外螺纹管连接Y型管、乳胶连接管、密闭式吸痰管再连接至患者的人工气道［12］。

1.3 观察指标 （1）一般资料：患者年龄、性别、原发病、APACHⅡ评分等临床资料；（2）基本指标：分析两组患者撤机后24 h、48 h的心率（HR）、血压（BP）；（3）血气分析指标：分析两组患者撤机后24 h、48 h的动脉血气pH、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（OI）；（4）撤机成功率以及撤机24 h、48 h的痰粘稠度：其中患者持续撤机＞48 h，认为撤机成功［13］；痰液粘稠度判断标准：Ⅰ度：痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ度：痰液较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净；Ⅲ度：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗［12］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，组间差异采用两独立样本t检验；等级资料组间差异采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料 两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、原发病、机械通气主要病因的差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料

2.2 两组患者的基本指标 两组患者撤机后24 h的HR、BP和48 h的BP数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高流量组48 h的HR优于文丘里组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者基本生命体征比较（）

表2 两组患者基本生命体征比较（）

项目高流量组（n=45）文丘里组（n=45）t值P值HR（次/min）24 h86.02±16.2585.71±13.050.10.921 48 h85.64±15.8691.93±12.72.0770.041收缩压（mmHg）24 h127.73±16.88132.89±19.791.3310.187 48 h124.22±19.5131.62±20.141.7710.08舒张压（mmHg）24 h64.67±15.8564.47±17.040.0580.954 48 h63.27±15.7465.13±15.880.5580.578

2.3 两组患者的血气指标比较 两组患者撤机后24 h的PaO2、OI以及24 h、48 h的pH、PaCO2的数据比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；高流量组48 h的PaO2、OI优于文丘里组，以上差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的血气分析指标比较（）

表3 两组患者的血气分析指标比较（）

项目高流量组（n=45）文丘里组（n=45）t值P值pH 24 h7.45±0.047.44±0.060.930.355 48 h7.44±0.057.43±0.041.0480.298 PaO2（mmHg）24 h140.66±37.96138.96±50.970.1790.858 48 h148.06±39.96130.31±43.502.0160.045 PaCO2（mmHg）24 h41.17±6.8139.43±7.151.1820.24 48 h41.93±7.940.03±7.681.1570.25 OI 24 h320.59±111.71318.57±113.750.0850.932 48 h335.11±100.64290.42±100.832.1040.038

2.4 两组患者撤机成功率以及痰液粘稠度的比较 高流量组的撤机成功率以及撤机24 h、48 h的痰液粘稠度为Ⅰ～Ⅱ的患者比例均优于文丘里组，以上差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者撤机成功率以及痰液粘稠度的比较［n（%）］

3 讨论

正常的呼吸系统对吸入的气体具有加温、加湿和过滤清洁的作用，当患者气管切开建立人工气道后则打破了该平衡，此时干冷气体直接进入下呼吸道，导致痰液粘稠，干燥结痂不易咳出，加重肺部感染，进一步导致撤机失败，所以选择合适的气道湿化氧疗方式至关重要［14］。老年患者由于常并存多种疾病和多器官功能不全，撤机难度远高于普通年轻患者。目前气管切开在临床上的撤机仍以普通气泡湿化氧疗为主，少数使用T管联合文丘里撤机，本研究中采用的高流量装置为德尔格Dräger Evita V300呼吸机中自带的高流量氧疗功能，撤机过程中采用的管路是通过使用患者机械通气时的装置改装而成，未使用额外的耗材，减少了医疗成本的支出。

近年来，有研究证明与常规气泡式湿化氧疗对比，高流量湿化氧疗能有效改善患者的氧合状态［15］，本研究结果显示，两组患者的血压在撤机过程中并无明显的差距，表明两组撤机方式均不会对患者产生消极影响。当撤机时间较短时（＜24 h），从数值上看文丘里组患者的HR、PaO2、OI稍优于高流量组，但差异无统计学意义（P＞0.05），分析考虑在撤机早期，文丘里组患者使用的文丘里装置采用氧射流的原理，产生远大于患者吸气时的流速和潮气量的气流喷射至患者端，给予患者一定的吸气辅助，因此，在撤机早期两组患者的HR、PaO2、OI无明显差异［16］。但是随着撤机时间的延长，高流量组患者撤机后48 h的PaO2、OI均优于文丘里组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），考虑高流量氧疗能提供更准确的空氧混合气体，可以按需调整吸氧浓度，且因具有较高的流速，所以在持续脱机过程中可以一直提供相对恒定的氧浓度（21%～100%），能使患者维持相对较高并且稳定的氧分压，有效改善患者的氧合［17］。同时因为高流量湿化氧疗能提供10～50 L/min的高流速气流，给予肺泡一个有效的通气量，明显降低无效通气，改善心功能，减少患者的呼吸做工，延长撤机时间，同时能提供一个较高的氧分压，有效地维持患者的HR，避免患者的撤机失败，从而能提高患者的撤机成功率［18］。本研究中两组患者的PaO2均较高，考虑原因为：（1）氧浓度设置过高。本研究选取的是老年困难撤机的患者，心肺功能差，基础疾病较多，为减少因低氧而导致撤机失败的概率，氧浓度设置可能存在较高的情况；（2）设定的氧浓度与实际输出的氧浓度不符合，有文献指出文丘里湿化氧疗系统输出的氧浓度较实际高［19］，因此导致患者的PaO2水平进一步升高。

在近些年的研究中，对比文丘里联合MR850湿化器氧疗与普通湿化氧疗，文丘里湿化氧疗因能提供加温加湿的气体，稀释痰液，提高患者的撤机成功率。但是在本研究中高流量氧疗患者撤机24 h、48 h的痰黏度为Ⅰ～Ⅱ的患者比例以及撤机成功率均优于文丘里组，差异具有统计学意义（P＜0.05），分析原因考虑，有文献指出文丘里组患者的文丘里阀由文丘里面罩改装而成，主要适用于文丘里面罩，其实际输送的加温、加湿的气体流速、温湿度与理论有明显的差异［20］，而高流量湿化氧疗是一套成熟的装置，其配套的管路能提供恒定不变的温湿液化气体，有效地降低气道分泌物粘稠度，促进痰液的排出［21］，从而减少肺部的感染，提高撤机的成功率。

有研究显示气管切开的高流量应用并不能明显降低PaCO2［22］，在本研究中得到了相似的结果，高流量组患者血气中的PaCO2略高于文丘里组，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于普通患者存在正常鼻咽部的解剖死腔，高流量氧疗用于该部分患者时由于高流速气体对上气道死腔的冲刷，不仅能产生一定的呼气末正压，同时能有效地减少二氧化碳的重复吸入，但是当患者气管切开以后，患者的解剖死腔明显减少，同时因气管导管开口不像正常口鼻腔开口那么狭窄，明显减少了患者的吸气阻力，因此，降低了高流速对患者PaCO2的影响［23-24］。

综上所述，经气切口高流量湿化氧疗对于老年困难撤机的患者，不仅能维持患者稳定且较高的氧分压，同时能比较理想的控制吸入气体的温湿度，促进痰液的稀释，有利于痰液的排出，降低肺部并发症的发生，有利于提高老年困难撤机患者的撤机成功率，减少家庭和社会的经济负担。但是本研究的不足之处在于未对患者因PaCO2升高导致撤机失败，还是PaO2降低而导致撤机失败进行进一步的分析，不能更明确地指出高流量氧疗撤机适合的疾病种类，在该方面，高流量氧疗在气管切开的患者中的应用需要更多的临床研究和探索。