老年女性腹膜透析患者并发肌少症的骨代谢特征及危险因素分析

王月萍 金一鸣 黄益麒

骨骼肌减少症简称为肌少症，是终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者的常见并发症，发生率约为3.9%～63.3%［1］，可引起生活质量下降、心血管疾病风险增加、住院和死亡风险增高等不良结局。既往研究显示高龄是ESRD患者发生肌少症的独立危险因素［2］。与年龄＜60岁的患者相比，年龄≥60岁的ESRD患者发生肌少症风险增加了1.5～4.1倍［3］。YAMDA等学者调查后发现，在年龄≥60岁的ESRD患者中，女性肌少症发生率已明显超过男性［4］，提示老年女性ESRD患者是临床防控肌少症发生的重点对象。此外，有证据表明骨质疏松（Osteoporosis，OP）与肌少症密切关联［5］，而骨代谢指标可动态反映患者骨质变化，早期提示OP、骨折等病理状态［6］，但其与肌少症之间是否存在关联尚不明确。故本项目拟探讨老年女性腹膜透析（PD）患者并发肌少症的骨代谢特征及其危险因素，以期为早期识别提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 筛选2015年1月至2021年12月在本院就诊的中老年女性PD患者72例。根据是否并发肌少症分为肌少症组23例和非肌少症组49例。本项目经医院医学伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）女性，年龄≥60周岁；（2）符合ESRD诊断，且规律PD≥3个月。排除标准：（1）体内植入起搏器等金属物；（2）同时伴有血液透析；（3）1个月内有严重感染发生；（4）合并有严重器质性病变或恶性肿瘤等。诊断标准：参照亚洲肌少症工作组制定的《2019肌少症诊断及治疗专家共识》诊断肌少症［7］。

1.2 方法 （1）收集资料：收集一般资料，包括年龄、身高、体质量、透析龄、血压、基础疾病等，其中体质量指数（BMI）=体质量（kg）/身高（m）2。（2）检测骨代谢指标：于空腹状态下采集静脉血5 mL，采用罗氏cobas8000 全自动生化分析仪检测骨代谢指标，其中电化学发光法测定血清25羟基维生素D3［25-（OH）D3］、骨钙素（OC）、I型前胶原氨基末端肽（PINP）、Ⅰ型胶原交联C-末端肽（CTX-1）、甲状旁腺激素（PTH）、雌激素（E2）等，酶联免疫吸附法测定白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）等，比色法测定血钙（Ca）、血磷（P）等。同时，采用双能X线吸收仪对患者腰椎L1～4进行骨密度（BMD）测定。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n和%表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归，相关分析采用Pearson检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床参数比较 与非肌少症组比较，肌少症组的透析龄、合并糖尿病比例、BALP、OC、PINP、TRACP和CTX-1-1等水平均明显升高，而BMI、腰椎BMD、25-（OH）D3等水平均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床参数比较

2.2 老年女性PD患者发生肌少症的影响因素分析 将上述P＜0.05的影响因素纳入多元Logistic回归分析后采用逐步回归法进行分析，结果显示：透析龄、糖尿病、TRACP和CTX-1是老年女性PD患者并发肌少症的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 老年女性PD患者发生肌少症的多元Logistic回归分析

2.3 肌少症与临床参数的相关性分析 Peason相关分析显示，老年女性PD患者并发肌少症与透析龄、糖尿病、TRACP和CTX-1水平呈正相关关系（P＜0.05）。见表3。

表3 肌少症与临床参数的相关性分析

3 讨论

本研究对72例老年女性PD患者进行调查分析，结果显示肌少症发病率约为31.9%（23/72），明显高于朱蓓霞（23%）、沈亦蔚（13%）和KAMIJO（10.9%）等［8-10］报道的结果，推测可能与年龄差异有关。本研究人群的年龄明显高于其他报道，分析高龄人群肌肉质量和肌力均较年轻患者减弱，更易发生肌少症。同时，以上结果提示肌少症在老年女性PD患者中并不少见。此外，KANG等［11］报道肌少症是PD患者死亡的独立危险因素。因此，早期识别老年女性PD患者并发肌少症对改善预后具有重要意义。

本研究发现，肌少症组的BALP、OC、PINP、TRACP和CTX-1-1等水平较非肌少症组明显升高，提示肌少症组患者体内骨代谢活跃，骨吸收和骨形成明显加速，呈高转换状态。而Ca、P、PTH和E2等水平在肌少症组与非肌少症组间无明显差异，分析老年女性PD合并肌少症患者的骨代谢水平较非肌少症患者更为活跃与继发性甲状旁腺功能亢进和雌激素水平降低等无明显关联［12］，可能与肌少症患者得到了更多的营养补充和运动支持有关［13］。一项纳入了60例肌少症的前瞻性研究表明，通过营养支持干预肌少症患者可增强骨形成和骨吸收能力，改善骨代谢水平［14］。

周飞等［13］报道老年患者肌少症发生风险增加与25-（OH）D3水平下降有关。本研究发现：（1）TRACP和CTX-1是老年女性PD患者发生肌少症的独立危险因素；（2）老年女性PD患者发生肌少症与TRACP和CTX-1水平呈正相关关系。TRACP主要存在于破骨细胞中。作者推测老年女性PD患者受继发甲状旁腺功能亢进和雌激素水平减少等影响，刺激破骨细胞增殖，分泌大量TRACP，促使骨吸收速率超过骨形成速率，引起骨量丢失、肌力和BMD降低［15］。而CTX-1可有效反映破骨细胞的骨吸收活性。已有研究指出CTX-1水平可独立显示老年OP患者的骨代谢状态和预测髋部骨折的风险［16］。本研究发现CTX-1水平与老年女性PD患者并发肌少症密切相关，但能否预测老年女性PD患者发生肌少症的风险仍有待验证。

本研究显示透析龄、糖尿病是老年女性PD患者并发肌少症的独立危险因素，且老年女性PD患者并发肌少症与透析龄、糖尿病呈正相关关系，这与国内外研究结果一致［9］。推测长透析龄的PD患者存在激素失衡、电解质代谢紊乱、微炎症状态、代谢性酸中毒等病理状态［13］，促使蛋白消耗增加，造成肌肉质量和功能下降。而糖尿病可引起PD患者发生胰岛素抵抗，不仅会抑制胰岛素的释放，减少糖原的利用，还会减少骨骼肌的糖原摄取，使肌力下降［16］。

综上所述，老年女性PD患者肌少症发病率相对偏高，其发生风险与透析龄、糖尿病、TRACP和CTX-1等危险因素密切相关。因此，我们需要在临床中针对具有长透析龄、合并糖尿病、高TRACP和CTX-1水平等特征的老年女性PD患者进行肌少症评估，以期早期识别并控制肌少症进展，改善患者预后。