布托啡诺用于剖宫产术前严重焦虑患者抗焦虑效果的随机对照研究

刘晓里 张凯璐 齐晓非 文亚杰 黄晓雷 李元涛

在椎管内麻醉下对于清醒的产妇行剖宫产常伴随围术期的过度焦虑［1］，使产妇处于持续、高强度应激状态，引发恐惧、造成疼痛，降低孕产妇对围术期医疗体验的满意度，给家庭和社会带来负担［2］。在产妇焦虑发生最严重之前而非胎儿剖出之后给予抗焦虑干预，对于改善产妇围术期焦虑具有较为重大的实际意义。布托啡诺是阿片类药物中为数不多的可安全用于产妇围术期，几乎不引起新生儿呼吸抑制，且静脉注射1～2 mg，乳汁中含量不会导致新生儿产生副作用［4］。布托啡诺具有较好的镇痛及镇静作用，动物实验以及部分临床试验已经证明其有抗焦虑作用［5-6］，本文探讨临床上其是否对剖宫产术前严重焦虑产妇具有抗焦虑作用。

1 资料与方法

1.1 样本量计算 通过30例预实验，由于观察的干预后五个时间点中，穿刺时VAS评分最大，具有缓解焦虑的临床意义，因此，选取穿刺时这个时间点结果作为样本量计算依据。计量资料，两组样本均数比较，取α=0.05，β=0.05，δ为标准差，d为两组均值之差，代入公式：N=2（Z1-α/2+Zβ）2δ2/d2=46，考虑到失访率，增加5%。最终每组例数n=46×1.05=48例。

1.2 临床资料 选取2020年11月至2021年7月在本院行择期剖宫产术患者。纳入标准：所有患者需签署知情同意书；术前阿姆斯特丹焦虑评分（APAIS）＞10分者；美国麻醉医师协会对麻醉患者危险性分级（ASA）Ⅰ级者；年龄18～35岁者；不伴随任何其他疾病者。排除标准：对阿片类药物、丙泊酚、非甾体抗炎药等过敏者；有慢性疼痛、精神障碍疾病史者；半年之内服用抗抑郁药、抗精神病药物、镇静剂、抗癫痫药、毒品、阿片类药物成瘾者；手术时间＞4 h或者出血量＞500 mL者；术中使用布托啡诺以外镇静镇痛药物。共有98例产妇参与了研究，其中对照组有3例、观察组有4例产妇，因中途拒绝配合或者椎管内麻醉效果不佳而使用静脉麻醉药剔除出组。最后对照组46例入组（B组）：平均年龄（33.62±4.51）岁、平均身高（158.33±4.73）cm、平均体质量（68.86±8.37）kg、平均孕天数（273.36±7.56）d、平均孕次数2次、APAIS评分11～18分（平均14分）、晕动史11例（占24%）。观察组45例入组（N组）：平均年龄（32.8±4.51）岁、平均身高（159.57±5.32）cm、平均体质量（70.71±8.13）kg、平均孕天数（2734.81±7.77）d、平均孕次数2次、APAIS评分11.8～17分（平均13分）、晕动史12例（占26.1%）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

1.3 方法 数据保管员采用大小数使B组与N组两组例数相等（各49例），制作顺序编码、密封、不透明的信封，一式两份。麻醉护士在入室前采集相应术前数据，对于AIAPS＞10分者，签署知情同意书后将其纳入组（患者会被告知参与实验的相关内容，但是不知情是N组还是B组），并按从小到大顺序分配信封，根据信封分组内容以及术前焦虑评分结果配置干预措施药物，B组布托菲诺药量使用0.9%氯化钠溶液稀释至5 mL，布托啡诺剂量［7］（μg）=［15.26+（0.14×术前APAIS得分）］×体质量/2，N组配置0.9%氯化钠溶液5 mL，并将干预药物与术中信封用胶带捆在一起交予同一麻醉医师A。产妇入室后，麻醉医师A连接心电监护，给予相应干预措施；产妇右侧卧位，在L3～4间行单次椎管内麻醉，给予5%罗哌卡因2 mL，将平面保持在T5～T8；在穿刺时记录数据T2；麻醉穿刺结束后，产妇左侧卧位，开始泵注去氧肾上腺素0.1 μg/（kg·min）作为起始量，根据血压调节速度；手术开始切皮时记录数据T3；胎儿剖出断脐时记录数据T4；出室时记录数据T5。若术中麻醉平面不够或者产妇要求镇静，则使用丙泊酚，并将此例剔除组。

1.4 观察指标 主要指标：焦虑视觉模拟评分（VAS-A）：评分为0～10分。0分=没有焦虑，非常平静，不紧张，身体和心理很放松，心情愉悦等，10分=最强焦虑，惶恐害怕，噩梦，手心发汗等，评分越低，则表明焦虑程度较低。次要指标：新生儿Apager评分、产妇术中头晕、恶心呕吐、呼吸抑制发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。对服从或者近似服从正态分布的计量资料以（）表示：重复资料使用重复测量方差分析进行组别主效应、时间主效应及组别与时间的交互作用的检验，其他非重复资料以及组别简单效应使用独立样本t检验。不服从正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，使用秩和检验。时间简单效应使用单因素重复测量法，两两时间点比较使用配对样本t检验法。计数资料以n和%表示，使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。本次检验均为双侧检验。

2 结果

2.1 两组术中情况、产妇不良反应及新生儿Apgar（阿氏）评分比较 见表1。

表1 两组术中情况、产妇不良反应及新生儿Apgar评分比较

2.2 两组五个时期生命体征重复测量方差分析结果比较 见表2。

表2 两组五个时期生命体征重复测量方差分析结果比较

2.3 两组焦虑VAS-A评分比较 见表3。

表3 两组焦虑VAS-A比较［（），分］

表3 两组焦虑VAS-A比较［（），分］

组别n入室前T1穿刺时T2切皮时T3剖出胎儿T4出室时T5F-时间简单P-时间简单N组451.61±0.401.86±0.35*1.60±0.481.35±0.441.19±0.43*35.3000.001 B组461.60±0.411.62±0.40*1.47±0.461.33±0.421.16±0.44*16.7470.001 t值0.1953.1181.2470.1930.383F组别=1.643；F时间=48.152；F交互=2.384 P值0.8460.0020.2160.8480.703P组别=0.203；P时间=0.001；P交互=0.060

3 讨论

布托啡诺不影响生命体征，也不会增加恶心呕吐、头晕、呼吸抑制等阿片类药物相关的副作用；胎儿剖出前30 min给药，对新生儿Apgar评分无影响。布托啡诺主要作用κ受体，对δ受体作用不明显，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，对κ、δ、μ受体激动作用强度为25∶4∶1，因此，较少有主要与μ受体有关的恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤窟痒、寒战等阿片类药物的副作用［8］。

虽然本实验只在麻醉穿刺时观察到具有抗焦虑作用，但由于本实验样本量是根据预实验时麻醉穿刺结果而计算出来的，因此，可以认为布托啡诺对于剖宫产术前焦虑患者产生了抗焦虑作用。

其他三个时期，暂未观察到布托啡诺在这些时期中改善焦虑的效果。布托啡诺一般静脉注射几分钟即起效，30～60 min达高峰，维持时间为3～4 h；整个手术过程时长平均为40 min，因此，可以排除因药物作用时效而导致后面三个时期抗焦虑效果未得到体现，可考虑为布托啡诺抗焦虑效果可能与患者焦虑程度有关，除麻醉穿刺时的其他三个时期焦虑程度相对低因此未表现出抗焦虑作用。此结论并非新发现，在之前一些相关研究里也有类似结论：在有关丁螺环酮（一种经典的 5-羟色胺-1A受体部分激动剂）的研究里［9］，也显示出相对于低焦虑环境，此药物在高焦虑环境里具有更高敏感性。在地西泮的一篇研究里：男性与女性的不同激素水平以及同一个体不同激素水平阶段均会影响抗焦虑药物的作用效果，发生的机制可能为［10］：不同焦虑水平，机体表达出不同水平的调节焦虑的神经传导介质，具体机制需要进一步阐明。此发现可以在后续研究中进一步探索与验证。

综上所述，布托啡诺具有抗焦虑作用，在焦虑程度比较高的时间点（如麻醉穿刺时）得到体现。其他三个时期，产妇焦虑程度相对较低，暂未观察到布托啡诺在这些时期中有抗焦虑的作用，这可能与不同焦虑水平影响抗焦虑药物效果有关。布托啡诺在胎儿剖出前使用，不影响产妇生命体征以及新生Apgar评分，不增加副作用发生，可安全用于剖宫产术中。