急诊模式下ERAS在老年股骨转子间骨折围手术期中的应用

张彬 张一 佘荣峰 张磊冰 常亮

股骨转子间骨折是老年群体中常见的骨折类型之一。保守治疗患者1个月的死亡率可达10%，而1年的死亡率高达30%［1］，因此，老年股骨转子间骨折及早手术干预成为广大学者共识。然而，老年患者基础疾病较多，手术治疗又会引起一些新的并发症。加速康复外科（ERAS）指围手术期通过采取一些优化处理措施，减少患者手术创伤应激反应，从而达到快速康复的目的。鉴于此，作者将急诊优势同ERAS理念相结合应用于老年股骨转子间骨折中，取得理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入自2021年2月至2022年6月共64例老年股骨转子间骨折患者，其中男26例，女38例；平均年龄（78.7±7.3）岁；左侧36例，右侧28例；按照Evans分型，I型7例，II型21例，III型25例，IV型11例，所有患者均完成随访。（1）纳入标准：①年龄≥65岁者；②单侧股骨转子间骨折者；③新鲜骨折（病程＜3周）者。（2）排除标准：①多发骨折或同侧肢体合并骨折者；②合并周围或中枢神经病变者；③伤前存在髋关节疾患者；④非同一医生进行手术者；⑤术后随访不完整或影像学资料不全者。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究分组 根据是否有采取急诊模式下的ERAS措施，将上述临床资料分为急诊ERAS组和常规组。急诊ERAS组患者共31例，男13例，女18例；年龄65～89岁，平均79.3岁；左侧14例，右侧17例；按Evans分型，I型3例，II型10例，III型12例，IV型6例。常规组患者共33例，男13例，女20例；年龄65～88岁，平均78.2岁；左侧19例，右侧14例；按Evans分型，I型4例，II型11例，III型13例，IV型5例。

1.3 治疗措施 （1）术前：①术前检查：急诊ERAS组患者入院后予急诊通道下行术前检查；而常规组按照医院正常流程完成。②术前评估：急诊ERAS组患者根据相关检查结果情况请内科医师协助评估处理；常规组则在上述检查结果回示后请相关科室会诊（入院48 h后）。③疼痛控制：急诊ERAS组患者入院后即进行VAS评分，术前选择口服药物镇痛方案；常规组则根据患者需要行镇痛治疗。④术前宣教：急诊ERAS组患者术前向患者及家属告知病情、治疗方案、疼痛管理等；而常规组则告知患者病情，制动及饮食事项。⑤其他：两组患者术前30 min均预防性使用抗生素。急诊ERAS组术前6 h禁食固体食物，术前2 h可饮轻饮料600 mL，术前患者自解小便，除外特殊情况不予导尿，评估完成后即安排手术。常规组交代患者术前8 h禁食、禁饮，手术当日适当补液，术前常规导尿，评估完成后次日手术。（2）术中：麻醉完毕后，两组患者仰卧于普通床上采用人工牵引辅以撬拨、无菌敷料垫高等方式维持复位。两组患者均由同一术者完成，采用闭合复位、小切口的微创髓内钉固定方式，内植物为近端联合交锁加压髓内钉系统。术中体温及容量控制：急诊ERAS组通过采取措施，避免低体温发生，术中根据病情需要进行容量控制；常规组则按照传统理念进行手术。（3）术后：①术后体位及饮食：急诊ERAS组患者术后即允许患者垫枕，恢复饮食；常规组则按照传统经验要求去枕平卧6 h，同时要求患者术后6 h逐渐恢复饮食。②术后疼痛：急诊ERAS组患者术后采取多模式镇痛；常规组则根据患者疼痛需要镇痛。③术后预防性抗凝：两组患者术后第2天均常规预防性抗凝至术后30 d。④术后锻炼：急诊ERAS组患者术后第1天即开展肢体功能锻炼，部分病例允许拄拐下部分负重，而常规组则交待患者需积极肢体功能锻炼，根据后期复查情况决定负重时间。

1.4 观察指标 观察两组患者术前等待时间，两组患者的手术时间、术中失血量、术后第1天疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、术后住院时间及术后并发症（肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成、心血管事件、认知功能障碍）发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

64例患者的临床资料均完整获得。术前两组患者在年龄、男女比例等方面比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。急诊ERAS组在术前等待时间、手术时间、术中失血量、术后第1天VAS评分、术后住院时间均明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。患者住院期间，急诊ERAS组患者中，1例发生泌尿系可疑感染，1例发生肺部感染，常规组患者中，2例发生泌尿系感染，1例发生心衰，2例发生肺部感染，1例发生肌间隙静脉栓塞，1例发生术后认知功能障碍。两组并发症比较差异虽无统计学意义，但急诊ERAS组并发症发生率仅为6.5%。随访期间，两组均未见髋内翻、内固定失效、骨折不愈合等晚期并发症的发生。典型病例见图1-2。

图1 患者术前双髋正位片，提示左侧股骨转子间骨折，为Evans IV型

图2 患者术后左髋X线片，左侧股骨转子间骨折复位良好

表1 两组患者的年龄、性别、受伤侧别、骨折Evans分型、受伤至手术时间及随访时间比较

表2 两组患者术前等待时间、手术时间、术中失血、术后第1天VAS评分、术后住院时间、并发症发生率比较

3 讨论

3.1 ERAS理念与老年股骨转子间骨折患者 近年，老年股骨转子间骨折的发病率在逐年上升，遭受转子间骨折的老年患者得不到及时有效治疗，其死亡率较高［2-3］。目前广大学者在老年股骨转子间骨折的诊断及治疗原则等方面已基本形成共识［4-5］。但老年患者常合并多种内科疾病，围手术期易产生一系列相关并发症。如何更好地让老年患者快速恢复至伤前状态显得尤为重要。ERAS理念自1997年提出后现已在临床中广泛应用［6］，作者将此理念与急诊模式相结合应用于老年股骨转子间骨折患者，取得理想效果。

3.2 急诊模式下ERAS理念的应用 UZOIGWE等［7］认为老年股骨转子间骨折患者24 h内手术治疗能够降低患者住院期间的死亡率，而12 h内手术治疗住院期间可获得更低死亡率，国内学者［8］及国内指南［9］认为48 h内手术可明显降低老年患者死亡率，减少并发症的发生。老年患者大多合并多种内科疾病，身体条件较差，要想尽早手术治疗，快速术前评估必不可少。因此，应发挥医院急诊优势，使遭受转子间骨折的老年患者在医院就诊后可以第一时间完成术前检查，一旦发现问题便可在急诊条件下评估处理，这样才能早期进行手术治疗，符合ERAS理念要求。本研究发现，通过急诊模式完成术前检查的老年患者，其术前等待时间平均较传统治疗组明显缩短。

3.3 围手术期中的ERAS理念 围手术期是老年股骨转子间骨折自伤后恢复至伤前状态的重要阶段。良好的术前宣教可以使患者依从性更高，更能改变患者的住院时间［10］，临床实践中发现，经过宣教的老年患者能更主动地参与到自身的治疗中来。伤后老年患者需早期进行手术干预，早期手术能降低并发症的发生。本研究中，急诊ERAS组术前等待时间、术后住院时间、并发症发生率等指标均优于常规组，这也表明尽早术前评估、尽早手术的优势所在。

早期有效镇痛也是ERAS理念的重要措施［11］，相关指南强烈推荐手术前后多模式镇痛［12］，本研究结合医院实际选择口服非甾体镇痛药、对乙酰氨基酚等镇痛方案也取得了理想效果。传统理念中，患者需术前、术后常规禁食、禁饮，而本研究中急诊ERAS组患者禁食、禁饮方案并未增加患者误吸风险，相反术前口服含糖饮品可改善患者口渴、恶心、焦虑等情况［13］。术前充分评估，优化手术方案能够减少术中和术后并发症的发生。本研究采用微创手术方式，术中根据相关监测指标进行容量控制，并辅以升温措施，有效避免了传统治疗方式下手术时间长、失血多、输液多、低体温等问题。本研究中，急诊ERAS组患者由于采取ERAS理念，从而能够最大限度地减少创伤和手术对患者应激反应带来的伤害，使患者能够快速康复。

3.4 并发症的防治 减少卧床并发症、降低死亡率是选择手术治疗的主要目标之一，而传统理念下，手术治疗又会带来诸如泌尿系感染、认知功能障碍、肺部感染等。在ERAS理念帮助下，通过采取纠正术前营养状态，选取微创手术治疗、避免过度输液，选择非全身麻醉方式等手段，有效避免了上述并发症的发生。下肢深静脉栓塞形成（DVT）是老年股骨转子间骨折患者常见并发症，应早期识别、处理及预防。本研究中，两组并发症比较差异虽无统计学意义，但急诊ERAS组并发症发生率仅为6.5%，究其原因，可能是由于采取了ERAS措施的患者围手术期受应激反应更低，可以更快速地、“愉悦”地度过围手术期，从而避免了相关并发症的发生。

综上所述，老年股骨转子间骨折通过急诊模式可使患者尽早完成手术治疗。而ERAS理念的应用可使老年患者在疼痛、饮食、输液、手术应激快速康复等各个方面获益，从而“愉悦”地度过围手术期。本研究也存在一定局限性，由于是以手术科室占主导，其他科室的工作大都通过沟通完成，理念上仍需进一步统一，另外，本研究是一项回顾性研究，证据等级较低，希望在以后的研究中弥补上述不足。