吻合器痔上黏膜环切术中荷包缝合的研究进展

2023-09-19汤欣梁正子颜登国

安徽医药 2023年9期

汤欣，梁正子，颜登国

痔作为最常见的肛周疾病，在国内抽样调查中，痔占肛肠疾病患病总人数的98%［1］，内外痔的形成机制有所不同：肛管血管垫相关支持结构、血管丛或动静脉吻合发生改变和移位导致了内痔的发生；而外痔则是由齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生引起，若内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合，则形成混合痔［2-4］。

随着对痔的病理生理认识深入，“肛垫下移学说”得到认可和重视，有学者提出使用环形切割器治疗黏膜脱垂性内痔的术式［5］，其原理是利用切割吻合器切除部分脱垂黏膜及血管丛充盈的黏膜，牵拉提升肛垫，将肛垫重新悬吊并固定，再将两侧断端再吻合，同时切断了直肠上动脉供给痔的主要血供，致使肥厚下移的肛垫发生萎缩。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔、反复出血的Ⅱ度内痔及直肠膨出、脱垂等［5-8］。虽然痔上黏膜环切术（PPH）相较传统痔切除术，对直肠肛管解剖生理破坏小、术中出血少、术后恢复快［9-12］，但临床研究发现PPH术后早期更易发生术区出血、便秘及急性尿潴留，远期出现吻合口狭窄、痔复发、里急后重感的概率也更高［11，13-16］。为减少PPH术后并发症，提高手术疗效。临床医师将PPH术中的关键步骤荷包缝合进行改良，本研究就不同荷包缝合改良法及其术中、术后评价指标变化、手术疗效等作出概述。

1 单双荷包缝合的选择

传统PPH荷包缝合采用单荷包+单侧牵引线［5］，其技术操作对术者要求低、术时短，但牵引进入吻合仓内的脱垂黏膜并未将仓室全部填满，而吻合仓外的脱垂黏膜也不会随牵引线张力增加进入仓室，术中荷包线收紧后，牵引线侧进入吻合仓内的黏膜体积较非牵引侧明显增加，从而出现手术切除黏膜宽度不够或形状不均匀、对重度痔病人疗效不显著等问题。对此，傅传刚等［17］开始采用双荷包缝合，即在齿状线上约4 cm、3点方向处入针顺时针完成第一个荷包缝合，在其下方约1 cm、9点方向处顺时针做第二个荷包缝合，余步骤同传统PPH术。Chen等［18］在一项包括1 163例病人回顾性队列研究中发现：双荷包缝合较单荷包缝合术后吻合口出血发生率、痔核复发率更低。这可能与双荷包线共同牵拉能尽可能多地将黏膜组织拉入吻合器钉仓中有关［19］，术后肛垫提升效果明显，痔核血管丛被有效切除；吻合口瘢痕增生后，使更多组织向上提升，但双荷包组离齿状线距离更近，术后炎症刺激影响肛门脊髓神经，里急后重感、肛门失禁发生率更高。吕时来等［20］通过回顾性分析140例重度混合痔病人临床资料发现双荷包缝合手术效果优于单荷包缝合，采用双荷包缝合切除痔上直肠黏膜的宽度较单荷包缝合增加，均匀程度更高，痔核回缩率更高。Eberspacher等［21］对比切除黏膜病理报告后指出：双荷包缝合切除后标本不仅含有脱垂的黏膜全层，还有部分平滑肌层，这意味着双荷包缝合术后吻合口固定更加稳定，再脱垂发生率更低。在双荷包对不同程度痔的疗效对比中，李昀昊等［22］认为其对Ⅲ度病人总体有效率高于Ⅳ度病人。依上所见，双荷包缝合在术中黏膜切除完整度、术后出血、痔核回缩、痔复发等方面较单荷包有一定优势，也因为进入吻合器钉仓的组织较多，黏膜切除后吻合口处张力较大，术中出血概率增加，延长了缝扎止血时间及手术时间，术中出血量增加。且吻合口距离齿状线较近，术后肛周疼痛、肛门失禁等并发症增加。蒙象沛等［23］使用双半荷包双牵引法进行改良，在齿状线上方3 cm、3点方向进针，完成半圈荷包缝合后，于9点出针，取另一针再从 9 点出针点处进针向上顺时针顺弧度缝合至3点完成另一半圈的缝合，共缝2针。将该法与双荷包缝合比较，前者在术中出血量手术时间更短、术中血肿发生率更低。

2 选择性痔上黏膜切除术

传统PPH术中脱垂黏膜被整圈切除，病人正常黏膜未能保留，较多的吻合钉也易引起慢性炎症，导致病人术后常出现里急后重感、肛门狭窄［24-25］。为更好地保留病人正常黏膜及精细的排便控制，减少术后并发症发生，Lin等［26］提出部分脱垂黏膜切除术（partial stapled hemorrhoidopexy，PSH），也称作选择性痔上黏膜环切术（tissue selecting therapy，TST），与全周荷包缝合不同，该术使用特制的有开环式窗口的肛门镜，只暴露有病变痔区的痔上黏膜，从而能选择性切除痔上黏膜，保留了痔核间的黏膜桥以及无症状痔核区的正常黏膜，具体手术方法为：根据病人痔核数目，选择合适的肛门镜，有单开、双开、三开口肛门可供选择，肛门镜的开窗对准脱垂的直肠黏膜，使脱垂的黏膜突入肛门镜内，点状或分段做荷包缝合，余步骤同传统全周荷包缝合。该术在切除双痔或三痔时，可能会出现缝钉互相“搭桥”，需直接剪开黏膜桥，并对形成的皮赘进行止血缝合［27-28］，阮宁等［29］在一项包含542例重度内痔病人的临床研究中发现：TST与传统PPH相比，手术疗效无明显差别，但手术时间及术后住院时间更短，术后疼痛更轻，且出血量、肛门坠胀及尿潴留评分更低，更重要的是，TST组术后无肛门狭窄发生，而PPH组有5例出现肛门狭窄。鞠大闯［30］、邓业巍等［31］证实TST术在术中出血、手术时间、肛门坠胀及吻合口狭窄发生率等方面均优于PPH术，Zhang等［32］、龙后文［33］关于TST与PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔临床疗效的Meta分析也支持以上观点。对于TST术的长期疗效及安全性，Lin等［34］在一项包含300例病人的随机非劣效性试验中发现：接受TST与PPH术病人术后5年复发率无明显差异，但两种术式都会影响病人术后性满意度，部分病人出现性交时肛周疼痛。据此，TST术因其术中暴露充分，直视下选择性切除，并保留少部分正常的黏膜桥，可有效预防术后吻合口狭窄；植入的钛钉的数量少，可以降低术后钛钉引起的肛门的急便感、坠胀感等优势，病人术后收益明显，但其费用较高、开窗器形式较固定也是需要考虑的问题［35］。

3 降落伞缝合与荷包缝合

传统的PPH术需行荷包缝合，因其只有1个牵拉着力点，导致脱垂黏膜受力不均匀，切除的黏膜呈哑铃状甚至缺损，黏膜切除不完全，术后短期内痔核复发率高。Caviglia等［36］提出在PPH术中使用“降落伞式”缝合法，该法用缝线在齿状线上方约4 cm处的2、4、6、8、10、12点位分别行8字缝合，在脱垂严重和痔核明显的地方，增加缝线深度，适当降低缝线高度，必要时追加缝线，余步骤同传统PPH术。Jiang等［37］在一项包含90例病人的回顾性研究中，对比“降落伞”缝合法与单荷包缝合双牵引法术后发现：虽然单荷包缝合手术时间更短，但“降落伞”缝合法痔核切除完整率（88.89%）较单荷包缝合双牵引法（62.22%）明显增加（P=0.003）；并且“降落伞”缝合法切除病灶平均宽度较单荷包缝合双牵引法明显增宽（P＜0.001），“降落伞”缝合法可根据病人黏膜脱垂及分布情况调整进针，使黏膜切除更加有针对性，对不均匀性脱垂的治疗效果较好。有学者将“降落伞式”缝合与单、双荷包缝合行临床对比研究后得出：“降落伞式”缝合法术中出血量更少，术后疼痛更轻，痔复发的发生率更低［38-39］。对于严重黏膜脱垂不能行荷包缝合及痔核不均匀的病人，相较于传统PPH术或改良双荷包缝合，“降落伞式”缝合对痔核切除更彻底，标本更完整均匀，手术切除效果显著。

4 缝合针数的改变

传统PPH术中荷包缝合时，一般在黏膜同一水平连续缝合3～7针即形成黏膜环［5-6］，但对于重度痔病人，若仍以3～7针标准缝合，则针距过大，拉紧荷包线后，脱垂的黏膜存在滑脱逃逸现象，并不能完全进入吻合器仓内，脱垂黏膜切除效果较差，为提高单荷包缝合黏膜切除的宽度及完整度，宋默等［40］尝试在荷包缝合过程中，缩小缝合针距，将缝合针数由3～7增加至12～14，使黏膜环在拉紧荷包线后呈伞状分布，以求切除的黏膜更加完整。在包含300例病人前瞻性对比研究中发现，与传统单荷包缝合及双荷包缝合相比，使用伞状荷包缝合法，手术切除黏膜的宽度、均匀度及完整度均优于前两者［41-42］。可以看出增加荷包缝合针数，使手术切除黏膜的宽度及完整度等增高，对重度痔病人切除效果得到提高。但荷包缝合过程中缝合针数的增加，对手术初学者来讲，手术难度及时间也会增加，术中出血量或术后并发症可能增多，需要由经验丰富的医师来完成［43］。

5 牵引线的数量

为了增加PPH术切除黏膜对称度和完整度，Lloyd等［44］提出增加荷包缝合牵引线数量，在单牵引线收拢打结处对侧穿线，形成单荷包双牵引线，当荷包线受多点牵引时，整个荷包线受到同一水平力均匀牵引，使脱垂黏膜多向进入吻合器仓内，通过调节牵引线力的大小，切除足够完整均匀黏膜环，称为单荷包双牵引法。杨斌等［45］将该法与双荷包双牵引法作对比研究发现单荷包双牵引法缝合针数更少，对直肠黏膜下层血管损伤更少、术中局部血肿发生率更低，吻合口渗血发生率明显减少，但该研究远期疗效评估不充分。林承志等［46］在单荷包双牵引线的基础上，于垂直方位两侧各增加1根牵引线，即单荷包四牵引线缝合方式，在一项包含140例病人的前瞻性研究中，与单荷包单牵引线相比：前者治愈率、切除黏膜宽度、均匀度及痔核回缩完全比例均高于后者，且术后随访1年后发现使用单荷包四牵引线组未出现复发病例。综上所述，适当增加牵引线数量可使黏膜完整切除度及治愈率提高，且降低复发率。

6 缝合的高度

解剖上，外科手术肛管（肛缘到肛管直肠环）的长度为4.0 cm，齿状线距肛缘距离为2.5 cm，肛垫位于齿状线上1.5～2.5 cm［47-49］。对于PPH术中荷包缝合高度（PLH），国内学者多选择在齿状线上2.5～4.0 cm［6，50］。Williams等［51］认为PLH在齿状线上2 cm以上对肛管上皮损伤可能性更小，减少对病人术后精准控便的影响，为减少术后并发症和痔核复发率，不应超过齿状线上4 cm。罗虹雨等［52］通过临床疗效对比研究发现：PLH为3 cm病人术后3个月肛门疼痛、肛缘水肿等评分均低于PLH为4 cm病人，且PLH为3 cm时，术后1个月肛管静息压、最大收缩压更低，术后并发症更少，复发风险更低。孙颢等［53］在较大样本量的临床对比研究后得出：对于以出血为主的Ⅱ期内痔，可以选择高位缝合（4.0～6.0 cm），术后吻合口对齿状线周围神经刺激较小，坠胀感和吻合口狭窄的发生率也较低，而以肿物脱出为主的重度痔，选择低位缝合（2.5～4.0 cm）对肛垫的悬吊作用更明显。Hidalgo-Grau等［54］在一项临床随机对照双盲实验中发现：PLH改变后，病人术后疼痛及肛门狭窄等指标并无明显差别，随访11年后的复发率也未见明显差别。

7 缝合的深度

PPH术中行荷包缝合时，缝合的深度需要术者的手感把握。当缝合的深度达黏膜下时术者感到缝针还有一定的活动度，而当略带平滑肌纤维时，进出针有一种滞紧感，缝针的活动度明显减小。由于黏膜、黏膜下层既薄又疏松，与肌层紧密相贴，仅靠手感有时难以达到正好在黏膜下层潜行的理想效果，时有过深过浅的情况出现，难以把握［53］。理论上作荷包缝合时，如果进针太浅，缝合组织太薄，则牵引线收紧时易撕脱，容易造成荷包不完整，对肛垫的提升作用较小，并且对黏膜下血管的压迫作用会降低，术后出血风险增加；若增加切割深度到固有肌层，术后解剖恢复更加明显，黏膜层与肌层之间紧密结合，钉合深度增加，使术后吻合口出血、黏膜下血肿发生率降低，但病人术后持续性疼痛、肛门失禁、肛门狭窄的概率可能会增加。王林泉等［55］在一项包含100例病人的前瞻性研究中，对比荷包缝合深度在黏膜层与平滑肌层后，观察到两者在术后疼痛、直肠狭窄发生率无明显差别，当荷包缝合深度至黏膜层时，病人术中吻合口出血缝扎率、术后肛门坠胀感发生率明显高于荷包缝合深度至平滑肌层，可以看出进针到浅肌层后，吻合口钉合更加稳固，但该研究样本量较少，仍须进一步研究。