基于“三才”医学模式浅析岭南地区中风的病因病机

王媛，詹杰，2，朱乐英，陈红霞，2，詹乐昌

1. 广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120

2. 广东省中医药防治难治性慢病重点实验室，广东 广州 510120

“三才”医学模式起源于《易经》，成形于《黄帝内经》，以古代朴素唯物主义、中华传统文化等为理论根基，是阐述自然、社会、人的动态演变关系以及三者相互作用、相互影响的一种环境医学观、天人一体观[1]。“三才”指天、地、人，其中“天”代表天气、气候、物候、天体运行等自然环境，即“天环境”；“地”代表地理、地貌、水文、地域等自然环境，即“地环境”；“人”代表饮食习惯、心理状态、体质、性别、民族风俗以及社会关系等社会环境，即“人环境”[2-3]。“三才”医学模式的核心思想是强调天人合一，即人与社会、自然和谐相处，人体自身阴平阳秘。《周易·文言传》云：“夫大人者，与天地合其德，与日月合其明，与四时合其序，与鬼神合其凶吉，先天而天弗违，后天而奉天时。”“三才”医学模式既遵循客观规律，又强调人的主观能动性，是中医学世界观与方法论的缩影，在生理、病因、诊断、治疗及预防保健等方面为中医临床实践提供了新的指导思想。

《湿热论》又名《湿热条辨》，由清代著名温病学家薛雪所著。该书在湿热病方面对温病理论进行了开创性的补充，其学术特点主要体现在3 个方面：第一，阐述了湿热为病，着重于“湿”的病机特点；第二，创立了三焦辨证法，成为温病的重要辨证方法体系，至今临床仍广泛使用；第三，治疗上注重化湿通阳，顾护阴液及脾胃阳气，喜用谷芽、白扁豆、薏苡仁、 茯苓等调节脾胃升降，善用理中汤等甘温之剂温补脾胃。

笔者基于“三才”医学模式，以《湿热论》为理论基础，浅析岭南地区中风患者的核心病因病机，以期为中风的临床精准辨证论治提供参考。

1 “天环境”是岭南地区热炽之源

“三才”医学模式中的“天环境”主要指气象气候。《左传·昭公元年》载：“天有六气，降生五味，发为五色，徵为五声，淫生六疾。六气，曰阴、阳、风、雨、晦、明也，分为四时，序为五节，过则为灾。阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”元代朱丹溪认为：“六气之中，湿热为患，十之八九。”由此可见气候环境是造就湿热的重要因素。岭南地区大部分处于北回归线附近，属于热带、亚热带气候，同时可见海洋气候与内陆气候，全年日照时间长，年均气温高，四季变化不明显，夏长冬短且暖，“四时放花，冬无霜雪”是其写照，故常被称为“炎方”[4-5]。岭南地区的气温较高，长年受东南或偏南之暖湿气流影响，每年春季（3—4月）易出现“回南天”，阴雨连绵。夏季（5—9月），尤其是8—9月，台风与雷雨频繁，雨水充沛，空气相对湿度偏高[6-7]。《湿热论》曰：“夫热为天之气，湿为地之气。热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”《温热经纬》亦载：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多。”岭南地区不仅炎热日久，且常年湿气较重，湿热相合，而热愈甚。可见，“天环境”实为岭南地区热炽之源。

热邪不仅耗损气血津液，而且常与非四时之风、寒、暑、湿等邪气相夹杂，侵袭人体而出现各种证候。如阳热亢盛，热盛伤津耗气，热迫血行，气虚失摄，血溢脉外，导致出血性中风。再如热湿相夹，困阻中焦脾胃，气机升降失常，水液运化、散布失调，痰饮滋生，内外湿相加，痰湿内蕴，热邪熏蒸，痰热互结，上扰清窍，神机失用，而出现中风中脏腑。如《湿热论》曰：“盖三焦与肝胆同司相火，中焦湿热不解，则热甚于里，而少火悉成壮火。火动则风生，而筋挛脉急；风煽则火炽，而识乱神迷。”梁伟雄等[8]研究结果显示，出血性中风急性期以火证、风证、痰证多见。李建香等[9]经研究发现，出血性中风急性期存在火热证与风证向血瘀证、气虚证演变的趋势。可见，热邪为岭南地区中风患者发病的最重要致病因素与最常见易感因素。

2 “地环境”是岭南地区湿横之根

“三才”医学模式中的“地环境”主要指地理地貌。岭南系指五岭（大庾岭、骑田岭、越城岭、萌渚岭、都庞岭）之南的地区，包括现在的粤、桂、琼、港、澳、闽、台以及湘赣部分地区，所处纬度较低，其北为长江水系，南为珠江水系，地形复杂多样，遍布丘陵、岛屿、山地、菏泽、湖泊等，河道纵横交错，山林植被茂盛，全年雨量充沛，是全国著名的多雨区[10]。岭南地区年均气温、年均降水量皆处全国最高水平，属湿润气候[11]。湿受热气熏蒸，弥漫于空气，仿若蒸笼，使得湿气更甚。正如《湿热论》所言：“湿为地之气……湿得热而湿愈横。”可见，以地理地貌、水文为主的“地环境”乃岭南地区湿横之根。

湿与非四时之风、寒、热、暑等邪气相夹，侵袭机体，阻碍气机运行，影响脏腑功能，导致气血阴阳失调。湿邪易困阻脾胃，引起中焦运化失常，气血生化不足，水液布散失司，引发痰湿困阻，阻碍气机，气滞血瘀，闭阻脑络，导致中风中经络；亦或湿热相结，炼液为痰，痰热阻滞，腑气不通，气机壅阻，影响卫气运行，使道闭塞不通，神机失常，清窍失灵，而出现中风中脏腑。吴又可在《温疫论》亦言：“南方卑湿之地，更遇久雨淋漓，时有感湿者。”湿为水之渐，水为湿之积，水液停而凝聚成痰，痰可夹风、热、瘀，阻碍气机升降，气血逆乱，上扰清窍，发为中风。岭南地区所处纬度偏低，年平均气温高，毗邻海洋，雨水充足，湿气明显，湿为阴邪，湿性黏滞重浊，易阻遏气机、损伤阳气，起病隐匿，缠绵难愈，是许多重大慢性病的致病因素[12]。

3 “人环境”是岭南地区人群湿热之本

“三才”医学模式中的“人环境”主要指心理状态、饮食习惯、社会关系等。岭南地区历史文化悠久、经济较为发达，同时劳动人口数量较庞大，竞争压力与生活压力普遍较大，易诱发抑郁、失眠、焦虑等，亚健康人群较多。岭南地区盛产热带水果，海产品亦十分丰富，该地区常住居民平素喜好进食鱼、虾、蟹、蚝等多湿阴柔之品及榴莲、芒果、荔枝等甜腻之品，易使脾胃损伤、内湿滋生。天气炎热，贪食生冷冻物，嗜好凉茶，喜好煲汤进补滋腻之品，凉物易伤脾阳，甜腻之品易困阻脾胃，脾气虚弱，机体痰湿明显，日久化热，热邪易耗损气血津液，出现气虚、阳虚体质，湿热之邪合而为病，阻碍脾胃运化，湿热长居体内而不除，或素体湿热内蕴，或为痰热壅滞，气机壅阻，阳明腑气不通，阻滞清窍，发生中风。加之台风、暴雨频发，从事水中劳作之人较其他地区偏多，人体易受外湿侵袭[13-14]。诸上因素均可导致内外湿邪共患，出现气虚、痰湿、湿热体质[15]。如《湿热论》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”文献[16-17]指出，岭南地区缺血性中风患者的常见体质类型为气虚质、痰湿质。

岭南地区人群所生活的气候环境、地理环境、社会人文环境等是导致该地区人群患病以湿热多见的主要因素，其中气候环境、地理环境是外因，社会人文环境是内因，外因通过内因起作用，并影响内因的变化。内因起决定性作用，受外因影响。故“人环境”是岭南地区人群气虚、湿热体质之根本，也是影响岭南地区人群是否发生中风的关键因素。

4 正气亏虚、湿热相合是影响岭南地区中风转变的关键病机

朱丹溪在《丹溪心法·中风》提出：“东南之人，多是湿土生痰。”很好地体现了岭南之地中风之病因病机的“三才”模式。风、寒、暑、湿、燥、火六气为自然界正常运转之气。若五脏系统功能正常，正气充盈，则六气不会转变为六淫邪气侵犯人体致病；若五脏系统功能失常，人体正气亏虚，六气则会变成六淫邪气侵犯人体。疾病的产生及发生发展本就是正邪相争的结果。外邪入侵时，人体会通过自身的调节，使邪气循着经脉、络脉、皮毛排出体外；若正气亏虚，邪气则会由表入里，甚至直中脏腑，导致疾病的发展并影响预后。《黄帝内经》提到“热极必寒，寒极必热，重热必寒，重寒必热”，其中的“极”和“重”表明了疾病转归条件，广义来看，是由于邪气过盛，正气无法抵御，故而产生疾病的变化，以此逻辑来看岭南地区中风的发生及转归，可有醍醐灌顶之感。

岭南地区人群由于受到地理、气候、生活习惯、饮食爱好、工作环境等因素的影响，以气虚、阳虚、湿热体质多见，所患疾病的病机以湿热居多。有针对岭南地区中风中医证候的研究表明，岭南地区中风的证候主要为气虚血瘀证及风痰瘀阻证，多兼痰浊[18]。张利丹等[19]对2558 例缺血性脑卒中患者的中医证候与体质相关性进行研究，结果表明缺血性脑卒中患者的体质多为气虚质及痰湿质。笔者认为，岭南地区中风患者的病机主要是脾胃功能受损，湿热相夹，脾虚则气血生化不足，血行无力，经脉失充，脑络失养，导致中风；同时湿热之邪阻碍气机升降出入，导致水液运化失调，痰饮滋生，内外湿相合，湿热互结，风火相煽，气血逆乱，上犯于脑致中风。

正气亏虚、湿热相合是影响中风病情转变的关键病机。湿为阴邪，其性黏腻重浊，易阻碍气机，损伤阳气。热为阳邪，其性炎上，易化燥伤津。有湿无热，只能蒙蔽清阳，病机比较单一；有热无湿，会迫血妄行，血溢脉外而致中风。耿静然等[20]研究《湿热经纬》后认为寒邪之一汗可解，温热之一清可除，即单一湿邪或热邪侵袭人体，根据邪气的不同属性分而治之，或清热养阴，或化湿、祛湿、燥湿，病情会逐渐向愈；若湿与热合，病情就会出现多种复杂变化，湿热之邪不仅会阻滞气机，弥漫三焦，内热亦不得散解，还可使人之少火郁化为壮火。三焦火热炽盛，加之有湿热之邪阻滞气机，热邪为湿邪所裹，邪热不得外散，上下充斥，内外煎熬，最为酷烈。古之先贤曰：“正气存内，邪不可干。”又曰：“邪之所凑，其气必虚。”湿热之邪相合致病，亦遵循此规律。若人之脾胃不伤，中气旺，正气足，则湿热不内生，纵使外之湿热内入，正气亦可驱邪外出，整体病情向愈，预后良好，即“若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微”[21]。若正气不足，脾胃功能受损，中气虚，则湿气内生。日久化热，湿热蕴结脾胃，致脾胃升降失司，此时湿热之邪入侵，内外湿热互结，伤阴伤阳，导致诸多变证产生，包括化风生痉、化火致厥、三焦同病、入营迫血，甚或亡阴亡阳，此皆为病情危重之象，预后不良。

岭南地区中风患者喜食寒凉之物，正气亏虚，腠理疏松，脾气虚弱，长期处于湿热之地，易受湿热之邪侵袭。而湿热之邪单独致病还是合而致病，是影响岭南地区中风发生发展及预后的关键因素。

5 小结

《湿热论》为岭南地区中风的病因病机研究提供了理论支撑，“三才”医学模式为岭南地区中风的研究提供了全新的世界观与方法论，同时也与中医学天人合一的理念相符，也是中医学整体观的体现。岭南地区的气候环境、地理环境、社会人文环境等是导致常住人群患病的主要因素，湿热之邪为岭南地区最为常见的致病邪气。“人环境”是岭南地区中风发生之根本病因，“天环境”与“地环境”是岭南地区中风发生发展的重要病因，正气亏虚、湿热相合是影响岭南地区中风转变的关键病机。