浅析宋氏妇科流派宋世华治疗不孕症的学术思想及临床经验

卢艺，宋世华

1. 杭州市临平区第一人民医院，浙江 杭州 311100

2. 浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310003

宋氏妇科是浙江四大妇科流派之一，历史悠久，肇始于唐开元年间，流派渊源至今有1200 余年，其学术著作《宋氏女科秘书》、《宋氏女科产后篇》等流传至今[1]。宋世华（以下简称宋老师）是宋氏妇科第38 代传人，是浙江省第一批名老中医宋光济教授（其父）的学术继承人，长期致力于经、带、胎、产诸疾的诊治研究，尤对不孕症的诊治颇有心得。笔者研习《宋氏女科秘书》，并有幸侍诊宋老师，亲聆教诲，深受教益，现就其诊治不孕症的学术思想及临床经验介绍如下。

1 治病求本，调经种子，注重肝脾肾

不孕症是指有正常性生活且未避孕1年以上而不能自然受孕者[2]。《宋氏女科秘书》记载：“妇人之道，始于求子。求子之法，莫先调经。每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行而作痛，或行经后而作痛，或黑或紫或淡，或凝而不调。不调，则气血乘争不能成孕。”宋氏妇科认为，种子之本，在于调经，经调方能种子。故宋老师治疗不孕症，定先从调经之本入手。中医学对不孕症的认识，早在秦汉时期已有记载，《黄帝内经》关于不孕的理论认识初成雏形，其指出肾虚督损为不孕症主要原因[3]。《景岳全书·妇人规》曰：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”《傅青主女科·种子篇》载“少腹急迫不孕”，认为脾胃气血虚弱、带脉拘急引起不孕[4]。宋老师认为，不孕症病因多端，病位多在肾、肝、脾。从肝、肾入手，治多用滋肾、培元、养血、清肝之法；从肝、脾入手，治多用理气、健脾之法。而治病必求于本，不孕症多为虚实夹杂，治前需辨明虚实，虚多实少或实多虚少，治疗时应各有侧重。

2 辨证论治，创立宋氏调经种子六法

《宋氏女科秘书》云：“大抵妇人无子，多因气血俱虚，不能摄养精气故也。肥人多疾，躯脂满溢，闭塞子宫，治须消痰、养血、顺气。瘦人多火，子宫干燥无血，治宜清热补血。”宋氏妇科认为，不孕症常见病因可分为脾肾两虚、肝郁、寒湿凝滞、痰湿阻滞、血瘀、阴虚内热6 种。脾肾两虚，命门火衰，冲任不足，不能温胞摄精，致不孕；素有肝郁，气机不畅，经脉阻滞，致不孕；嗜食寒凉或外寒直入胞宫，寒湿凝滞、冲任不畅不能萌发氤氲乐育之气，亦致不孕；瘀血是病理产物也是致病因素，寒、湿、热、虚、实、外伤均可生瘀，阻滞冲任胞宫，不能摄精成孕；素体脾肾虚弱、劳倦思虑过度、饮食不节、肝木犯脾、肾阳虚不能温养脾皆可致脾虚运化失职，水湿内停，湿聚成痰，痰湿阻滞，气机不利，阻塞子宫而不孕；素体肝肾阴虚，水不涵木，木郁化火，精液被煎，故不受孕。宋老师在《宋氏女科秘书》理论指导下，根据已故宋光济教授临证经验，创立了治疗不孕症的宋氏调经种子六法。

2.1 补肾培元、养血填精法此法适用于肾虚型不孕症，方用五子种玉汤加减治疗。处方：菟丝子15 g，熟地黄、山药、枸杞子、覆盆子、车前子、白术、黄芪各12 g，制何首乌、紫河车各10 g，山茱萸、五味子各6 g。此方以五子衍宗汤加黄芪、白术补肾培元助孕；熟地黄、制何首乌、紫河车滋肾养血补阴精；山药、白术健脾益气生津。若冲任之脉虚损，数堕胎而胞内宿夹疾病，经水不时者，可联合乌骨鸡丸（炒党参、生地黄、熟地黄、当归、茯苓、黄芪、川芎、肉桂、白术、续断、香附、白芍、乌药、杜仲、地骨皮）调理。此方以十全大补汤为基础方化裁，滋养冲任、调冲益精。方中十全大补汤温补气血，续断、杜仲补肾强腰，生地黄、地骨皮、石斛清虚火生津液，乌药温肾散寒，香附引诸药至胞宫。

2.2 养血通络、梳理调经法适用于肝郁型盆腔炎性不孕症，方用清肝通络汤治疗。处方：八月札20 g，郁金、茯苓、当归、白芍、红藤、忍冬藤、淫羊藿、菟丝子各12 g，路路通、香附各10 g，炒枳壳9 g，牡丹皮、柴胡各6 g。方中路路通、红藤、忍冬藤、牡丹皮清热利湿，八月札、柴胡、郁金、枳壳、香附等疏肝理气，当归、白芍、茯苓、淫羊藿、菟丝子健脾养肝。宋氏妇科在治疗不孕症过程中十分重视清肝、疏肝、养肝，临证时常根据肝气郁结之肝实、肝火上炎之肝热、肝阴不足之肝虚、寒凝血滞之肝寒的不同，调整方药的君臣配伍及剂量，灵活加减运用，使之各有侧重。

2.3 温经散寒、暖宫种子法适用于宫冷不孕、寒凝型痛经性不孕症，方用温经暖宫汤治疗。处方：紫石英30 g，当归、锁阳、巴戟天各12 g，制香附10 g，威灵仙6 g，制川乌、艾叶、川芎、吴茱萸、肉桂、炙甘草各3 g。此方以川乌温经汤[5]为基本法化裁而来，制川乌、吴茱萸、威灵仙、肉桂温经散寒，艾叶、当归、川芎养血温经，锁阳、巴戟天、紫石英温阳补肾、暖宫种子，制香附理气调经为引经药，炙甘草调和诸药。

2.4 补肾活血、祛瘀散结法适用于肾虚血瘀之癥瘕、不孕症，方用逐瘀消癥汤治疗。处方：生牡蛎、猫爪草各15 g，土贝母、炒白芍、当归、淫羊藿、炒杜仲各12 g，莪术、玄参、失笑散、橘叶各10 g，柴胡6 g。方中炒白芍、当归、柴胡、淫羊藿、炒杜仲养血疏肝、补肾调经，莪术、猫爪草、失笑散、橘叶活血化瘀、软坚散结，土贝母、玄参、生牡蛎消癥散结。若癥瘕包块较大者可酌情加用石见穿、炙鳖甲等加强软坚散结之力；若输卵管粘连或通而不畅者可加路路通、威灵仙、羌活。宋老师认为治疗此类癥瘕不孕症不能一味攻散，亦不能一味补虚，需采用清补之法。

2.5 理气化痰、养血调经法适用于痰湿型不孕症，方用宋氏楂芎化痰汤治疗。处方：法半夏、山楂各15 g，茯苓12 g，姜香附、制南星、当归各10 g，炒枳壳9 g，陈皮6 g，川芎、炙甘草各3 g。此方以苍附导痰汤为基础方加减，方中姜半夏、陈皮、茯苓、炙甘草健脾燥湿化痰，山楂、炒枳壳、制香附、制南星理气活血消脂，当归、川芎养血调经。若痰从寒化，加用苍术、艾叶、白芥子，温化寒痰。

2.6 养阴清热、理气止痛法适用于阴虚内热型不孕症[6]，方用清经导滞汤、宣郁通经汤等加减治疗。治疗可用生地黄、当归、栀子、红藤、川楝子、延胡索、龟板胶等药。临证可酌情加用龟甲胶、阿胶滋阴养血。清经导滞汤重在养阴清肝，生地黄、当归养阴滋血，柴胡、八月札、郁金疏肝理气，红藤、鸡苏散清热宣络，炒白芍敛肝和营。

3 夯实基础，把握时机

3.1 夯实基础，忌用猛药，注重脾胃宋老师认为，调经犹如犁田施肥，去杂草、乱石，使得土壤肥沃，此时种子方能生根发芽，结果牢固。忌用猛药，若投之猛药，纵能成子，必不能牢固，或先天凋零，或萎小难成。务必夯实基础，徐徐图之，方可施精种子。宋氏妇科在调经时十分重视脾胃，喜用党参、黄芪、白术、山药、陈皮等健脾之品，注重调和脾胃。脾为后天之本，饮食水谷及药石均赖脾胃运化。《妇科经论》云：“妇人经水与乳，俱有脾胃所生。”调经不离脾胃，此正是“治病必求于本”的体现。况调经求子之妇人，常药食投之日久，中州脾失斡旋，则更不能运化药食水谷、化生气血。故宋老师秉持“调理脾胃，为医中之王道”。

3.2 重视阴阳消长，把握种子时机《证治准绳》语：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之，则成胎矣。”所谓“的侯”，即种子之佳期也。《宋氏女科秘书》云：“惟以败血去净，新血已生，如金色者，为佳期也，此时合交，无不成孕矣。若先期而交者，纵使施精，乃金水太盛，子宫瘀塞，且无受精之处。后期而交者，子宫已闭，虽施精而无门可入。胎岂有成也载。所谓佳期者，败血已净，新血复生。子宫虚，此时施精，如炉炼金，如浆点腐，胎孕自成矣。”月经周期有阴阳消长之变化不同，宋老师强调在调经时要顺应阴消阳长、阳消阴长规律，治疗不孕时，把握种子时机尤为重要。阴长之期，子宫藏而不泄，精无所安之处；阳长之期，子宫满而欲泄，精无门可入，均非佳期。非佳期而施精，徒然耗精而子不得。夯实基础，把握时机，两者缺一不可。

4 用药“轻灵”，重视清补之法，因地因人制宜

4.1 用药“轻灵”，重视清补之法不孕症病因多端，多虚实夹杂，而妇女体质常虚多实少，本虚标实，且经、孕、产皆以血为用，易耗伤气血，血少气多。根据妇科体质特点，宋氏女科在治疗不孕症时十分重视用清补之法[7]。清补之法，一方面是指用药“轻灵”，即用药味少、用药量轻、用纯而不腻之药，即能达到“四两拨千斤”之效；另一方面指用药“精简”，即用药简洁、用药精准、合理配伍，达到调补助孕之果。宋光济教授指出，一味攻散，则耗伤正气；一味用补又易滞邪。宋老师亦认为，重药损伤气血，而女子以气血为根本，切不可一味滋补而阻碍气机。根据此法，宋氏妇科创立了许多经验方，如清经导滞汤、生脉安胎饮等[8]。在治疗盆腔炎、输卵管堵塞等不孕症时宋老师常采用清补之法。他认为湿热邪久之必伤及肾中之阴精，用生地、麦冬养阴清热，用柴胡、鸡苏散、川楝子、延胡索等清热理气之药配伍菟丝子、杜仲、续断等质地轻薄之补肾和血之品，调补冲任以顾护正气，达到扶正祛邪，较少用阿胶等滋腻之品，并常嘱患者在服用中药时，忌食辛辣油腻助火之品。

4.2 因地因人制宜，重视调理中州宋氏女科在治疗上十分重视调理中州脾胃。宋老师用药喜用健脾益气之类，如四君子汤中党参、白术、茯苓之品健脾化湿；黄芪、山药等品健脾益气，达到脾气健则气生血之效。因江浙之地水湿较重，现代人嗜冷食、喜冷饮及生冷水果等者颇多，脾虚湿困者亦颇多，而湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，针对此类不孕症患者，单纯用补阳之品不能治其根本，宋老师常用藿香、佩兰、白豆蔻、厚朴等质轻而不腻之品醒脾化湿；针对痰湿重者，半夏用量可达30 g以化痰湿。此乃因地因人制宜。

5 孕后静心，调气安胎

5.1 孕后静心，静以守之，逸以待之宋老师提倡孕后静心养胎，正如《宋氏女科秘书》云：“胎既成矣，则阴阳之精，浑融一气，但精血蕊嫩而未老。动之易剋易化，第恐风邪感入，损伤胎气。切忌不可复后连交，挟持重物，过险超壑，深怒大笑，大惊高语……当静以守之，逸以待之。故曰，静而常是也。”“静以守之”意指孕早期胎气始成，从无形之气向有形之物转化，而心平气和、肝气舒畅、脾气充足、肾气充沛方能使全身诸气调和汇聚以养胎。“逸以待之”意指要避免跌扑损伤、房事伤胎等外邪，并不提倡久坐久卧、久立久行，适当的行走活动可促进气血运行以养胎。

5.2 未病先防，调气安胎宋老师十分重视未病先防，认为孕后除了需重视生活饮食作息之调摄，还需注意休息，以防劳倦伤气，注重调气安胎。《血证论》提出“胎乃气载举之”“知护胎者，必调气”等理念，认为调气之根本是调肾之真气、脾胃之气。宋老师常以益气培元饮加减对孕早期孕妇进行调气安胎。益气培元饮由炙黄芪、党参、炒白术、炒杜仲、桑寄生、升麻炭、陈棕炭、紫苏梗、砂仁、炙甘草、老南瓜蒂等组成，方中党参、白术、黄芪、甘草、紫苏梗、砂仁等益气健脾安胎；桑寄生、杜仲补肾安胎、升麻增加强益气提挈之力。宋老师认为，滋肾健脾乃益气血之源，气足则胎有所载，血旺则胎儿有养。若胎漏者酌情加用炭类药（如莲房炭、侧柏炭、苎麻炭等）止血安胎；若胎动不安、屡堕胎者加用老南瓜蒂，取其瓜大蒂小而牢固不坠之意[8]。根据《宋氏女科秘书·论形实变胎之始》十二经逐月养胎理论，宋老师对孕早期、孕中期及孕晚期孕妇调气时各有侧重，遵循“逐月调治之法”，根据胎儿形体、精血顺应十二经养成规律指导养胎，尤其在孕晚期更注重顺气，宜用紫苏梗之类。

6 病案举例

陈某，女，36 岁，职员，2018年6月22日初诊。主诉：结婚4年未育。刻下：形体虚胖，平素劳累后略感腰酸下腹坠感，余无明显不适。舌暗红、苔薄白，脉沉弦略涩。经孕产史：月经13 岁初潮，月经周期30 d，经期5～7 d，月经量尚可，色暗红，经期经血夹血块，伴经行小腹胀痛，末次月经2018年5月30日，5 d 净。2015年结婚，2016年人工授精3 次失败。2016年于外院行体外受精-胚胎移植2 次失败。2017年2 次自然妊娠后胚胎停育行2 次清宫术，胚胎组织检测分别提示69XYY、18 三体。辅助检查：外院彩超提示子宫小肌瘤。双方染色体正常。丈夫精液分析为精子活动力偏低，其余正常。西医诊断：不孕症，子宫肌瘤。中医诊断：不孕症；癥瘕。证属：肾虚血瘀，瘀滞胞络。治法：补肾活血，逐瘀消癥，方用逐瘀消癥汤加减。男女同治。处方：炒当归、炒白芍、丹参、茯苓、淫羊藿、仙茅、女贞子、炒白术各12 g，蒲黄粉9 g，柴胡、五灵脂，炙甘草、牡丹皮各6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2018年6月29日二诊：证治类前。上方去淫羊藿、仙茅；加益母草15 g，炒薏苡仁30 g，川芎6 g，鸡血藤12 g，降香9 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2018年7月6日三诊：患者2018年7月3日月经来潮，量中，血块较前减少，经行小腹胀痛较前缓解，仍感腰酸。舌淡红、苔薄白，脉沉细略涩。治拟补肾活血，方用五子种玉汤加减佐以活血化瘀药。处方：葛根20 g，山药、菟丝子、枸杞子、熟地黄、炒当归、鹿角片、淫羊藿、炒杜仲、黄芪、炒白术各12 g，车前子、泽泻各10 g，蒲黄、五灵脂各9 g，山茱萸、五味子、炙甘草各6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2018年7月13日四诊：患者月经净后氤氲之形成前，以养肾阴为主，佐以健脾益气，方用五子种玉汤药加减，以上方加太子参、炒酸枣仁各15 g 进行治疗。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2018年7月20日五诊：上方去山药、山茱萸，加炒白芍12 g，锁阳9 g，柴胡6 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。后根据月经周期依前法调经3月余后患者自然妊娠。2018年10月妊娠后再次胎停行清宫术，检查胚胎染色体提示22 三体。

宋老师嘱患者注意避孕，调理6 个月后方可再次试孕。继续根据月经周期及症状依前法治疗，治以补益脾肾、培元固本。2019年5月自测尿妊娠试验阳性，孕后以益气培元饮加减运用调气安胎。并嘱患者静心养胎。治疗后2020年1月剖宫分娩一男婴，母子平安。

按：患者素体脾肾亏虚，气虚不能推动血液运行，故经血瘀阻，不能形成胎元；屡次人工授精、促排移植后肾气更虚，清宫术后胞络受损，耗伤气虚，瘀血内阻，损失冲任胞络。癥瘕积聚，胞脉阻滞，冲任失调，两精不能相合，故成是病。舌暗红、脉涩为血瘀表现，腰酸、下腹坠、脉沉细均为脾肾亏虚表现。治以补肾活血，祛瘀散结。首诊逐瘀消癥汤加减，方中炒白芍、当归、柴胡、牡丹皮、淫羊藿、仙茅、女贞子、白术养血疏肝、补肾调经；失笑散、丹参活血化瘀。因肾虚而子宫肌瘤较小，故未加用土贝母、玄参、生牡蛎等散结消癥之品，仅以疏肝理气活血之品达到化瘀散结之效，此乃宋老师采用“清补”之法，用药轻灵，达到疏通胞脉助孕之妙。胞络通畅后继续以五子种玉汤充实脾肾之气。然肾气刚复而未固，贸然试孕后，虽胎成必陨矣。继续同法调理半年后肾气充实，胎元方能牢固，孕后继续健脾补肾调气安胎。