张志娣辨治膀胱癌经验介绍

王晓敏指导：张志娣

1. 建德中医院，浙江 建德 311600；2. 杭州市中医院，浙江 杭州 310007

张志娣教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名中医杨少山主任医师学术继承人，全国优秀中医药临床人才，擅长使用中西医结合疗法治疗肺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌等实体肿瘤及脾胃病。膀胱癌是临床常见的泌尿系统肿瘤，目前一线治疗方法主要包括手术、膀胱灌注或热灌注化疗等，虽疗效可观，但初次治疗后的复发率高达70%[1]。张志娣教授认为，膀胱癌内灌注治疗耗时长，患者难以耐受各种不良反应，其高复发性及肿瘤进展可使患者身心俱疲。而中医药的介入，在灌注治疗期间可以达到增效减毒的效果，并且中医药防治复发的疗效明确，可有效延长患者的生存时间，改善生活质量。为此，张志娣教授提出了更替用药、综合调治膀胱癌的诊疗观念[2]。本文总结张志娣教授辨治膀胱癌的临床经验，介绍如下。

1 年高肾亏是本，浊毒内蕴是因

《灵枢·经脉》载：“肾足少阴之脉……贯脊，属肾，络膀胱。”“膀胱足太阳之脉……络肾，属膀胱。”肾与膀胱相互络属，互为表里，在生理与病理上关系密切。《灵枢·营卫生会》曰：“余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”形容下焦肾和膀胱排泄水液、糟粕的功能如同沟渠。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾为水脏，若肾阳亏虚，则阴无以生，膀胱气化无权，而溺不得生，故见小便难；若肾阴不足，阳无以化，乃致水府枯竭而无尿。是故膀胱为病，首当责难于肾。

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“丈夫八岁，肾气实……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”从人体的正常生命活动进程来看，年老是肾亏的关键原因之一。膀胱癌的病因包括外感六淫、饮食不节、七情过极、年老体虚及先天禀赋不足等[2-3]。肾气亏损，肾与膀胱气化功能失调，水液内停，蕴生湿热，下注膀胱，蕴结成毒，损伤脉络，血溢脉外，遂成溺血证。膀胱癌归属于中医学溺血范畴，中医学认为，老年膀胱癌患者的主要病机为肾亏，湿热毒邪集聚膀胱，血络损伤。本病为本虚标实之证，以肾亏为本，以浊毒内蕴为标。脾为后天之本，主运化津液，脾能散湿，易为湿所困，脾虚则运化失调，痰湿、水饮内停；肾主水，为先天之本，肾亏则蒸化不行，膀胱不利，升清降浊不能，水道不通，聚湿生热，痰浊互阻，浸淫脏腑，血络不运，久瘀成毒，变生癌病。

《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”《疡科心得集》曰：“癌瘤者，非阴阳正气所能结肿块，乃五脏血瘀、浊气、痰滞而成。”人体气血调和，情志畅达，气机升降有序，阴阳平和，正气鼎盛，脏腑功能平衡，则外邪不干、内邪不生。是故膀胱癌亦为正虚而毒邪蕴结所致。《素问·气厥论》有言：“胞移热于膀胱，则癃，溺血。”《寿世保元·小便闭》载：“小便不通，由膀胱与肾俱有热也。肾主水，膀胱为津液之府，此二经为表里。而水行于小肠，入胞者为小便。若肾与膀胱俱热，热入于胞，热气大盛，故结涩，令小便不通，小腹胀满气急。”《诸病源候论》也概括该病是“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。由此可见，溺血是膀胱热甚所致。

脾虚湿盛是百病的根源，湿郁化热，湿热胶着缠绵，熏蒸三焦，易罹患疾病。祛湿泄浊使脾不受困，脾旺正足则能御邪。《灵枢·百病始生》曰：“清湿袭虚，则病起于下。”张志娣教授认为，水湿停聚下焦是膀胱癌的重要病机之一，治疗多从脾肾入手。湿毒内侵或长期饮食不节、嗜食膏粱厚味，损及脾胃，脾胃运化失司，湿浊内蕴、化热，下注膀胱，阻滞气机，壅塞脉络。正如《医学入门》曰：“气郁则生湿，湿郁则热，热郁则成痰，痰郁则血不行。”气郁血滞、湿浊痰阻不仅易形成有形之肿块，且日久极易化热，致使热与毒相合，产生癌毒。

2 更替用药防复，综合调治方赢

张志娣教授认为，溺血的病因病机多以年高肾亏为本，浊毒内蕴为标。治疗应以扶正祛邪为原则，拟补肾培本、清化浊毒之法。临证应根据患者的整体表现，四诊合参，判断其刻下的正虚邪实状况，法随证选，方从法出，攻补兼施。综观患者的整个治疗过程，中医药治疗膀胱癌效果虽佳，但恐有耐药之嫌，故在抗癌药筛选过程中，张志娣教授认为需更替用药，防治复发。湿热邪气壅塞时，治以清热燥湿为主，方拟三妙汤（黄柏、苍术、川牛膝）加减。常联合并交替使用以下药物组合：①苍术、薏苡仁、土茯苓、白英、龙葵、白茅根、瓜蒌皮、栀子、木瓜、泽泻；②黄柏、石韦、威灵仙、大黄、苦参、僵蚕、猪苓；③牛蒡子、蒲黄、瞿麦、浙贝母等。以发挥清热解毒、化瘀散结、祛湿化痰、利尿通淋的功效。当机体肾亏，无力祛邪时，方拟六味地黄汤加减以培补下元，临床可配伍使用桑寄生、怀牛膝、党参、甜苁蓉、干芦根、生地黄、天花粉、地骨皮等补益脾肾、养阴生津之品，以平补为要。水液的运行赖于阳气的温煦、推动和气化，气滞则水停，故常配伍辛温、行气、化湿的药物，如木香、厚朴、莱菔子、枳实、草果等，使药性灵动而不板滞。滋腻药物易碍胃滞脾，故常配伍健脾和胃的药物以助中焦运化，如鸡内金、生山楂等，既可杜绝生湿之源，又可扶正以挫湿毒。

《景岳全书》言：“壮人无积，惟虚人则有之，皆由脾胃怯弱，气血两衰…… 善治者，当先补虚，使血气壮，积自消也，不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。”肾为一切阴阳之根，先后天互相滋养，故治本当先调脾肾，徐徐扶正。然治病虽不能忘本，攻邪亦是重中之重，单纯补益，无异于“助纣为虐”，正如清·李中梓言：“若大积大聚，不搜而逐之，日进补养，无益也。”扶正与祛邪并进，方为上策，应根据邪实之深浅，正虚之轻重，因人制宜。李中梓《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之，然攻之太急，正气转伤……初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病根经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累，匪朝伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正，正伤则不能运化，而邪反固矣。”所以辨治过程中需精准判断正邪矛盾的发展、变化，切勿妄补猛攻，应诊察阴阳失调状况，重视纠正阴阳的盛衰偏颇，恢复和促进其平衡、协调。

膀胱为六腑之一，实而不满。故对膀胱癌的治疗不能一味补益，而应通补结合，治以利水消积。《儒门事亲》曰：“沉积多年羸劣者，不可便服陡攻之药。”张志娣教授攻癌时，常考虑患者浊毒蕴结日久，正虚不足，阴津耗损，不耐大寒、大热之品，故临床多采用清润之药，性味以甘、苦、寒为主，苦寒清热解毒、利湿通淋，甘寒清润养阴、不伤正气，意在扶正即为攻邪，攻邪亦是护正。贾英杰亦认为，癌浊胶结黏腻，非朝夕而成，伏浊深藏，且暗耗人之气血，邪毒虽难以尽除，然切勿犯虚虚之戒，陡用虎狼之药猛攻，强调要视患者正邪虚实，时时黜浊培本[4]。叶天士《临证指南医案·积聚》云：“著而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之。盖阴主静，不移即主静之根，所以为阴也，可容不移之阴邪者，自必无阳动之气以旋运之，而必有阴静之血以倚伏之，所以必藉体阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也。”张志娣教授临证施治时，用药虽以寒凉为主，但习于在一派寒药的同时配伍少许温药以助化浊。原因其一为借辛散温通之性行气祛湿，散结化瘀；其二为温补中下焦，扶养正气；其三以之为佐使药物，防止阴阳格拒。《临证指南医案·积聚》又云：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根。”张志娣教授临床治疗癌病喜用僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药物以散结通络，收效颇佳。

情志郁而不达者容易患积聚。癌毒侵犯日久，久郁成瘀，反复来袭，身心俱疲。患者的情志容易郁结，情志郁结不但是致病因素，也是膀胱癌后期的病理产物，可影响患者预后。《云笈七签》云：“形者，须神而立，故有为无之宫，形乃神之宅，莫不全宅以安主，修身以养神。”说明人的精神、情志状态与疾病的发生、发展关系密切。肿瘤的诊治需重视疏导患者的情绪，注重沟通的语言和方式，帮助其建立抗癌的信心。

3 病案举例

郁某，男，85 岁。患者2019年7月29日因突发大量血尿1 d 就诊于浙江大学第二附属医院滨江分院。行膀胱镜检查见膀胱内左侧壁、顶壁、后壁多发菜花样肿瘤，其中最大的位于左侧壁、输尿管口旁，约4.0 cm，诊断为膀胱癌。2019年8月3日行经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，术后予注射用盐酸吉西他滨1000 mg 膀胱灌注化疗，每周1 次，治疗8 次。术后病理检查示：（膀胱）高级别乳头状尿路上皮癌，伴坏死，未见明确浸润。2019年11月27日于张志娣教授门诊初诊。刻下症见：精神萎靡，面容憔悴，语声低怯，排尿不畅，晨起尿深黄、浑浊，夜尿4～5 次，疲乏，头晕，心烦，口苦、口气重，进食乏味，夜寐欠安、易醒，大便干，1～2 天1 次，舌质暗红、苔腻厚浊，脉沉弦细。西医诊断：膀胱癌（高级别乳头状尿路上皮癌Ta 期）。中医诊断：溺血证，辨为肾虚、浊毒内蕴下焦证。治当补肾培本、清化浊毒。方拟三妙汤加减。处方：白茅根、白英、薏苡仁各30 g，土茯苓、龙葵、瓜蒌皮、怀牛膝各15 g，苍术、栀子、泽泻、鸡内金、木香、木瓜各10 g，厚朴、生甘草各6 g。10 剂，每天1 剂，水煎，早晚饭后分服。此后，每半个月于张志娣教授门诊定期随访，加减化裁处方，期间每半年在浙江大学第二附属医院滨江分院复查膀胱镜，未曾联合其他药物治疗，病情逐渐好转且较稳定。2021年4月15日膀胱镜检查未见肿瘤复发。

2021年4月17日二诊：患者精神、情绪较佳，面色红润，略感疲乏，大便2 天1 次，纳寐可，舌质暗淡、苔腻，脉细。处方：薏苡仁、白英、石韦各30 g，土茯苓、龙葵、威灵仙、生地黄、甜苁蓉各15 g，苍术、猪苓、僵蚕、泽泻、木香、莱菔子、厚朴、怀牛膝、生山楂各10 g，黄柏、苦参各6 g。12 剂，煎服法同前。后一直定期每半个月随访1 次。2021年10月19日膀胱镜检查提示肿瘤复发，后再次行经尿道膀胱肿瘤电切术治疗。术后病理检查提示：高级别乳头状尿路上皮癌，未见明确浸润。术后予丝裂霉素20 mg 膀胱灌注化疗，每周1 次。

2021年10月29日三诊：患者唯大便偏溏，无明显乏力，纳寐尚可，小便尚调，舌质暗红、体胖、苔腻根厚，脉细。处方：薏苡仁、白茅根各30 g，瞿麦、土茯苓、龙葵、天花粉、怀牛膝各15 g，生蒲黄、浙贝母、炒僵蚕、生地黄、炒苍术、鸡内金、姜厚朴各10 g，泽泻、黄柏各6 g。7 剂，煎服法同前。后坚持服用中药，病情稳定。

按：此案为老年男性患者，历经手术、化疗祛除邪毒，正气受损，肾亏本虚。初诊时邪实仍亢盛，湿热浊毒蕴结膀胱，气化不利，形成癃闭，故夜尿频、尿液浑浊不畅；湿困脾阳，中焦运化失调，清浊不分，胃失和降，腑气不通，见大便干；清阳不能上荣头目，气血生化乏源，四肢肌肉失其濡养，则见头晕、乏力等；心肾失交，心血不足，心神失养，加之热毒熏蒸上焦，故心烦、寐差；肾阴亏虚，水不涵木，又木郁不舒，则肝阳更亢，肝胆互为表里，气机不畅则胆汁不循常道，上溢于口，故发口苦等。结合舌脉象，辨证分型属于肾虚、浊毒内蕴下焦证。患者就诊时，邪毒壅盛，本虚标实，运用三妙汤加减治疗。其中白茅根、白英、龙葵、土茯苓、薏苡仁、瓜蒌皮、苍术、栀子、泽泻、木瓜清热解毒、利湿通淋。药物性味以苦、寒、甘为主，苦能清之，甘能缓之，浊毒蕴结日久，阴津亏耗，甘寒养阴，清之润之，寓攻中有补。怀牛膝既能滋补肾阴，又能引药下行，使下焦浊毒顺势而导。气行则湿化，故使用木香等行气化滞，寓静中有动。苍术主治一切湿邪泛滥之证，厚朴助其祛湿化浊，辛温之性徐徐发之。鸡内金健运脾胃，归膀胱经，可治淋证，生甘草调和诸药。全方融抗癌解毒、利尿通淋、清热化浊、补肾固本、理气祛湿等为一炉，攻补兼施、寒温并用、动静结合。二诊时，患者精气神可，少许乏力。患者正气已渐复，但湿热浊毒仍存，故此时宜乘胜追击，增用石韦、威灵仙、猪苓、僵蚕、苦参、黄柏等药物，以加强清利下焦湿热之力，稍减扶正之力。三诊时，膀胱镜复查提示肿瘤复发。张志娣教授认为，此次肿瘤复发与中药产生的耐药性大有关联，因此，在后续诊疗过程中，采用交替用药原则，以规避类似临床复发情况。三诊时患者大便偏溏，脾胃运化功能减弱，舌质转暗，舌体胖，舌苔腻，脉细，说明浊毒又见崛起之势。故继续增加清热通淋化瘀之力。处方加白茅根、瞿麦、生蒲黄、浙贝母等，以清热通淋、化瘀解毒。综观全程，张志娣教授施治有攻有守，取得了很好的疗效。

4 小结

膀胱癌是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤，具有病程长，易复发，经手术或化疗治疗后并发症多、不易耐受等特点。张志娣教授临证时紧抓年高肾亏、浊毒内蕴的核心病机，以虚则补之、浊则化之、毒则清之为指导原则，灵活运用补肾培本、清热解毒、化浊祛湿等法，提出更替用药治疗膀胱癌，以降低复发率，同时还注重语言沟通和心理疏导，综合调治，提高患者的生活质量。