史晓林从“肾苦燥，急食辛以润之”论治肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症经验介绍

陈琪，丰杰，黄海，陈天鹏，黄振，李威，叶佰盛，邱佳柔指导：史晓林

1. 浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310005

史晓林教授是浙江中医药大学博士研究生导师，浙江省中西医结合学会骨质疏松专业委员会主任委员，浙江省中西医结合代谢性骨病重点实验室主任，在研究和治疗骨质疏松症方面有着丰富的经验。笔者跟随史晓林教授学习，受益匪浅，现将其运用中医药诊治肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症的临床经验介绍如下。

绝经后骨质疏松症是一种女性在绝经之后由于激素分泌减少，导致骨组织微结构被损坏、骨量迅速丢失，骨的脆性增加，并且极易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病[1]。因绝经后骨质疏松症导致的全身疼痛、病理性骨折等并发症严重影响老年女性的生活质量。现代医学治疗绝经后骨质疏松症的主要手段是激素类、双磷酸盐类、降钙素类等药物，但服用后可能会出现如子宫内膜增生、胃肠道不适等副作用。中医药治疗具有副作用小，个体化方案等优势，在临床中治疗绝经后骨质疏松症的症状中效果显著。

史晓林教授认为，绝经后骨质疏松的病机是年老体衰，诸脏虚损，以肝肾阴虚为主，阴虚则易致瘀，虚瘀循环。“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”源于《素问·脏气法时论》，意为肾易受内“燥”的侵扰，临床表现为阴虚症状，治疗中应运用辛味药物温阳行气，运载津液，补肾，达到治疗疾病的目的。

1 “肾苦燥，急食辛以润之”的内涵

1.1 “肾苦燥”的含义“苦”意为：受……之苦、困苦等，也可理解为疾病，痛苦，“肾苦燥”为“肾苦于燥”之意。“燥”的中医病机或是内部津液不足的“内燥”，或是感受六淫之“外燥”，故机体表现出，如：口燥咽干，大便干结，舌红少津等各种干燥的症状。明·马莳曰：“肾主水，其性润……故恶燥。”“肾苦燥”之“肾燥”指的是阴液不足的“内燥”。肾阴液虚，则肾阳相对亢盛，虚火灼津，阴津亏乏，从而出现如五心烦热，盗汗等阴虚症状。“肾苦燥”，即肾病易导致阴虚的“内燥”[2]。

1.2 何为“辛以润之”《素问·阴阳应象大论》曰：“气味辛甘发散为阳。”根据中药四气五味理论，“辛”味具有发散，行气活血的作用。临床中，具有偏“阳”特点的药物如何对阴虚症状起到治疗的作用? 明代医学家缪希雍在《本草经疏》曰：“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘发散为阳，……辛以散之，……故能入血行血，润肾。”张子和《儒门事亲》提到：“《黄帝内经》曰：辛以润之。盖辛能走气，能化液故也。”两句论述均是对辛味的解释以及对治疗阴虚理论的阐述，即“辛”味行散全身之气，以行血行津，以“润”肾。“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，此处“辛以润之”乃以辛润之，利用气能行津、行血的作用，使阴津随气行走，达到润“肾燥”的目的[3]，来治疗肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症。

2 “肾苦燥”致骨枯髓减

根据绝经后骨质疏松症的临床特点，与各代中医论著中所记载的“骨痿”极为相似，这已然成为现代医学研究本病的共识[4]。史晓林教授认为，肾苦燥，是指肾阴虚，即肾易受“内燥”伤害，导致肾精亏虚，精少髓减，引起骨痿。骨痿发病的重要原因是肾阴亏虚。年老体衰，诸脏虚损，肝肾阴虚，阴虚则易致瘀，虚瘀循环，最终发展为肾虚血瘀[5]。

2.1 肝肾亏虚为本《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……七七……故形坏而无子。”女子以肝为先天，肝对于女子的生理和病理都起着重要作用，肝主疏泄，畅达气机，又可调节女子情志活动。绝经期女性“年四十而阴气自半”，肝阴血不足，形体官窍失于濡养，则易出现如双目干涩、口干咽燥、潮热盗汗等“燥”的症状；肝主筋，肝阴血虚则不荣筋，筋软无力束骨，则筋驰骨软，行动迟缓。《黄帝内经》载：“骨痿者，生于大热也”“肾气热……发为骨痿”。指出骨痿的发病与肾阴虚产生的虚热有关，虚火煎灼津液，骨失阴精濡养，引起“内燥”逐渐形成骨痿。朱震亨《丹溪心法》曰：“热伏于下，肾虚受之，腿膝骨节酸疼，精走髓空。”肾主骨，肾阴虚则濡养功能减退，易出现腰膝酸软无力精血化生无源，不荣则痛，由此可见，肾虚是绝经后骨质疏松症发病的最主要的原因。肝藏血，主筋，肾藏精，主骨，精血相互滋养促进骨骼生长，肝肾亏虚，精亏血乏，必然使得筋骨失养，引起骨痿。

2.2 “燥”则阴虚血少以成血瘀津液是组成血液的一部分，内燥津亏致血液黏稠，运行不畅，则易致血瘀；或因气滞，血运流通不畅，脉道不利，引起血瘀；气滞又易化火，煎灼津液，使血液运行不畅，亦可致血瘀。且瘀血阻滞气血津液的运行，瘀血留于肝，则肝失疏泄，气机郁滞，津液不行，无法濡养肌肤，则出现皮肤干涩，肌肤甲错的“燥”症。若肝气郁滞，血行不畅，以致气滞血瘀，血不养骨，引起骨痿。

3 “辛以润之”治骨痿

《黄帝内经》指出“辛”有发散、行气、调达全身气机的作用。肝肾同源，肝血可化肾精，肾主骨，生髓，只有肾精气充足，才可充养骨髓，而骨的生长，赖以骨髓为其提供的营养。黄宫秀《本草求真》[6]云：“地黄性寒，得酒与火与日则温；性滞，得砂仁则利气，且能引入丹田。”由于地黄等补药滋腻，易影响运化，气不运则药无以得转，故常加砂仁行气，帮助补药运转全身。《黄帝内经》云“辛能行散，温能助阳”，故史晓林教授在治疗肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症的原则是以养肾阴为主，使得精血化生有源，充养骨髓，佐以温阳行气“润”肾，使补而不滞。

3.1 辛以化气，通行津液，以滋骨髓明代吴崑云：“肾者水脏，喜润而恶燥。宜食辛以润之。……盖辛者金之味，能开腠理而泄其燥，能致津液而使之润，又能通气而令气化也。”即通过服用辛味药物能化气，促进全身气机运转，使津液随气而走，到达“燥”之处，治“内燥”。且肝体阴而用阳，治肝血不足，可用滋阴补血药物补肝，用辛温药物利气，不仅补肝血，更能利气使肝气调达，通补体用，间接补肾。史晓林教授在临床中常以当归、熟地黄、女贞子等药物滋肝肾之阴，以鸡血藤、防风等通利药物帮助运行全身之气，载阴津走全身，以茯苓等甘淡之品引阴药入肾经，治疗肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症。

3.2 辛以行气血，以润骨髓《医宗必读》[7]曰：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”故补肝则多从补肾阴入手，通过补肾阴间接补肝阴，精血互生。《黄帝内经》云：“壮火食气。”过服温热之品，反更易灼伤肾精，故只能少少与之，使发挥阳中求阴的作用。肝肾同源，肝血可以化为肾精；且后天脾胃运化水谷精微，奉心化赤成血，充养肾脏，达到补先天的目的，养润骨髓。血液虽能生成有源，但无法运行，以成血瘀，阻滞经脉，肾无法得到补养。辛属肺金之味，能宣能散，应以辛药，通行全身之气，运行血液，使得血液通行全身，至肾脏补充肾精，养育骨髓。故在治疗肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症的过程中常加入黄芪、白术等药以补气，防风、鸡血藤等药以行气。

3.3 辛润通补，以壮筋骨因“肾苦燥”“恶燥”，肝忌刚，故补肾应注意，不能使用过燥之药，以防止过伤肾阴精，肝阴之血。鹿角霜味甘咸温，有益肾精作用；肉苁蓉咸温润，温肾阳，二药可补阳而不如仙茅等“燥”性强烈，被称为“柔阳之药”[8]。史晓林教授在临床中常用二药，用鹿角霜补肾壮骨，配杜仲、牛膝等温平之药，润补肾以治骨痿。

强骨饮是史晓林教授所创方剂，主要有补肝肾、益气活血、止痹痛的作用。强骨饮由生黄芪、鸡血藤、鹿角霜、杜仲、秦艽、生防风、生川芎、骨碎补、肉桂、炒蜂房组成。临床应用，随证加减。肝肾阴虚较重者，加用熟地黄、女贞子、山茱萸等；血瘀较重者，加用三棱、莪术等；脾虚虚兼血瘀者，加用沙棘；脾胃虚弱者，加用党参、茯苓、白术、山药等。

4 病案举例

王某，女，62 岁，2021年6月14日初诊。主诉：腰背部酸痛1年，加重1 周。患者自述1年前开始出现腰背部时有酸痛，活动时疼痛较甚，近1 周来疼痛明显，夜间睡觉及晨起时感周身疼痛不适，部位不定，活动后稍缓解，平时外用止痛膏无明显效果，腰椎正侧位提示腰椎退行性改变。查体：腰背部广泛压痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。辅助检查：骨密度双能X 线T-值：-4.1。症见：腰背部酸痛，呈持续性，夜间尤甚，形体消瘦，驼背，潮热盗汗，大便偏干，小便量少。舌红、少苔，脉细涩。西医诊断：绝经后骨质疏松症。中医诊断：骨痿，属肝肾阴虚兼血瘀证。治法：滋补肝肾，行气通络止痛。处方：鸡血藤、熟地黄、枸杞子、山萸肉各30 g，当归25 g，生黄芪、生川芎各20 g，焦山楂12 g，杜仲9 g，肉桂6 g，鹿角霜、骨碎补、山药、炒川楝子、火麻仁、独活、沙棘、茯苓各10 g。14 剂，每天1 剂，水煎，早、晚2 次温服。另予西药：鲑鱼降钙素鼻喷剂，共2 支，每天1 次，喷鼻；骨化三醇，共6 盒，每次0.25 μg，每天2 次，口服。嘱患者多晒太阳，多喝牛奶，食用黑芝麻、豆制品，适当运动，避免跌倒。

2021年7月13日二诊：服用一诊方30 天，诉腰背部疼痛较初诊时缓解，感食欲下降，夜间难以入睡，时有盗汗，舌红、苔薄黄，脉沉弦。查体：腰背部轻度压痛，腰部活动受限，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。守一诊方去肉桂，山药增加至25 g，加炒阳春砂仁6 g，酒女贞子15 g。14 剂，每天1 剂，水煎，早、晚2 次温服，每次200 mL。

2021年8月25日三诊：续服二诊方40 余天，诉腰背部疼痛持续缓解，腰部活动无明显受限，食欲较前佳，二便转常，睡眠无明显改善，舌红、苔薄白，脉沉弦。查体：腰背部轻度压痛，活动无明显受限，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。守二诊方，茯苓加至15 g，加夜交藤12 g，酸枣仁8 g。14 剂，每天1 剂，水煎，早、晚2 次温服，每次200 mL。

2021年12月6日四诊：服三诊方3月余，诉腰背部疼痛偶感疼痛，活动无明显受限，食欲佳，睡眠可，舌红、苔薄白，脉沉弦。查体：腰背部无明显压痛，腰部活动无明显受限，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，四肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出。骨密度双能X 线T-值：-2.6。其后随诊，患者诉腰背部无明显不适，活动自如。

按：患者诉腰背部疼痛，直腿抬高试验阴性，结合骨密度T-值≤-2.5，辨病为骨痿。潮热盗汗，大便干，小便量少，明显为“内燥”之象，舌红少苔，脉沉细，上证为典型的阴虚征象，血瘀则痛，不通则痛，故全身疼痛。故辨证为肝肾阴虚夹血瘀，肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症治疗主要以滋补肝肾为主，加用补阳行气药物。因肾苦于“燥”，阴虚过重不一定耐受补药滋补，且滋阴药多滋腻。故用药时以辛“润”之，在滋阴补血的同时应用补阳药和行气药，激发阳气布散阴津，达到阳中求阴，并以辛温药物行气助散阴津的效果，补肾阳壮骨并以阳中求阴，以辛通药物使阴津行而不滞兼顾活血化瘀。方中以熟地黄、山茱萸、枸杞子为君药，以补益肝肾之阴，滋润骨髓则筋骨强；鹿角霜甘润补肾，柔补肾阳，肉桂温阳通脉行滞，大量黄芪，配当归有当归补血汤之意，补气生血，以补血为补肾精之用，又可补气行血；鸡血藤、独活二味“辛”药舒经活络，行全身之血液，通行全身之血，止痹痛；当归、川芎合用可活血通经，补血行血，以使经脉流通，营养筋骨，并通经散瘀止痛；茯苓健脾渗湿，生山药平肺脾肾三阴，茯苓引全身津液入肾，配山药补先后天；焦山楂助中州运转，杜仲，骨碎补可强筋骨，壮腰膝，炒川楝子疏肝行气，制约温热之药燥烈之性，火麻仁润肠通便，沙棘补脾活血化瘀，诸药配合，有补益肝肾，强健筋骨，温经活血之功。二诊诉疼痛缓解，但食欲下降，表明脾胃仍虚弱，加用阳春砂并增加山药用量至25 g，增补本方补脾肾之力，重在补脾利气，以补脾间接补肾；盗汗，提示阴虚仍有，故去辛热之药肉桂，加酒女贞子，且酒制女贞子较生女贞子相比，补肝肾作用更强。三诊睡眠无改善提示仍有阴虚，但食欲好转，故加大茯苓用量，引阴津至肾之所处并补脾气宁心，夜交藤，酸枣仁安神。四诊食欲佳，睡眠可，且无二便不利之症，表明无温燥伤阴且阴虚好转，骨密度检测数值升高，表明骨量增加，提示治疗效果理想。

肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症，主要是以肝肾阴虚为本，髓减骨消，以致骨痿，阴津缺乏而血瘀为标。史晓林教授以“肾苦燥，急食辛以润之”为理论指导，遣方用药以阴润之药补肾阴为主，辛温之药行气活血，少补肾阳为辅，补肾阴，利气活血，达到治疗肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症的目的。