超声引导下腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞对腹腔镜子宫全切术后快速康复效果的影响〔1〕

杨 瑜,魏 星,毕生龙

(赣州市妇幼保健院,江西 赣州 341000)

腹腔镜子宫全切术是治疗子宫肌瘤、腺肌病等妇科病的有效术式,具有创伤小、术后恢复快的优势[1]。但该术式为有创术式,患者术后仍会感到疼痛,部分患者会因疼痛而无法早期下床活动,不利于术后快速康复。目前,临床多通过阿片类药物静脉自控镇痛(PCIA)减轻该类患者的术后疼痛症状,但阿片类药物镇痛效果不理想,且大量使用极易引发呼吸抑制、瘙痒等不良反应,需寻求更有效的镇痛方案[2]。近年来,超声引导下的区域神经阻滞因其镇痛效果好、安全性高等优势被广泛用于腹部手术镇痛中,效果显著[3]。腹横肌平面阻滞(TAP)、腰方肌阻滞(QLB)为常用的两种区域神经阻滞方法,但腹腔镜子宫全切术患者采取哪种神经阻滞方法的效果更好有待于进一步研究。本文探讨了QLB和TAP对腹腔镜子宫全切术后快速康复效果的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月—2022年12月择期行腹腔镜子宫全切术患者70 例,按照随机数字表法分为QLB组和TAP组,每组35 例。QLB组年龄(48.24±3.21) 岁;体质量指数(BMI)(22.14±1.04) kg/m2;子宫肌瘤23 例,子宫腺肌病12 例。TAP组年龄(48.23±3.19) 岁;BMI(22.12±1.02) kg/m2;子宫肌瘤24 例,子宫腺肌病11 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者已签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:均符合腹腔镜子宫全切术适应证;均为择期手术;患者术后均使用PCIA;美国麻醉医师协会(ASA)[4]分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:抗精神药物使用史;慢性疼痛者;阿片类药物成瘾者;穿刺部位感染者;精神疾病者;对所用药物过敏者。

1.3 方法

两组患者术前均常规禁饮、禁食,均接受气管插管全麻[麻醉诱导时静脉注射舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20203653,规格:10 mL∶50 μg)0.5～0.6 μg/kg],术中维持采用静吸复合麻醉,术后均接受PCIA:将舒芬太尼100 μg用生理盐水(江西润泽药业有限公司,国药准字H36021661,规格:500 mL∶4.5 g)稀释至100 mL,背景剂量为2 mL/h,负荷量2 mL,单次剂量2 mL,锁定时间为15 min。所有操作均由具有相应资质的麻醉医师完成。

QLB组于全麻后手术开始前在超声(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,型号:DP-50)引导下行QLB:患者取平卧位,常规消毒铺巾后,将低频凸阵探头(2～5 MHz)置于侧腹壁腋后线并寻找腰方肌,在超声实时引导下使用18 G 100 mm神经阻滞穿刺针(德国B·Braun公司,StimuplexA)进行平面内穿刺,针尖置于腰方肌和腰大肌平面之间,穿刺方向自患者尾端至头端,用1 mL生理盐水注水试验后确定针尖位置,回抽无血后,注入0.25%罗哌卡因(商品名:耐乐品,AstraZeneca AB,注册证号:H20140763,规格:10 mL∶100 mg)20 mL,5 min后测试患者的痛觉、温度觉等,如痛觉、温度觉消失则提示阻滞成功,继续对侧阻滞。

TAP组于超声引导下行TAP操作:患者取平卧位,常规消毒铺巾后,用高频线阵探头(8～13 MHz)由肋缘下腹壁由内向外移动,在超声引导下用22 G 80 mm穿刺针自腹直肌前内侧进针,向前外侧推至肋缘边界,针尖置于腹横肌与腹内斜肌间,用1 mL生理盐水注水试验后确定针尖位置,回抽无血后,注入0.25%罗哌卡因20 mL,5 min后测试患者的痛觉、温度觉等,如痛觉、温度觉消失则提示阻滞成功,继续对侧阻滞。

1.4 观察指标

麻醉效果及术后恢复情况:比较两组患者术中舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数、首次下床活动时间、肛门排气时间。

血流动力学:采用多功能无创监测仪(湖南安羽医疗科技有限公司,型号:SPR9000A)检测患者入室时(t1)、切皮时(t2)、切皮后1 min(t3)、气腹建立成功后1 min(t4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)水平。

疼痛程度:比较两组术后2 h,4 h,8 h,12 h和48 h静息疼痛视觉模拟疼痛(VAS)评分[5]。VAS评分为0～10 分,0 分为无痛,10 分为剧痛,得分越高,疼痛越严重。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 麻醉效果及术后恢复情况

QLB组术中舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数少于TAP组,术后首次下床活动时间、肛门排气时间短于TAP组,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组麻醉镇痛及术后恢复情况比较

2.2 血流动力学

t1时,两组MAP和HR水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);t2,t3和t4时,两组MAP和HR水平高于t1时,t4时高于t2和t3时,t3时高于t2时,且QLB组t2,t3,t4时的MAP和HR水平低于TAP组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组不同时点血流动力学指标比较

2.3 疼痛程度

两组术后2 h,4 h,8 h和12 h的静息VAS评分随着时点增加呈升高趋势,术后48 h的静息VAS评分低于术后12 h,QLB组各时点的静息VAS评分均低于TAP组,差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组不同时点的静息VAS评分比较 单位:分

3 讨 论

腹腔镜子宫全切术因其微创、术后恢复快、瘢痕少的优点常被用于妇科肿瘤疾病治疗中,但腹腔镜子宫全切术后患者仍会存在疼痛感,如不尽早采取镇痛措施,将会降低患者治疗依从性,不利于其快速康复[6]。相关专家共识指出[7],阻滞损伤部位至脊髓的神经束可减轻腹腔镜术后疼痛,而区域性神经阻滞结合全身性的镇痛药物的多模式镇痛方案是促进腹腔镜手术患者术后康复的有效措施。目前,临床多采用TAP和QLB神经阻滞方法来缓解腹腔镜子宫全切术患者的术后疼痛感,但采取何种方式更利于患者的康复仍需探究。

本研究结果显示,QLB组术中舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数少于TAP组,术后首次下床活动时间、肛门排气时间短于TAP组,各时点静息VAS评分低于TAP组,说明与TAP相比,超声引导下QLB可减少腹腔镜子宫全切术患者的麻醉药物用量,提高镇痛效果,更利于患者术后康复。分析原因在于,TAP是在超声引导下将局麻药注入腹横肌与腹内斜肌间来促使局麻药物阻滞T7～12腹壁神经、发挥镇痛效果的方法[8]。QLB是将局麻药注入腰方肌表面来阻滞T6～L1节段神经、减轻疼痛的方法[9]。相较TAP,QLB可有效阻滞有大量支配腹部组织的交感神经和机械性感受器,镇痛作用时间较长,且镇痛效果更好,能促使患者在全麻前感受良好的镇静镇痛作用[10]。腹腔镜子宫全切术全麻前采取超声引导下的QLB可以提高患者全麻后的镇痛效果,减少术中舒芬太尼的维持剂量,进而减轻全麻药物对其大脑皮层的抑制,促进患者术后康复。此外,血流动力学波动为全麻时常见现象,而监测麻醉时血流动力学的变化对于预测患者术中意外事件及不良反应的发生风险具有重要意义。本研究结果显示,QLB组t2,t3和t4的MAP和HR较TAP组低,说明与TAP相比,超声引导下QLB可减少腹腔镜子宫全切术患者的血流动力学波动。这是因为与TAP相比,超声引导下QLB的术后镇痛效果更好,可减轻手术刺激所致的血流动力学波动情况,稳定患者的MAP和HR水平。

综上所述,与TAP相比,超声引导下QLB可减少腹腔镜子宫全切术患者的麻醉药物用量,提高镇痛效果,稳定血流动力学,更利于患者术后康复。