周围型小细胞肺癌多层螺旋CT影像学表现〔1〕

代 平,王思凯,张 雪,杨 琴,何其舟

(西南医科大学附属中医医院,四川 泸州 646000)

小细胞肺癌(SCLC)是肺癌中恶性程度最高的一种类型,占所有肺癌的15%～20%,具有生长快、转移早等特点,5 年生存率<7%[1],分为中央型和周围型,周围型小细胞肺癌(PSCLC)仅占SCLC的5%～10%,近年来越来越多的病例经病理证实[2]。PSCLC临床缺乏典型症状,容易被忽视。SCLC的常见治疗方案是放疗和化疗,但对于临床Ⅰ期SCLC患者,手术切除加放化疗可获得高达60%～70%的5 年生存率[3-4],因此PSCLC早发现、早诊断对预后非常重要。部分PSCLC早期CT表现酷似良性病变[5],容易误诊。本研究分析PSCLC的多层螺旋CT(MSCT)表现,为早诊断、早治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2021年6月我院经病理证实为PSCLC患者46 例的临床资料,其中手术病理证实3 例,穿刺或纤维支气管镜活检证实43 例。46 例患者中男38 例,女8 例;年龄(59.39±9.94) 岁;临床表现:咳嗽27 例,咳痰21 例,其中痰中带血5 例,胸闷、气促8 例,胸痛3 例,体质量减轻9 例;既往有吸烟史32 例,重度吸烟史(吸烟指数≥400,即每日吸烟支数×吸烟年数≥400)19 例(41.30%)。

纳入标准:病灶位于段支气管以下;有完整的临床、病理及CT影像资料的首诊患者。

排除标准:继发性转移性癌或多原发肺癌。

1.2 方法

46 例患者均采用Siemens Somation Definition双源CT机行胸部CT扫描,取常规仰卧位,呼气末屏气扫描,扫描范围自胸腔入口至肺底部,层厚及层间隔均为5 mm,肺窗及纵隔窗均进行1.0 mm薄层重建。管电压120 kV,管电流采用自适应调控技术,螺距0.9。增强扫描采用双筒高压注射器经肘静脉注入造影剂(碘海醇,350 mgI/mL),总量80 mL,流率3 mL/s,注射后20～25 s,70～90 s行双期扫描。

1.3 CT征象分析与标准

获取CT图像后传送至后处理站进行三维后处理重建。由2 名中级职称以上高年资医师进行独立阅片观察CT征象:病灶的密度、形态(圆形/类圆形、纺锤形/蠕虫状、分支状、串珠征、斑块状)、边缘特征(分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、指状凸起/小尾巴征、血管集束征)、内部结构(空泡、空洞、空气支气管征、钙化)、支气管改变(支气管狭窄、阻塞)、阻塞性炎症与肺不张、增强后特点、肺门及淋巴结肿大与远处转移情况。

2 结 果

46 例PSCLC患者的MSCT主要表现如下。第一,部位:右肺上叶8 例(17.39%),右肺中叶4 例(8.70%),右肺下叶12 例(26.09%);左肺上叶7 例(15.22%),左肺下叶15 例(32.61%)。第二,大小及密度:46 例PSCLC患者均表现为实性病变;结节型21 例(45.65%)(见图1),肿块型23 例(50.00%)(见图2),肺叶实变型2 例(4.35%)(见图3)。第三,形态:类圆形/圆形29 例(63.04%)(见图1),分支状10 例(21.74%)(见图4),纺锤形/蠕虫状7 例(15.22%)(见图5),串珠征6 例(13.04%)(见图2),斑块状2 例(4.35%)。第四,肿瘤边缘特征及内部结构:分叶征15 例(32.61%),毛刺征3 例(6.52%),胸膜凹陷征2 例(4.35%),指状凸起/小尾巴征8 例(17.39%)(见图1b),血管集束征0 例;空泡0 例,空洞1 例(2.17%),空气支气管征2 例(4.35%),钙化3 例(6.52%)。第五,支气管改变:支气管狭窄15 例(32.61%),支气管阻塞6 例(13.04%)。第六,阻塞性炎症、阻塞性肺不张:阻塞性肺炎12 例(26.09%),阻塞性肺不张2例(4.35%)。第七,增强特点:44例行增强扫描,不均匀轻中度强化36例(81.82%),较均匀强化8 例(18.18%)(见图2b);血管包埋征9例(20.45%),血管推移征4例(9.09%),血管穿行2 例(4.55%)。第八,肺门及纵隔淋巴结肿大及远处转移特点:纵隔淋巴结肿大4 例(8.70%)(见图5b),同侧肺门淋巴结肿大6 例(13.04%),同侧肺门+纵隔淋巴结肿大26例(56.52%)(见图3b),双侧肺门+纵隔淋巴结肿大2 例(4.35%);小病灶大转移16 例(34.78%),远处转移13 例(28.26%)共18个转移部位(其中脑转移1 例,骨转移3 例,肾上腺转移4 例,肝转移7 例,肾转移2 例,脾转移1 例)。

(a):肺窗示结节呈类圆形,边缘光滑、无分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征;(b):纵隔窗示结节边缘小尾巴征(箭头)图1 左肺下叶结节型PSCLC典型病例

(a):肺窗示病变呈串珠征;(b):纵隔窗示串珠征增强,呈轻度较均匀强化图2 左肺上叶肿块型PSCLC典型病例

(a):左肺上下叶边缘模糊实变影;(b):左肺门旁淋巴结肿大图3 左肺实变型PSCLC典型病例

冠状面示分支状改变(箭头),轻度强化图4 左肺下叶PSCLC典型病例

(a):左肺上叶纺锤状结节;(b):纵隔淋巴结转移(箭头)图5 左肺上叶PSCLC典型病例

3 讨 论

3.1 临床特征

SCLC以中老年男性为主,与吸烟具有明显的相关性,大多为重度吸烟者[6]。SCLC临床表现无特异性,主要症状为咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困难以及体质量减轻等[2],当压迫或侵犯纵隔血管、食管、喉返神经时可引起上腔静脉综合征、吞咽困难、声音嘶哑等症状。

3.2 CT表现

3.2.1 部位和大小及密度

本组46 例PSCLC患者均为实性病灶,双肺各叶外周分布无特异性。影像上分为结节型、肿块型及肺叶实变型,结节型多见于肿瘤早期,密度大部分均匀;肿块型最常见,密度大部分不均匀;肺叶实变型较少见,可累及一个或多个肺叶。推测原因与SCLC病理组织学特征有关,肿瘤细胞小,排列紧密,胞质少,因此CT表现为实性密度。本组病例均表现为实性,无一例亚实性结节,肺叶实变型最少见,与文献报道相符[7]。文献报道小细胞肺癌钙化少见,伴有类癌成分可出现钙化[8],本组3 例钙化。

3.2.2 形态

PSCLC的形态以类圆形/圆形多见,边缘光滑锐利,部分与良性病变相似,推测原因是肿瘤恶性程度高,快速生长挤压周围肺组织致周围组织来不及出现相应改变;部分表现为蠕虫状、纺锤状及分支状特殊形态,这种非圆的形态在PSCLC诊断中具有重要意义,与肿瘤起源于支气管黏膜下、沿支气管黏膜下浸润生长有关,走形与支气管分支接近[9]。随着肿瘤沿支气管血管束向肺门蔓延,表现为特殊的“串珠征”。文献报道[10]“串珠征”由肺内原发灶、支气管束结节及肺门与纵隔淋巴结肿大组成,具有重要的诊断价值;PSCLC沿支气管血管束间隙多方向生长,累及一叶或多叶,表现为边界模糊的斑块实变样改变。本组2 例表现肺炎实变型。

3.2.3 肿瘤内部特征及边缘形态

PSCLC边缘可出现分叶征、指状凸起或小尾巴征,但肿瘤内空洞、空泡及空气支气管征少见,边缘毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征也少见。推测原因:第一,肿瘤细胞密集、侵袭性强,因此空洞及空泡征少见;肿瘤生长速度快,各个方向生长速度不相同,易出现分叶征[11];第二,肿瘤沿支气管壁浸润生长,病灶边缘出现指状凸起或小尾巴征;第三,肿瘤内缺乏纤维成分,因此空气支气管征、毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征少见,相反周围型腺癌常见这些征象[12]。本组出现毛刺征、胸膜凹陷征、空洞征、空气支气管征及钙化的比例较小,分别为6.52%,4.35%,2.17%,4.35%,6.52%。

3.2.4 支气管改变及阻塞性炎症和肺不张

PSCLC可引起支气管狭窄或阻塞。早期肿瘤沿支气管长轴走行,未见支气管狭窄或阻塞,随着肿瘤侵入支气管腔铸形生长或沿着支气管树组织间隙多方向生长,相应支气管狭窄或阻塞,主要原因与PSCLC沿支气管蔓延的特殊生长方式有关[13]。PSCLC少见阻塞性肺炎与肺不张或者程度较轻,可能原因是PSCLC病灶在支气管外生长,增大融合的淋巴结包绕压迫支气管,引起大气道管腔狭窄而非腔内闭塞,阻塞性肺炎及肺不张一般见于晚期患者。本组轻度阻塞性肺炎12 例(26.09%),阻塞性肺不张2 例(4.35%)。

3.2.5 增强特点

PSCLC增强特点为均匀或不均匀轻中度强化,坏死灶一般较小,大片坏死及空洞少见,可出现血管包埋征、血管受压推移。文献报道[14]不均匀或均匀强化与肿瘤坏死不彻底、坏死区分散且较小有关,轻中度强化与肿瘤密集、血管相对较少有关。肿瘤侵袭性强,但肿瘤细胞破坏力弱,一般不破坏血管,因此肿瘤内血管常表现为被包埋、推移。本组增强扫描呈不均匀轻中度强化的比例较高(81.82%)。

3.2.6 肺门及纵隔淋巴结肿大及远处转移特点

PSCLC易发生淋巴结转移,CT表现为肺门及纵隔淋巴结肿大,淋巴结转移的规律遵循从肺内经肺门到纵隔转移的规律[15],因此同侧肺门及纵隔淋巴结肿大常见,少数仅表现肺门或纵隔淋巴结肿大,部分可出现双侧肺门及纵隔淋巴结转移。PSCLC发生肺门及纵隔淋巴结转移较早,因此原发灶虽然较小,但转移灶相对较大,形成“小病灶、大转移”的特殊情况[2]。本组26 例(56.52%)可见同侧肺门及纵隔淋巴结增大,所占比例最大。此外,PSCLC还易发生血行转移,最常见的部位为脑、肝、肾上腺及骨等[16]。本组13 例发生远处转移。

综上所述,PSCLC多见于高龄、男性吸烟患者,CT表现为类圆形/圆形实性病变、轻中度强化,早期出现纺锤形/蠕虫状、分支状、串珠征等特征具有特异性,可见分叶征、周围磨玻璃征、毛刺征、胸膜凹陷征,空气支气管征少见,常见纵隔及肺门淋巴结肿大,特别是早期出现肺门、纵隔淋巴结增大的病例,需仔细观察肺内病变的CT表现,排除PSCLC的可能。