医疗机构开展患者出院准备社会工作的实践与探讨

□ 李小芹 LI Xiao-qin 王治国 WANG Zhi-guo

出院准备服务(discharge planning，DP)，又称出院准备服务计划，起源于美国持续性护理照顾及转介系统，是协调与多专业整合的过程[1]。日本厚生劳动省在2002年发布的《医疗社会工作者业务指南》提到，患者在出院前，由医务社会工作者在内的团队会与家属召开家庭会议，介绍必要的居家服务[2]。DP 与日常所讲的“出院计划”不同，它秉承以患者为中心的理念，在患者入院后即对其进行评估，筛选出有后续照护需求或有延迟出院风险的患者，由多学科医疗团队共同讨论为患者和家属提供合适的出院后照护计划或协助其转入合适的下级机构或养老机构接受照护，使患者和家属能安心离开医院，同时保证患者得到持续而完整的医疗照护服务[3]。目前，多个国家已将出院准备服务纳入医院制度及流程，我国部分医院已开展针对疾病的出院准备服务，但仍处于研究探索阶段，缺乏统一的、标准化的出院计划指南。

出院准备医务社会工作是由医务社会工作者作为主要协调者，以服务对象为中心，协同医护专业人员、服务对象及主要照顾者团队合作，根据其后续照护需求，给予适当的服务及提供信息，协助服务对象在所需的治疗完成时，能及时且安心地离开医院，或从医院转到另一照护机构，让服务对象得到应有的后续照顾[4]。医务社工在介入过程中，通过对医疗卫生资源、国家相关扶助政策资源和社会慈善服务信息等整合，在有效发挥公共资源作用的同时，又满足患者生活或者经济上的需求。

由于社会工作者在出院准备工作中的介入促进了不同领域学科专业人士分工，在改善医疗服务的同时，也提供了更加全面的服务，不仅有实际的临床意义，其提供的服务在改善整个医疗系统、为政府相关政策的制定和完善也发挥了积极作用[5]。

服务开展的可行性

1.政策支持。为加强老年健康服务体系建设，提升老年人就医体验，国家卫生健康委在全国范围内倡导建设老年友善医疗机构，其中，在友善服务部分提出“有专/兼职社会工作者承担老年人服务相关职责”，旨在为老年患者创造一个友善的医疗环境，从而保障老年患者的就医尊严和生活质量[6]。

2. 专业优势。医务社会工作者(简称医务社工)，与医师和护士不同，他们为患者提供的是“非医学诊断和非临床治疗”，在医疗服务的各个层面发挥着作用。医务社工不仅关注患者住院期间的治疗需要，更关注患者出院后的身体康复、家庭功能维系、社会关系和融入以及所处环境，协助患者和家庭降低影响医疗效果的社会心理和社会环境因素。因此，出院准备通常被认为是医务社工的主要任务[7]。

出院准备医务社会工作的案例分析

案例：潘某，男，66 岁，未婚，无兄弟姐妹、无父母，外出务工30 余年，住院前在某绿化公司从事街道绿化工作，因突发脑卒中进入急诊治疗，病情好转后进入康复科接受康复训练。患者进入康复科后，个案护士转介医务社工。经过评估后，医务社工开始介入服务。

在成为医务社工的服务对象前，医务社工通过与服务对象的主治医生和主管护士访谈，了解其在住院期间的疾病和治疗情况；通过查阅患者的综合评估资料，医务社工掌握其基本信息和健康状况；在第一次面谈时，了解患者的治疗期望及社会支持情况，确立医务社工与服务对象的初步关系。

1.需求评估。为更好地服务患者，促进其康复治疗顺利，尽快回归社会，社工以出院准备视角与患者进行了一次深入的面谈，以评估其现实需求。同时与其主治医师进行沟通，了解其康复进程和恢复效果。

在第一次与患者面谈时，患者在纸上写出了想回家的意愿。经过评估后，医务社工介入患者潘某的出院准备计划。医务社工与患者数次沟通，了解他的想法、未来打算及可以获得帮助的支持系统。

2.介入服务。经过评估，社工了解了患者的很多个人信息和基本需求，社工将患者的需求分为两个阶段，分别是住院期间和出院后。

2.1 住院期间需求。因为患者在外务工多年，且据患者介绍老家已经没有家人和亲戚，因此社工动员与案有关系的医护、康复理疗师和所在公司的联系人组成支持小组，向其提供住院期间必要的物质、情感和治疗支持。

社工与所在科室的个案护士沟通，便于在治疗期间给予患者更多的关注和支持；与主治医生和康复治疗师沟通，以便治疗方案尽可能符合患者的治疗意愿和经济情况；与患者所在的公司沟通，保障其在住院期间的治疗费用和照护费用，公司同意。同时，社工向医院医务处申请医疗救助，在必要时减免部分医疗费用。社工则定期去看望患者，了解病情恢复和康复情况，给予情感支持；联系相关支持系统，沟通出院后的具体安排。

2.2 出院后的需求。患者曾表示，出院后希望能回到老家找一份工作养活自己。鉴于患者的支持情况，社工根据患者提供的信息联系上了患者户籍所在地的村委和镇政府，希望政府能提供一些支持和帮助。

社工与患者老家村委会、县民政和敬老院联系，协调解决患者出院后的安置和基本生活。经沟通，县民政可以为患者提供临时补贴和必需的生活物资；养老院可以提供一张床，用于短期住宿。

3.个案追踪。经过医院的康复训练，患者恢复至半自理能力。治疗结束后，患者所在公司将其送回已经由社工联系好的老家养老院。出院后需要的康复训练，费用由患者的公司一次性支付，康复技术由县人民医院提供。患者有再就业的意愿，表示等自己身体再好一些，就在老家县城找一份能养活自己的工作。未来，患者没有结婚计划。

出院准备医务社会工作的服务内容及意义

在出院准备医务社会工作中，需要评估个人需求，制定充分和安全的出院计划，并及时实施计划以确保患者的安全和健康。总结内容包括以下方面：

1.对患者及其家属进行心理辅导等支持性服务，关注他们的心理、社会需求，缓解他们的心理危机。社工在了解患者的病程、家庭经济状况、社会支持系统的基础上，及时介入，协助患者及家属处理情绪问题。

2.医务社会工作者是医疗团队中的一员，与家属接触时间较长、机会多，通过详细了解患者的家族病史、心理与情绪状态等诸多方面的信息，可以为医疗团队做决策提供所需的资料和信息。

3.医务社会工作者可以向患者及其家庭提供政策信息和社会福利咨询，为患者提供支持性服务，满足患者的社会需求，同时在制度层面为患者发声和做出倡导。

4.在个案服务过程中，向患者和家属普及相关健康知识，开展健康教育和康复训练，协助患者提升疾病的自我管理能力，指导照顾者学习照护技巧。

5.为患者构建支持网络。社工在为患者制定出院准备计划过程中，寻求正式和非正式资源，如社区和相关医疗资源，开展转介工作，使患者出院后同样可以获得良好的身心照护。

从社会工作的角度来看，出院准备是一项非常专业的工作，不仅可以帮助患者应对疾病的影响，而且有助于医患紧张关系的缓解，促进医院在制度、组织和工作流程等方面的完善。优质的出院准备为患者及家庭极大的节省了医疗成本、确保患者的身体功能达到最佳的水平的同时，也有助于全面提升医疗效率、医院的运营，对公立医院综合改革具有一定的推动作用。

出院准备医务社会工作的服务策略

1.推广出院准备医务社会工作服务理念[8]。国外研究显示，患者入院后尽早实施持续性照顾计划，可以明显提高照顾质量，降低医疗成本，减少病人住院天数，增加病人满意度及减少再住院率[9]。随着我国进入老龄化社会，老年慢性疾病的发生率逐年递增。目前，在我国医院还没有实施出院准备服务的情况下，医院管理者可以通过加强对医务社工的赋权，探索“社工+”整合型健康服务的开展模式，形成以医务社工为主导的出院准备服务来满足患者的照护需求[10]。在满足医疗救治的同时，关注影响患者健康的社会和心理因素，通过对患者及家属进行初步筛选与评估，包括高社会危险群病患的筛选、社会评估和心理评估，建议解决问题的计划。同时，医务社工可以协助患者及家属利用医院服务，并提供咨询，协助患者向资源机构申请帮助，合理有效运用社会资源。

在医务社工数量不足的医疗机构，可以通过培训相关医护人员，使其掌握出院准备医务社会工作的工作理念和方法，特别是要学会对病人住院期间主要照顾者需求进行评估，采取有效措施，指导他们学会相关的照顾常识和技能，提高他们的照顾能力。在培训过程中，需要注意因人而异的原则，分别评估病人和主要照顾者个别的需求，以提高主要照顾者的照顾服务质量。

2.促进“医社”融合，推动学科联动。随着医疗服务模式的变化，经过专业训练和培养的医务社会工作者作为医疗服务团队中的重要成员融入到患者服务中，承担咨询、整合与协调资源和倡导等工作[11]。在国家卫生健康委员会公布的《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》中，医务社工被列为医疗机构考核一级指标，旨在加强医疗服务管理，提高医疗服务质量。

部分医疗机构存在缺少专业社工的情况，因此，需要考虑从事专职社工的来源。目前，医疗机构内医务社工的来源有两种途径。第一，各医疗机构可以自行设置成立社会工作部，通过自主招聘社工作为自己的员工来满足临床需求；第二，与专业的社工服务机构合作，利用第三方力量满足临床人员的不足。两种提供社工服务的途径各有利弊，需要医疗机构从自己的实际出发，实事求是。医务社工在机构内发挥作用的方式，有以下两种情况。第一，医院可以根据医院的规模和需要设置社工岗并成立社会工作部。社会工作部根据自己的人员构成和特长，选择部分服务科室，有条件的社会工作部也可以面向全院所有临床科室提供服务。第二，医疗机构将医务社工派驻到各临床科室，每日与该专业临床医护工作在一起，为患者提供系统性、专业性、适切性的转介和社会服务。虽然工作方式不同，但在医护患三方联动过程中，不仅增加了医患的沟通机会、为患者及家庭提供保健营养常识，也为医务社会工作者探索出不同专业之间合作的可操作性，进而提供更加专业有效积极的保障工作，促进各方的良性互动。

3.关注患者健康，尊重患者自决。国家从2008年开始在全国范围内开始基本公共卫生服务，此项服务由国家为城乡居民免费提供，所需费用由政府承担，居民接受服务项目内的服务不需要再缴纳费用。社工鼓励劳动者养成定期健康体检的习惯，通过定期进行健康体检，不仅可以尽早发现体内隐藏的疾病，提前治疗，利于疾病的恢复，同时还可以帮助了解自己的身体状态，制定适合自己的生活习惯，预防疾病的发生。

在医疗服务过程中，患者意思表示是医疗服务开展的前提，医疗服务前听取患者的意见有利于增强医患关系和谐。尊重患者意愿与社工提倡的患者自决不谋而合。医务社工在为服务对象提供专业服务时，一定要清楚，社工所付出的努力都是基于服务对象的真实需求，即社工要解决的问题是患者真实的意思表示。在上边提到的案例中，尽管社工认为患者需要继续在北京接受治疗才是“正确”选择，但患者明确表示，“自己不愿意在北京了，希望回老家”。社工在助人过程中一定要避免“家长式”关怀，即将社工用自己的情感、认知、“三观”替患者做决定，社工有义务去尊重患者做决定的权利，给服务对象增能赋权，让其树立信心，有勇气独自面对生活中遇到的困难，真正的做到助人自助。

小结

医务社会工作者在出院准备服务中扮演着多重角色，发挥资源链接、信息支持、服务提供等多重作用，但也面临诸多挑战。例如：(1)患者可能存在健康状况恢复不足的现象，无法照顾自己，很多患者存在精神混乱，情绪抑郁或者其它永久或者暂时的精神障碍问题；(2)医务社会工作者建议患者需要定期到医院或医疗服务机构复查时，由于患者受限于经济能力而无法完成；(3)医务社会工作者虽强调职业伦理，在出院准备工作过程中却常常遇到伦理困境；(4)医务社工在促成患者顺利出院后，面临主要照顾人员的不确定，沟通不畅，存在照护服务断裂不利于服务对象康复的现实困难。

医学模式从生物医学向生物—心理—社会医学模式的转变，客观上需要专业社会工作者进入医疗卫生系统提供服务，社工在多学科团队中的作用是不可替代的，这也凸显了社工的专业性[12]。本文是以北京某三级医疗机构中社会工作者为主导开展的描述和探索性研究，尽管存在主观和局限性，但通过医务社会工作者对工作实践的描述和探索，说明了医务社会工作者在医疗机构工作的多维性以及专业知识和技能的广度，为出院准备工作的开展和友善医疗机构的建设提供了借鉴。