基于医保电子凭证的多场景应用实践与思考

□ 熊尚华 XIONG Shang-hua 黄玉清 HUANG Yu-qing 周宸棋 ZHOU Chen-qi 葛邦彪 GE Bang-biao

2019年11月，国家医疗保障局率先在河北、吉林、上海、福建等地开展医保电子凭证和移动支付工作，其他省份也陆续启动了医保电子凭证推广应用[1]。2020年12月，浙江省医疗保障局《关于加快推进“互联网+医保”发展，促进医保数字化转型的意见》中指出，应加强医保标准化、数字化建设，推进电子凭证、电子病历、电子票据应用，为参保人提供更具幸福感、获得感和安全感的数字化、智能化服务[2]。2021年11月，金华市提出打造“全民安心医保城市，助力共同富裕先行示范”，将医保电子凭证推广应用作为公共服务体系的重要组成部分[3]。

随着国家、省、市医疗保障部门对医保电子凭证的推广应用，截至2022年6月，全国约40 万家定点医疗机构、40万家定点药店开通电子凭证结算服务，全渠道授权用户达12 亿人，适龄参保人员的激活率接近饱和，已具备全面推广使用的条件[4]。在此背景下，已有学者基于医保电子凭证在医保结算、慢病续方、电子处方流转等方面做了探索性研究。周芮等[5]设计了一种基于医保电子凭证的医保患者线上、线下医保脱卡支付模式，实现了线上、线下医保脱卡支付。张柯[6]等设计了互联网医院医保移动支付系统，建立实现查询患者医保参保地、密码验证、医保预结算、医保结算、退费等功能。李杰等[7]设计了医保慢病患者线上续方的互联网模式，实现了慢病续方的一体化诊疗服务。邱声等[8]设计了在医保“双通道”政策要求下，互联网医院电子处方的流转模式。然而，随着国家医保局加强了对医保电子凭证就医全流程和医保移动支付对接的考核要求，医保电子凭证应用的广度和深度还有待于深入研究。

基于以上研究基础，本研究将从4 个方面进行拓展性研究：(1)优化院内建档流程，实现以医保电子凭证为核心的医保身份认证管理；(2)基于医保电子凭证平台和移动支付中心，实现线上线下一体化的医保移动支付；(3)重构就医服务流程，实现医保电子凭证在医院就医全流程；(4)依托医保电子凭证和医保电子处方流转平台，实现医保、医院、药店之间的数据共享和电子处方流转。

基于医保电子凭证的多场景应用

医保电子凭证是全国统一的医保信息平台的重要组成部分，集合了多种医保经办服务能力的数字化应用。基于医保电子凭证的医保身份认证、医保移动支付、电子处方流转的功能应用，为“互联网+医保+医疗+医药”综合服务的创新模式提供应用支撑。

1.医保身份认证。医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质[9]。与实体卡片相比，具有安全性更加可靠、激活方式便捷、医保业务场景丰富等优点[10]。本研究从应用场景出发，医保电子凭证可替代实体介质功能如表1 所示。

表1 医保电子凭证替代实体介质功能表

医保患者到医院首次就诊时，需要读取患者医保身份与患者在院内信息系统中的患者主索引ID 进行关联，用以结算时标识患者的医保身份，后续诊疗费用结算时才能够享受医保待遇。因此，当患者在自助终端、窗口和互联网渠道通过医保电子凭证挂号就诊时，调用医保电子凭证二维码解码接口并发起医保交易获取参保人员信息，根据需要补充患者信息后进行患者主索引ID 和参保人信息的绑定，可关联到各个渠道的个人数据、就医信息和医保结算信息。

2.医保移动支付。目前，医院端支持患者刷医保电子凭证，在参保地医院、异地就诊医院、互联网医院等诊疗服务过程中发生的医疗费用的结算。医保移动支付主体由三部分构成：(1)移动支付中心，是医保移动支付能力输出的唯一出口，采用国家统一标准，向第三方渠道、定点医药机构提供技术支撑和服务能力；(2)医保电子凭证中台，提供医保电子凭证的激活、授权、认证、密码管理等功能以及二维码的生成、解析、校验等服务；(3)医保核心系统，完成医保预结算、结算、撤销结算等医保结算业务。

由医生从应用端开具的处方上传到移动支付中心计算预结算金额，在用户授权使用医保线上支付的服务后，移动支付中心将医保和自费的预结算金额提供给医院结算界面并将缴费界面展示给患者。患者确认支付后，支付宝先结算自费金额，结算成功后将结算结果通知给移动支付中心，移动支付中心调用医保核心系统结算医保金额，患者确认付款后展示支付结果。见图1。

图1 医保移动支付流程

3.就医全流程。新一代信息技术在医疗领域的应用，有效地改善了“三长一短”现象，但目前多数改进措施往往只是片段式的优化，仍然存在院内院外信息断档、医保服务断点、线上线下服务断层等问题[11]。通过信息流程重构，在医院应用端实现医保电子凭证预约挂号、签到候诊、诊疗检查、诊间结算、药房取药、报告查询、入院登记、床边结算等全流程应用。此外，利用医保电子凭证用户鉴权令牌(Token)的校验特性和医保移动支付，优化门诊诊间结算和住院床边结算流程：(1)患者在签到候诊时刷医保电子凭证码，通过保存缓存Token，利用同一Token 可校验10 次、2 小时内有效的特性，医生在诊间就诊结束后直接读取缓存Token 发起门诊挂号、门诊结算等一系列医保交易，实现一次就诊只需扫码一次；(2)通过医保移动支付实现护士床边结算，方便患者结算和提高医保结算效率。见图2。

图2 优化后的结算流程

4.电子处方流转。通过医保电子处方流转平台连接医院、医保、药店，将医保电子凭证作为患者的唯一身份，构筑面向患者的线上线下一体化的就医购药服务。

患者就诊时刷医保电子凭证，由医生在应用端开具外配药处方，患者可以自行选择“双通道”定点零售药店，经合理用药系统审核后上传医保电子处方流转平台，经由平台审核通过后，返回审核结果，若审核通过，外配处方保存成功；若审核不通过，则提示说明原因。患者从浙里办“浙里医保”专区，通过医保电子凭证实现身份核验与授权后查询电子处方信息，前往药店凭医保电子凭证购买“双通道”药品，享受与就诊医院同等的医保报销待遇。见图3。

图3 电子处方流转流程

应用成效

1.提高了医疗服务效率。医保电子凭证的功能应用，从3 个方面提高了医疗服务效率：(1)实施以医保电子凭证为医保身份认证载体后，实名制就医率从96.5%提升至98.6%；(2)截至2022年8月，金华市医保电子凭证结算率49.47%，居浙江省第一，而我院作为金华市最大的综合性医院，结算率高于全市平均水平1.79%[12]；(3)有效提升了患者支付效率和支付体验，其中，门诊患者每人次就诊平均节省3.8 分钟左右。

2.方便了患者就医购药。2022年7月至2022年12月，医院共开具外配处方13919 人次，包括普通门诊大病保障用药开具2357 人次、门诊特殊病种开具7499 人次、住院期间开具4063 人次。按照金华医疗保障报销政策，门诊特殊病种和住院期间外配处方报销待遇参照医院直接结算待遇。从图4 来看，处方数呈逐月缓慢递增趋势，每月稳定在2500 人次以上。从处方成功率来看，已成功核销11905 人次，撤销处方730人次，超时作废处方1284 人次。处方结算成功率呈逐月上升趋势，超时作废率逐渐降低。如图5 所示。在此基础之上，通过探索药品“网订店送”的医保结算模式[13]，极大地方便了患者就医购药。

图4 处方流转按结算类型趋势

图5 处方流转成功率/超时率趋势

总结与思考

医保电子凭证在医院中的推广应用是国家医保局推进全国医保信息平台建设的重要组成部分。医院从2020年12月开始，分2 个阶段实施医保电子凭证的推广应用：(1)从改造硬件基础实施、优化医疗服务流程、强化常态化宣传推广、制定专项保障制度4 个方面提高医保电子凭证激活率、使用率和结算率[12]；(2)医院逐步拓展医保电子凭证在医疗场景中的应用，分别上线了基于医保电子凭证的移动支付和电子处方流转，构建了“互联网+医保+医疗+医药”综合服务的创新模式，也适应了医保局对于医院医保政策的落地要求。

在总结医保电子凭证在医院中推广应用的基础上，接下来，医院将从4 个方面推进医保电子凭证在医院中应用的持续质量改进：(1)针对特殊人群的激活及使用问题，通过接入医保认证的医保业务综合服务终端，授权参保人通过刷脸进行医保身份认证，实现医保电子凭证使用人群全覆盖[14]；(2)整合医保移动支付和第三方信用授权的信用支付，实现患者的无感支付；(3)针对医保电子凭证功能应用中多业务系统协同运行和相互调用，建立统一的数据管理和同步机制，保证各种诊疗、财务、业务数据的准确性、一致性和完整性；(4)强化医保结算网络信息、对接数据、患者交易数据等安全问题，建立医保外联业务中台，提供身份鉴别、访问控制、流量控制、安全审计、入侵防范、可信验证等手段，确保系统安全、稳定、高效及可持续，保障医保惠民服务安全应用[15]。