术前18F- 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/X 线计算机体层成像仪显像诊断肢端恶性黑色素瘤淋巴结转移的价值

刘道佳（通信作者）

福建医科大学肿瘤临床医学院·福建省肿瘤医院 （福建福州 350014）

黑色素瘤是一种起源于转化黑素细胞的恶性肿瘤，具有极强的侵袭性和极高的致死率，其发病率在全球范围内持续上升[1]。同欧美国家相比，我国黑色素瘤的发病率较低，但近年来发病率呈快速增长趋势，加之我国人口基数大，每年有20 000 例左右的新增恶性黑色素瘤患者[2]。我国的黑色素瘤以肢端型为主，与国外皮肤型为主的特点不同。淋巴结转移情况是决定黑色素瘤分期和治疗方案的重要依据。超声、CT 等传统影像检查常用于初诊患者的分期评估，但是超声和CT 都只能提供解剖结构信息，在转移病灶未形成影像学可探测的解剖结构改变时，往往容易漏诊，难以满足临床的需求。18F-氟脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正电子发射断层显像/X 线计算机体层成像仪（positron emission tomography / computedtomography，PET/CT）显像实现了解剖和功能的实时融合，是诊断黑色素瘤转移灶较可靠和准确的方法。目前，国内外关于术前18F-FDG PET/CT 显像对肢端黑色素瘤淋巴结转移诊断价值的研究较少。鉴于此，本研究回顾性分析36 例病理已明确诊断肢端黑色素瘤患者的术前18F-FDG PET/CT 显像结果，将18F-FDG PET/CT 影像表现与淋巴结病理结果进行分析，探讨术前18F-FDG PET/CT 显像对肢端黑色素瘤淋巴结转移的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2020 年11 月在我院首次病理诊断为肢端黑色素瘤且进行18F-FDG PET/CT 显像的36 例患者的临床资料，其中男21 例，女15 例；年龄31～82 岁，平均（63.14±11.08）岁；甲床12 例，手掌2 例，足底22 例。本研究通过福建省肿瘤医院伦理委员会批准（伦理审查编号：K2022-106-01）。

纳入标准：原发灶病理资料完整，能够准确提供Breslow 厚度、是否存在溃疡、Clark 分级、有丝分裂率；18F-FDG PET/CT 显像后未发现明显远处转移的证据，且行手术治疗；18F-FDG PET/CT 显像前，未进行过任何抗肿瘤药物治疗。排除标准：原发灶病理资料不完整；18F-FDG PET/CT 显像后发现远处转移。

1.2 方法

1.2.118F-FDG PET/CT 显像

患者检查前禁食6 h 以上，血糖控制在10.0 mmol/L以内，按患者体质量注射18F-FDG 4.4～7.4 MBq/kg，注射后安静休息60～70 min，排尿后行PET/CT（采用Philips 公司生产的GEMINI TF II PET/CT 仪）显像。18F-FDG 由HM-10 回旋加速器生产的18F 经F3003E 模块自动合成（采用日本住友公司生产的加速器和模块），放化纯度＞98%。显像条件，PET 部分扫描为1 min/床位，扫描范围为颅顶至双足底。CT 扫描条件为FOV 250 mm、电压140 kV、电流250 mA、螺距0.75、单圈旋转时间0.8 s。先行CT 扫描，再行PET 采集。

1.2.218F-FDG PET/CT 图像分析

采用滤波反投影法进行图像重建。PET 图像、CT 图像和PET/CT 融合图像分别通过软件进行帧对帧对比分析。手动勾画感兴趣区（regions of interests，ROI），由软件自动生成淋巴结标准摄取值最大值（maximum standardized uptake value，SUVmax），测量淋巴结最大径（最大淋巴结的短径）。由2 位具有10 年以上18F-FDG PET/CT 诊断经验的核医学科医师，结合患者的病史、体格检查及其他辅助检查结果，分析PET 图像和CT 图像信息后，给出淋巴结诊断意见，意见不一致时，提请医师组讨论，淋巴结诊断意见分为6 级[3]。

1.3 观察指标

分析肢端恶性黑色素瘤术前18F-FDG PET/CT显像指标预测淋巴结转移的价值。

1.4 统计学分析

统计软件采用IBM SPSS 26.0。有无淋巴结转移组间定量资料差异分析采用t检验，定性资料采用χ2检验（若理论频数T＜1，则采用Fisher确切概率法检验）。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，对Breslow厚度、有丝分裂率、淋巴结SUVmax、淋巴结最大径及淋巴结诊断意见与最终手术病理诊断结果进行相关性分析，并得出最佳阈值，以最终手术病理诊断结果为金标准，进行诊断效能评估，计算灵敏度、特异度和准确度。以性别、年龄、是否存在溃疡、Breslow 厚度、有丝分裂率、淋巴结SUVmax、淋巴结最大径及淋巴结诊断意见为自变量，以最终手术病理淋巴结是否存在转移为因变量，进行二分类多因素Logistic回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

36 例肢端黑色素瘤患者病理组织学亚型为肢端雀斑型10 例（27.8%，10/36），肢端结节型23 例（63.9%，23/36），浅表播散型3 例（8.3%，3/36）；表面具有溃疡25 例（69.4%，25/36），无溃疡者11 例（30.6%，11/36）；Breslow 厚 度0.30～13.0 mm，平均（4.41±3.61）mm；有丝分裂率1～14 个/mm2，平均（4.64±2.75）个/mm2；Clark 分级为Ⅱ级3 例（8.33%，3/36），Ⅲ级8 例（22.22%，8/36），Ⅳ级17 例（47.22%，17/36），V 级8 例（22.22%，8/36）

2.2 18F-FDG PET/CT 显像结果

36 例患者淋巴结诊断意见，1 级18 例，2 级8 例，3 级3 例，4 级2 例，5 级1 例，6 级4 例。SUVmax1.20～48.60，平均SUVmax5.31±10.46；淋巴结最大径0.5～3.2 cm，平均（1.17±0.78）cm。

2.3 有、无淋巴结转移组临床资料和原发灶病理特征的比较

根据术后病理诊断报告，36 例患者中，25 例患者未见淋巴结转移，11 例有淋巴结转移。两组的年龄、性别、原发部位、病理组织学亚型、表面有无溃疡、Clark 分级比较，差异均无统计学意义（P值分别为0.100、0.295、0.774、0.419、0.285、0.128）。两组的Breslow 厚度、有丝分裂率比较，差异有统计学意义（P值分别为0.023、0.013），见表1。

表1 有无淋巴结转移患者临床因素和病理学特点的差异

2.4 Breslow 厚度和有丝分裂率预测淋巴结转移的ROC 曲线分析和诊断效能

ROC 曲线分析结果显示，Breslow 厚度及有丝分裂率预测淋巴结转移的（AUC）分别为0.778（P=0.009；95%置信区间：0.618～0.939）和0.698（P=0.061；95%置信区间：0.495～0.902）；最佳阈值分别为3.9 mm 和6.5 个/mm2；分别以Breslow厚度≥3.9 mm 和有丝分裂率≥6.5/mm2为标准，预测淋巴结转移的灵敏度为81.8%和54.5%，特异度为68.0%和88.0%，准确度为74.9%和71.3%，见表2、图1。

图1 Breslow 厚度和有丝分裂率预测淋巴结转移的ROC 曲线分析

表2 Breslow 厚度和有丝分裂率预测淋巴结转移的ROC 曲线分析和诊断效能

2.5 18F-FDG PET/CT 显像诊断淋巴结转移的ROC曲线分析和诊断效能的评价

ROC 曲线分析结果表明，18F-FDG PET/CT 显像淋巴结SUVmax、淋巴结最大径、淋巴结诊断意见预测肢端黑色素瘤患者淋巴结转移的AUC分别为0.875（P=0.004；95%置信区间：0.701～1.000）、0.792（P=0.025；95%置信区间：0.593～0.991）和0.940（P=0.001；95%置信区间：0.687～1.000）；最佳阈值分别为2.1、1.4 cm 和4 级；分别以淋巴结SUVmax≥2.1、淋巴结最大径≥1.4 cm 和淋巴结诊断意见≥4 级，预测肢端黑色素瘤患者淋巴结转移的灵敏度为88.9%、55.6%和77.8%，特异度为83.3%、91.7%和100.0%，准确度为86.1%、73.7%和88.9%，见表3、图2。

图2 18F-FDG PET/CT 指标诊断淋巴结转移的ROC 曲线分析

表3 18F-FDG PET/CT 诊断淋巴结转移的ROC 曲线分析和诊断效能的评价

2.6 预测淋巴结转移的独立性分析

以性别、年龄、是否存在溃疡、Breslow 厚度、有丝分裂率、淋巴结SUVmax、淋巴结最大径、淋巴结诊断意见为自变量，淋巴结是否转移为因变量，进行二分类多因素Logistic回归分析。分析结果显示，18F-FDG PET/CT 显像淋巴结诊断意见对淋巴结转移有独立的预测意义（β=2.132，Wald值=4.679，OR=8.432，P=0.031），其余指标均无统计学意义。

3 讨论

黑色素瘤具有较强的侵袭性和较高的致死率，预后差。在亚洲和有色人种中，肢端区域包括脚底脚趾、手指末端和手掌是最常见的原发部位[4]。肢端和黏膜恶性黑色素瘤在中国黑色素瘤患者中占比高达65%[5]，其中肢端恶性黑色素瘤在中国患者中是最常见的临床病理亚型[6]。影响黑色素瘤分期的因素包括原发病灶的Breslow 厚度、是否存在溃疡、有丝分裂率、是否出现淋巴结转移和是否伴发远处转移，这些因素在美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）关于黑色素瘤的TNM 分期系统中有详细的描述，并且与患者的预后密切相关，分期越晚生存率越低[7]。

本研究发现18F-FDG PET/CT显像淋巴结SUVmax、淋巴结最大径、淋巴结诊断意见预测肢端黑色素瘤患者淋巴结转移的诊断效能较高，AUC分别为0.875、0.792 和0.940，准确度为86.1%、73.7%和88.9%。Chessa 等[8]推荐18F-FDG PET/CT 仅用于评价Breslow 厚度＞4 mm 患者淋巴结转移的情况，且对Ⅰ、Ⅱ期恶性黑色素瘤患者不做推荐（灵敏度仅为25%）。此外，Klobe 等[9]报道发现18F-FDG PET/CT 探测Ⅰ～Ⅱ期恶性黑色素瘤患者淋巴结转移的灵敏度仅为5.9%。日本学者对109 例肢端恶性黑色素瘤的研究发现18F-FDG PET/CT 显像诊断淋巴结转移的灵敏度为14.3%（2/14），特异度为82.6%（71/86）[10]。本研究采用18F-FDG PET/CT淋巴结诊断意见判断淋巴结转移，与日本学者的研究相比特异度略高，而灵敏度显著增高，最主要的原因可能是本研究入组分期为T3～T4的患者约占66.7%（24/36），原发灶分期较高的患者比例较高可能导致诊断效能偏高。

本研究结果显示，两组的Breslow 厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且Breslow 厚度≥3.9 mm 预测淋巴结转移的效能较高（AUC=0.778），但是Logistic分析显示没有独立的预测意义。张鑫鑫等[3]对112 例四肢及躯干皮肤黑色素瘤进行研究，发现18F-FDG PET/CT 淋巴结转移的检测结果与Breslow 厚度具有相关性，当Breslow 厚度≥4.25 mm 时，18F-FDG PET/CT 获得的结果最可靠。故Breslow 厚度较大的患者，18F-FDG PET/CT 显像十分重要，且这类患者进行淋巴结清扫可能会获益。本研究发现，两组的有丝分裂率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但有丝分裂率≥6.5 个/mm2预测淋巴结转移的AUC仅为0.698（P＞0.05），且不是预测淋巴结转移的独立因素。有丝分裂率是恶性黑色素瘤患者预后的重要因素之一[11-12]。有研究[13]建议将有丝分裂率≥1 个/mm2作为T1期黑色素瘤进行前哨淋巴结活检的指征，也有研究[14]认为有丝分裂率每增加1 单位，远处转移的风险增加2.8 倍。因此，能够将Breslow 厚度≥4.25 mm、有丝分裂率≥6.5 个/mm2用来预测肢端恶性黑色素瘤的淋巴结转移，有待今后大样本、多中心的研究证实。

另外，本研究存在不足，第一，这是一项回顾性研究，样本量也较少，因此研究的说服力不强；第二，本研究中患者手术前的活检在多家医院进行，缺乏统一标准的活检方式，一定程度上会影响原发灶病理指标的判断；第三，活检后创面的愈合情况会影响18F-FDG PET/CT 的显像结果，本研究未考虑这一影响因素。

综上所述，18F-FDG PET/CT 显像有助于肢端恶性黑色素瘤的病情评估和治疗方案制定，淋巴结SUVmax≥2.1、淋巴结最大径≥1.4 cm 的患者应考虑淋巴结转移的可能性。