无创正压通气时长对Ⅱ型呼吸衰竭病因的鉴别诊断价值

周佳美，兰强（通信作者）

天津市第四中心医院 （天津 300140）

呼吸衰竭是临床常见的重症疾病，因机体呼吸功能障碍导致气体交换异常，造成缺氧及二氧化碳潴留[1]。若呼吸衰竭不能尽快改善，各脏器缺血缺氧加重，致残率和致死率较高[2]。目前，临床治疗呼吸衰竭的主要原则是加强呼吸支持，纠正缺氧症状，保持呼吸通畅，改善通气状态[3]。无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）在Ⅱ型呼吸衰竭诊治中的效果显著，可明显减少气管插管有创通气并改善患者预后[4]。本研究通过观察NIPPV 治疗急性心源性肺水肿（acutecardiogenic pulmonary edema，ACPE）和慢性阻塞性肺疾病急性加重期（chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation，AECOPD）所致Ⅱ型呼吸衰竭的效果，探讨NIPPV 时长对Ⅱ型呼吸衰竭病因的鉴别诊断效能，以指导对患者进一步治疗方案的制定，从而提高治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年8 月至2022 年8 月医院ICU 收治的119 例初始治疗即为NIPPV 的Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料，根据最终诊断分为ACPE 组（82 例）和AECOPD 组（37 例）。ACPE 组男39 例，女43 例；年龄68～85 岁，平均（75.47±13.11）岁；基础疾病，糖尿病16例，高血压23例，脑梗死13例，慢性肾病3 例。AECOPD 组男15 例，女22 例；年龄72～87 岁，平均（77.03±14.62）岁；基础疾病，糖尿病10 例，高血压17 例，脑梗死7 例，慢性肾病1 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：ACPE 组符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中急性左心衰竭诊断标准，AECOPD 组符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017 年更新版）》[6]中重度AECOPD 诊断标准；合并Ⅱ型呼吸衰竭；入院即行NIPPV 支持；临床资料完整；可配合NIPPV；依从性较好。排除标准：年龄＜14 岁或＞95 岁；无条件行NIPPV 治疗或因各种原因放弃治疗；入院后很快死亡而未能完成实验室检查；既往有肺部手术史及其他严重疾病；重要器官损伤；严重鼻腔部疾病致鼻腔阻塞。

1.2 方法

ACPE 组予常规抗心力衰竭治疗，AECOPD组给予抗感染、解痉、平喘、止咳、化痰治疗，同时两组均予适当营养支持、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。使用德国生产的德尔格呼吸机Evitea2 dura，采用CPAP 模式或BiPAP 模式（无明显呼吸肌疲劳患者及配合度欠佳患者多选用CPAP 模式）；参数进行个体化设置，起始吸气压力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）为8～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气压力（expiratory positive airway pressure，EPAP）为3 cmH2O，然后逐渐增大，直至患者适应，吸入氧浓度30%～100%，保持血氧饱和度＞92%。监测呼吸频率和潮气量，潮气量保持在6～10 ml/kg。在患者血氧饱和度＞90%，呼吸平稳且频率＜25 次/min，心率＜100 次/min 时，可考虑逐渐降低通气压力，持续到撤机，病情反复可再次行NIPPV 治疗。具体通气时长视患者病情而定，记录患者NIPPV 累计时长。

1.3 评定指标

（1）比较两组的治疗好转率：治疗好转，通过NIPPV 治疗病情得到控制（呼吸困难改善、意识清晰、血气分析结果大致正常，可停用NIPPV）；治疗失败，使用NIPPV 治疗不能改善病情，需转用有创呼吸机辅助通气。（2）将治疗好转的患者分为ACPE 亚组和AECOPD 亚组，比较两亚组的NIPPV 时长差异。（3）采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，分析NIPPV时长对Ⅱ型呼吸衰竭病因的鉴别效能。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计量资料若符合正态分布以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率表示，组间差异比较采用χ2检验。绘制ROC 曲线并计算曲线下面积（area under curve，AUC），AUC＞0.90 表示鉴别诊断效能较高，0.71～0.90 表示有一定的鉴别诊断效能，0.50～0.70 表示鉴别诊断效能较差，＜0.50 表示无鉴别诊断效能，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗好转率比较

ACPE 组的治疗好转率为79.27%（65/82），高于AECOPD 组的45.95%（17/37），差异有统计学意义（χ2=13.214，P=0.000）。

2.2 两组NIPPV 时长比较

ACPE 亚组的NIPPV 时长为（6.40±5.57 ）h，短于AECOPD 亚组的 （17.02±5.12）h，差异有统计学意义（t=-2.84，P=0.011）。

2.3 正文表头ROC 曲线分析NIPPV 时长对Ⅱ型呼吸衰竭病因的鉴别效能

绘制ROC 曲线显示，NIPPV 时长对Ⅱ型呼吸衰竭病因具有一定的鉴别效能[AUC：0.776（95%CI：0.653～0.900）]（P＜0.001）灵敏度为0.588，特异度为0.862，见图1。

图1 NIPPV 时长对Ⅱ型呼吸衰竭病因的鉴别效能的ROC 曲线分析

3 讨论

Ⅱ型呼吸衰竭是ICU 患者的常见病之一，NIPPV在治疗Ⅱ型呼吸衰竭方面取得显著效果[7]。在我国，AECOPD 及ACPE 为NIPPV 治疗Ⅱ型呼吸衰竭的常见原因[8]，其中AECOPD 治疗的关键在于尽快改善患者通气功能、纠正二氧化碳潴留和低氧血症，从而改善肺功能及机体缺氧状态[9]；而ACPE 并发Ⅱ型呼吸衰竭后，患者死亡风险显著增加，临床治疗的关键在于呼吸支持、改善低氧血症及病因等对症治疗[10-13]。

本研究主要分析NIPPV 治疗ACPE 和AECOPD所致Ⅱ型呼吸衰竭的疗效，并评估NIPPV 时长对上述两种病因的鉴别效能，从而指导临床对于Ⅱ型呼吸衰竭的诊治，结果显示，ACPE 组的治疗好转率高于AECOPD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ACPE 亚组的NIPPV 时长短于AECOPD 亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示NIPPV 治疗ACPE 的疗效优于AECOPD。从发病机制来说，ACPE 患者的原发病为心源性，如高血压、心律失常、心肌梗死等原因所致的急性左心衰，从而导致肺水肿，此时肺部病变在心力衰竭控制后很快得到改善，如NIPPV，通过非入侵性的正压通气,不仅可高氧供改善缺氧,在吸气时给予的吸气压力,可克服气道阻力,减轻吸气肌压力,减少患者呼吸肌做功,减轻心脏负担,促进二氧化碳排出，降低心脏负荷及胸腔压力,促进循环系统的恢复[12]。从病因上治疗肺水肿，在心力衰竭得到控制后，肺功能很快恢复；而对于AECOPD 患者，其基础疾病在于肺功能下降，在感染等诱因下出现阻塞性症状的急性加重，在NIPPV 下，改善呼吸肌疲劳,增加分钟通气量提高弥散功能,从而纠正缺氧及改善CO2潴留[13]，再结合抗感染等治疗，Ⅱ型呼吸衰竭的症状可得到一定的改善，但患者的基础肺功能差，改善缓慢，并在感染未得到完全控制前，患者的呼吸衰竭极易反复。由此得出，在临床上若各项证据均指向AECOPD 而未合并ACPE 时，应更谨慎地应用无创呼吸机，若效果欠佳时，应及时地更换为有创通气。

本研究结果还显示，NIPPV 时长对Ⅱ型呼吸衰竭病因具有一定的鉴别效能[AUC：0.776（95%CI：0.653～0.900）]。若NIPPV 时长较长而Ⅱ型呼吸衰竭仍未得到有效控制,则更倾向于该患者的疾病以AECOPD 为主,应进一步加强针对AECOPD 的治疗。而对NIPPV 成功快、效果好的患者再结合其他的化验检查更易作出心力衰竭的诊断,由此可以加强抗心力衰竭的治疗,如利尿等[14]。但本研究存在不足之处，如纳入的样本量有限，结果可能存在偏倚，后续需继续扩大样本进行研究；本研究对象为重症病房中患者，基础疾病多、基础状态差，可能合并多种疾病且不同疾病在不同阶段反复发作，可能对疾病的观察及数据的记录产生一定的影响，后续应进一步改善，以期为临床应用提供更为可靠的参考。

综上所述，与AECOPD 相比，NIPPV 对ACPE所致Ⅱ型呼吸衰竭的疗效更好，且使用时长更短。NIPPV 使用时长对Ⅱ型呼吸衰竭的病因具有一定鉴别效能，有助于后续治疗方案的调整。