APP下载

谢晶日教授辨治慢性腹泻经验撷菁※

2023-09-16马金鸽娄宏君谢晶日孙志文饶显俊周曌莹

河北中医 2023年7期
关键词:脾虚脾胃教授

马金鸽 娄宏君 谢晶日 孙志文 饶显俊 周曌莹

(1.黑龙江中医药大学2020级硕士研究生,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院检验科,黑龙江 哈尔滨 150036;3.黑龙江中医药大学附属第一医院消化一科,黑龙江 哈尔滨 150036;4.黑龙江中医药大学2021级硕士研究生,黑龙江 哈尔滨 150040;5.黑龙江中医药大学 2020级博士研究生,黑龙江 哈尔滨 150040)

慢性腹泻是多因素导致的消化系统疾病,常年可发病,以夏、秋季节显著,在我国发病率约为3%~5%,临床表现为便次变频,粪质变稀或掺杂未消化食物,甚或大便直下,如水倾泻,病情周期较长,常超2个月[1-2]。西医对于慢性腹泻常予抗生素、止泻药、止痛药等对症治疗,效果迅速,但停药后易反复,日久可增加患者心理负担,影响生活质量,严重者还可出现贫血、营养不良、水电解质紊乱等并发症[3]。中医以审因辨治、标本兼顾作为基本指导思想,对于慢性腹泻的治疗效果显著,可有效缓解伴随症状,减轻药物不良反应,延缓病情发展[4]。

谢晶日,主任医师、教授,硕士、博士研究生导师,博士后指导老师,第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴专家,龙江医派首席传承指导老师。谢晶日教授杏林厚济将近五十载,培育大批优秀骨干,承前启后,积淀深博,对于消化系统疾病见解独到,创新性提出“肝脾论”学术思想,广泛应用于临床。兹将谢晶日教授治疗慢性腹泻的经验介绍如下。

1 病因病机浅寻

慢性腹泻属中医学泄泻的范畴,首载于《内经》,文中有“濡泻”“飧泻”“洞泄”等别称,并对其病机有较为详细的介绍。如《素问·阴阳应象大论》言:“湿胜则濡泄。”“清气在下,则生飧泄。”《素问·脏气法时论》言:“脾病者,虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”阐述泄泻的根本离不开脾胃功能受损。陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄”,认为泄泻的发生与五脏密切相关,五脏情志过极,脏腑失调,精气离散,神不守舍可致泄泻。现代医家学者通过总结前人经验并加以完善,使其认识发展逐步深入。黄明河教授认为,脾肾阳气虚衰为泄泻发病的根本,治疗上侧重调补脾肾、温阳化湿[5]。陆拯教授认为,泄泻反复发生系毒邪作祟所致,治疗当以祛瘀毒残邪[6]。谢晶日教授追古溯源,推陈出新,认为泄泻发病的本源在于肝脾功能不调,湿邪是关键性病理因素[7],二者常互为因果,交织缠绵。肝木受阻,脾虚运化无权,可生湿,又脾喜燥恶湿,湿盛时可反向阻碍肝脾正常生理功能。诚如《外经微言》曰:“肝木自郁,郁甚而克主愈力,脾胃受伤,气难转输……土无木克,则脾胃之气自易升腾。”肝郁克土,土不得健,气机郁滞而泄泻自发。治宜畅达肝气,肝木条达故脾胃可复。

2 临床诊疗特色

2.1 辨证论治 谢晶日教授指出,慢性腹泻病位关键在肝、脾,久病常累及于肾,本病病程长者为多,虚实夹杂之证居大部,病因病机较复杂,遂根据多年经验并结合病症自身特点,将慢性腹泻分为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾两虚证3个主要证型。

2.1.1 肝郁脾虚证—疏肝理脾,气畅则泄止 肝郁脾虚是慢性腹泻临床上最常见的证候,肝和脾除在位置上相联络外,还在生理上相互协调,病理上相互影响[8]。《金匮要略》有言:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”谢晶日教授认为,当今经济跳跃式增长,人们追求更好物质条件的同时,所面临的各方面压力也随之增大,不及时排解,会出现烦躁、恼怒、抑郁、忧虑等消极心理,久之影响肝的疏泄。肝、脾同居中焦,为人体代谢、循环的重要器官,肝为刚脏,主升主动,推动全身气机运行,助脾运输水液和精微物质,一旦肝气失于条达,可致脾运化功能受阻,水湿蓄积,发为水肿、泄泻、痰饮等病。《景岳全书·泄泻》言:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时夹食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。”情志不调,肝失疏泄,木壅克土,脾胃受损,水谷不分,下达肠腑,发为泄泻。诚如叶天士所言“木能疏土而脾滞以行,此乃克以制用之机”。谢晶日教授指出,此证型患者病情受情绪波动影响大,可有便前腹痛、便后痛减等表现,治疗时应注重补脾柔肝、肝脾同治,疏肝理脾,气畅则泄止,将疏肝理气贯穿治疗全过程,可用痛泻要方化裁,取“除风能胜湿”之旨。方中防风为风中之润药,具有祛邪不伤正特点,与白芍相伍,可达不止泻而泻自止目的[9-10]。若肝火旺盛出现心烦、急躁者,加川楝子、郁金、栀子等泻火除烦;肝失所养,夜寐难安、焦虑者,加酸枣仁、首乌藤、莲子心等养血安神,但应尽量避免使用煅龙骨、煅牡蛎等重坠之品,以防清阳难举,泄泻不愈;脾虚甚,见乏力、纳差者,加薏苡仁、党参等健脾之味,同时还应注意过用疏散之品易伤肝阴,可酌加白芍、甘草、乌梅等缓肝急以护阴津。现代药理学研究证实,防风中有效提取物可通过调节5-羟色胺(5-HT)信号轴,减少腹泻型肠易激大鼠结肠黏膜肥大细胞,从而调控机体炎症反应[11]。

2.1.2 脾虚湿盛证—健脾祛湿,护胃以安中 现代人多追求生活品质提升,平日恣食佳肴,过饮美酒,贪恋寒凉,长年累月,脾胃损伤。《景岳全书》言:“泄泻之本,无不由乎脾胃。”脾胃为气机升降之枢纽,脾升胃降,维持动态平衡,同时胃纳脾运,协同完成对水谷的消化与传导,为机体正常生理活动提供物质基础。谢晶日教授认为,泄泻的发生是脾胃虚弱和湿邪相互作用的结果,外受湿淫,阻遏中焦,脾虚湿盛,脾为湿困,气机失于斡旋,脾不升清,胃不降浊,肠腑传化异常,清浊不分,发为泄泻;亦脾运化受阻,水湿内生,下至魄门混杂而出。《医宗必读·泄泻》有言:“脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄。”脾气健旺,水液自可正常运转输送。谢晶日教授在治疗此类证型患者时,主张健脾祛湿,护胃以安中,可用参苓白术散为基础方加减。本方源于《太平惠民和剂局方》,为健脾渗湿代表方剂[12-13],谢晶日教授临证时常佐陈皮、鸡内金、山药等养胃护中之品,胃气充盛,邪不可干。泻下势急,清稀如水者,加猪苓、茯苓、泽泻等渗利下焦之品,因势利导,以达“利小便而实大便”目的;中气下陷,见少腹坠胀、二便失遗者,加黄芪、升麻、柴胡等,正所谓“下者举之是也,胃气上腾,则注下自止[14]”;同时不忘关注脾阴的衰旺,唐容川指出“脾阴不足,水谷仍不化也”,可酌情使用麦冬、沙参、天花粉等,以期“脾阴足则诸邪息”[15]。

2.1.3 脾肾两虚证—益火补土,扶阳达止泻 《景岳全书》言:“非精血无以立形体之基,非水谷无以成形体之壮。”肾为先天之本,主封藏,脾胃为后天之本,主腐熟运化,两者相互资生。《本草纲目》中有:“肾气虚弱则阳气衰劣,不能熏蒸脾胃。”脾胃生成水谷精微依赖于肾火的温煦,肾所藏之精血离不开脾胃的不断充养。《仁斋直指方论》言:“人皆以泄为脾恙,而不知肾病有泄焉。”《景岳全书·泄泻》中指出:“肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛……即令人洞泄不止也。”说明久泻的发生不单在脾,肾为胃关,由于年老体虚、恣欲无度、他脏牵连等原因,最终导致肾阳不充,火不暖土,脾胃运化失职,饮食水谷难化,谷反为滞,泄泻难愈;脾土贫瘠,虚寒内生,先后天不实,逐成泄泻[16]。《张氏医通》言:“肾脏真阳虚则水邪胜,水气内溢,必渍脾而泄泻。”《医贯》言:“今肾既虚衰,则命门火熄矣。火熄则水独治,令人多水泻不止。”指明久泻的发生责之于脾肾两虚。谢晶日教授治疗脾肾两虚证主张益火补土,扶阳以止泻,灵活运用附子理中汤加减治疗。理中汤又名人参汤,主入少阴,温补中焦,然加峻猛之附子,可引诸药下达命门,诚如黄元御所言“附子暖水燥土,泻湿除寒”,共奏脾肾并补之功。肾阳虚为主,出现腰膝酸冷、小便清长、夜尿频等表现者,加肉桂、巴戟天、杜仲等温固下元,补先天以疗后天;脾阳虚甚,以腹部冷痛、完谷不化、浮肿等为主要表现者,加山药、桂枝、小茴香等稼穑后天。现代医学研究表明,附子理中汤中含有147种活性成分,通过多靶点、多路径参与机体代谢,具有减缓炎症反应,改善肠道状态的作用[17-18]。

2.2 通涩相济,邪去而正安 谢晶日教授治疗泄泻时强调明辨虚实主次,邪正兼顾,精准把握时机,适时应用通涩之类,切勿急功近利。《临证指南医案·泄泻门》言:“若滥加人参、五味对正虽虚而尚有留邪者则此证永无愈期。”《景岳全书》言:“不当固而固,闭门留寇也。”久泄非独虚也,脾虚为本病发生之本,然病机可发生转化,出现气滞、寒湿、湿热、瘀血等病理产物,临证时应避免过早应用涩剂,施治不当“关门留寇”,绵绵无期。“诸湿肿满,皆属于脾”(《素问·至真要大论》),脾气衰弱,失于输布,水湿滋生,湿邪稽留肠腑,湿从寒化,出现畏寒怕冷、四肢倦怠者,加豆蔻、苍术、草果等;湿从热化,有口干口苦、小便黄者,加黄连、苦参、金钱草等;土虚木乘,气滞甚者胸胁胀痛,痛无定处者,加香附、佛手、香橼等,以增疏肝行气之力;饮食生活不规律,食积内壅见嗳腐吞酸、泄下败卵者,加神曲、麦芽、鸡内金等;积滞重者,可酌加枳壳、大黄、厚朴等导滞通腑;久病入络,气滞血瘀见唇舌紫暗,有瘀斑者,加红花、鸡血藤、川芎等化瘀通络,此为“通因通用”,随证击退,以复脾胃升降。

《医学入门》言:“滑脱不禁,然后用药涩之。”谢晶日教授指出,若用上法均无效,中气不固、滑脱仍难敛者,为防津液精微流失及阳气进一步衰微,应急当治标,收敛固涩,常用二神丸加味。《方外奇方》载:“破故纸属火,收敛神明,能使心包之火与命门之火相通。”二神丸中补骨脂主入少阴,坚固元阳,肉豆蔻辛温而涩,温能益脾,涩能止泻,大肠传导正常且元气不散,脾气得健,泻下可愈。相关研究证实补骨脂-肉豆蔻有减缓肠胃蠕动、调节肠道菌群的作用[19]。谢晶日教授还根据腹泻程度灵活应用诃子、五味子、五倍子、石榴皮、芡实、罂粟壳等收涩之品,控制病情,固涩津液。

2.3 养生调摄,防旧疾复之 养成良好的饮食生活习惯是预防慢性腹泻及其复发的有效途径。《景岳全书》有言:“饮食自倍,脾胃乃伤。”谢晶日教授常教导患者平素饮食上应禁凉饮、辛辣、肥甘之品,适量摄入瘦肉、蛋奶等营养丰富食物,多食易消化吸收的蔬菜瓜果,不暴饮暴食,以护脾胃功能。腹泻严重时减少水分摄入,适当饮用少量淡盐水,大量脱水时及时就医行系统治疗。生活上注意保暖保温,不久居潮湿之地、不冒雨涉水,适时增减衣被。情志精神改变亦是胃肠道疾病发生或诱发的重要因素[20]。谢晶日教授在诊疗过程中常叮嘱患者日常保持心情愉悦,减轻心理压力,多听轻音乐,适当行体育锻炼,如慢跑、太极等,提高自身抗病能力。谢晶日教授还常强调,医者要多与患者沟通交流,给予患者关爱和理解,想患者所想,鼓励患者积极配合,早日摆脱痼疾。

3 验案举隅

尹某,男,31岁。2020年9月9日初诊。主诉:大便不成形10个月,加重2个月。患者述平时受凉易发生腹泻,晨起尤甚,曾自服肠炎宁等药物,症状稍有缓解,但反复发作,为明确诊断曾于当地医院行结肠镜检查,结果示“肠黏膜光滑,未见明显异常”,近2个月因工作劳累,贪食瓜菜,上述情况加重,为求中医治疗,遂前来就诊。刻诊:腹泻,每日2~3次,甚达4次,完谷不化,腹部冷痛,喜温热,偶有肠鸣音亢进,手足不温,小便正常,面色少华,形体消瘦,体倦乏力,易紧张、焦虑,饮食尚可,寐差多梦,舌质淡,苔白,脉沉细无力。西医诊断:慢性腹泻;肠易激综合征。中医诊断:泄泻(脾肾阳虚证)。治则:温肾暖脾,涩肠固脱。处方:柴胡10 g,炒白术20 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,延胡索15 g,党参15 g,补骨脂15 g,诃子10 g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,陈皮15 g,炒白芍25 g,防风15 g,甘草10 g,香橼15 g,干姜10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共14剂。并耐心嘱患者饮食生活规律,注意精神调摄。2020年9月23日二诊,患者服药后,腹泻、腹痛有所缓解,每日1~2次,完谷不化症状减轻,近日纳食不馨,局部冷感明显,舌质淡,苔白腻,边齿痕,水润,脉沉滑。初诊方去延胡索,加鸡内金15 g、桂枝15 g、小茴香15 g,共14剂,用法同前。2020年10月7日三诊,患者服药后,面色较前红润,已无腹泻,大便正常,每日1次,腹部冷痛基本消失,自觉体力改善,手足不温明显缓解,睡眠基本正常,舌质淡红,苔白,脉沉微滑。为巩固效果,嘱患者平素可口服附子理中丸。随访至今未见复发,余症悉平。

按:谢晶日教授常言,临证时不应局限于书本,谨守病机者为智,提倡依人定法,以法选方,随方加减。本例患者病史较久,又因饮食失节等使病情进一步加剧,后天失职无以滋养先天,久而脾肾双亏,故辨证为脾肾阳虚证。方中干姜、甘草、党参、炒白术寓理中丸之意,共奏温运补脾之功,谢晶日教授喜用党参易人参,一则党参价钱较低廉,不会加重患者经济负担,二则党参性平温和,以便久服缓治;补骨脂辛苦性温,扶命门之火以佐脾阳,诃子涩肠止泻,二者合用既可暖肾温脾,又可增强收涩固脱之力;体倦乏力为脾虚不能润泽四肢百骸而致,故用茯苓、薏苡仁补气健脾祛湿;防风可引诸药入脾经,散肝醒脾,炒白芍养血柔肝止痛,两者相配升发清阳而不伤肝阴;甘草酸甘化阴,可缓解腹痛,并加延胡索助止痛之力;寐差多梦为脾不养心,心血不足,心肾失交之象,故加煅龙骨、煅牡蛎重镇安神助眠;易紧张、焦虑为肝气不疏表现,加柴胡、香橼解郁畅达肝气,防木旺乘土;陈皮固护中焦,防重坠伐胃。二诊时病势得缓,但此疾非一时能愈,遂去延胡索,加鸡内金健运脾胃,增加食欲,桂枝、小茴香温运中阳以振奋气机。三诊腹痛、腹泻已除,恐患者病程漫长,遂以理中丸补气健脾,充养元气,巩固疗效。治疗中收散有度,标本兼顾,根据四诊灵活调整,以补益脾肾为根本,适时运用通涩,往往效如桴鼓。

猜你喜欢

脾虚脾胃教授
好脾胃 养出来
脾胃失调该如何调理
田教授种“田”为啥这么甜
脾胃升降平衡才健康
刘排教授简介
脾胃气滞多因肝胃不和
瘦成一道闪电先过“脾虚”这关
为什么那么多人“脾虚”
推拿结合热敏灸治疗脾虚湿滞型假性近视的临床疗效观察
脾虚证的辨证要点与临床举隅