食管全系膜切除术在食管癌外科中的价值与意义

应江华,毛伟敏

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率在我国位居恶性肿瘤的第6位和第4位[2]。手术是食管癌的主要治疗手段。多项研究显示,淋巴结是否转移是食管癌生存的独立预后因素,因此切除所有可能受累的区域淋巴结对患者的治愈至关重要[3-4]。近年来,全食管系膜切除术(total mesoesophageal excision,TME)的概念越来越受到关注,即将食管及其周围组织系膜当作一个解剖单位一并完整切除[5]。这种手术理念运用在切除肿瘤和周围亚临床病变方面可能优于传统的食管切除术。本篇综述将围绕TME的起源及国内外研究阐述食管癌外科TME的价值与意义。

1 食管系膜与TME

受结直肠癌及胃癌全系膜切除术的启发,日本的Matsubara等[6]于1998年首先提出“食管系膜”的概念。食管和直肠的胚胎发育有相似之处,胚胎时期前肠、中肠和后肠与后腹壁的间充质广泛接触,随着组织间桥变窄,前肠尾部、中肠和大部分后肠被背侧肠系膜悬垂在腹壁上,中肠迅速拉长以增强消化功能,发育为空肠和回肠,其背侧肠系膜即为肠系膜;前肠发育为咽、食管、胃和十二指肠,食管最初嵌在包括嵴椎和主动脉的间充质组织中,之后随着心脏和肺的扩张被动地延长,食管的近端由咽部、迷走神经和甲状腺下动脉固定,而远端由胃、腹膜和胰腺血管固定。在第5周左右食管形成了肠系膜样结构,也就是食管系膜[7]。而随着发育,出生后的食管系膜逐渐退化,最后消失或与食管固有筋膜和周围组织浆膜融合[8]。尽管在肉眼下辨别食管系膜较为困难,但尸体解剖及活体高分辨率磁共振检查时发现食管与降主动脉之间有结缔组织层次,向两侧延伸并与两侧的胸膜融合[9]。既往研究显示在颈胸交界处有致密结缔组织的薄膜状结构,被认为是环绕食管的筋膜组织[10]。所以根据以上胚胎学和解剖学的证据发现,食管系膜是真实存在的,其被定义为一种食管周围连续的膜结构,其与胃系膜相连,形成包裹着食管和主动脉之间的筋膜结构,该结构在胸腹腔镜下的放大视野观察可更清楚,其中包含血管、淋巴管、淋巴结和神经[5],见图1。

注:oe 食管,ao 主动脉,az 奇静脉,ca 隆突和右支气管,meso-oe 食管系膜,vp 右肺静脉,lu 肺,ps 心包图1 食管系膜解剖的图[11]

2 食管癌的淋巴转移与TME的价值

食管的淋巴引流有其特殊性,食管的内层(黏膜和黏膜下层)和外层(固有肌层和外膜)淋巴引流方式不同[12]。黏膜下层可通过纵行淋巴管实现双向引流,直接引流到右侧喉返神经淋巴结和隆突下淋巴结[13-14]。黏膜下层与固有肌层之间的淋巴管联系不明显,故不利于黏膜下层向食管旁淋巴结的横向引流[15]。LNM多见于下颈部、上纵隔和胃周,甚至在早期胸段食管癌中也是如此,而淋巴结转移发生率主要随肿瘤部位和肿瘤侵袭深度的不同而变化[16]。而胸段食管旁淋巴结转移是食管癌晚期的标志,因为它的传入可能起源于肌间淋巴丛[12]。对110例胸段浅表食管癌(pT1)的三野淋巴结清扫发现,7%的LNM发生在颈深部,44%发生在喉返神经周围,33%发生在胃周,提示黏膜下淋巴管直接引流是主要途径[16]。故综上所述,一旦食管癌侵犯黏膜下层(T1b)理论上就应该执行三野清扫,即包括上腹部(D2),下、中、上纵隔和下颈部淋巴结的三野淋巴清扫术。TME能从上到下将双侧喉返神经附近至胃左动脉及贲门附近淋巴结逐一沿着食管系膜解剖,以实现淋巴结的R0切除,颈部淋巴结仍需要单独清扫解剖。

3 食管癌TME手术范围

随着TME概念的提出,越来越多的术者将TME应用于食管癌根治手术中,利用食管与邻近结构之间的解剖间隙,进行锐性分离,最大程度地切除食管、纵隔胸膜、胸导管、部分胃系膜及其引流淋巴结等筋膜结构(软组织、淋巴管、血管、神经),实现食管癌根治性切除(R0)。近端食管全系膜切除的手术范围,前至气管前筋膜,后至椎前筋膜,两侧为颈动脉鞘,包括上段胸导管在内的食管旁系膜组织,以及双侧喉返神经旁组织及淋巴结。食管中段和远端全系膜切除范围,前界为心包后壁,后界为胸内筋膜,两侧为纵隔胸膜,充分暴露主动脉和奇静脉间隙,将食管连同胸导管与后纵隔淋巴结一起切除,再向下游离至膈肌,将膈肌上脂肪、淋巴组织切除,纵隔部食管系膜可经胸腔镜清除。远端食管系膜切除包括与腹腔干淋巴结相关的胃贲门周围的淋巴结,沿着胃左动脉和左膈下动脉的上行分支以及贲门迷走神经干前后部的淋巴结细致解剖切除[17]。对于胸导管是否要切除仍存在争议,有些专家建议胸导管全程切除[18-20],有些则建议尽量保留[21-22]。颈部的食管系膜及锁骨上淋巴结及颈部食管旁淋巴结可通过单独的颈部切口切除。要说明的是,理论上行TME的食管癌患者T分期不应超过T3,其局限于食管系膜包裹的区域,而T4期肿瘤对周围邻近器官的浸润将破坏食管系膜的完整性,即使新辅助后食管癌降期,食管系膜的完整性也无法恢复,且有报道显示新辅助后食管系膜的结构将难以辨认或消失[21]。T4期肿瘤应行范围更大的食管整块切除术以实现R0根治切除。

4 食管癌TME手术的意义

国内外已有许多学者对食管癌TME手术与传统手术进行了比较,展现了食管癌TME的优越性。Akiyama等[23]回顾分析了140例接受胸腔镜下根治性食管癌切除术的食管癌患者资料,尽管TME组的有更多的晚期癌症伴严重的淋巴转移患者,TME组和非TME组在术后并发症及远期总生存期和无病生存期上并未发现明显差异,另外TME组患者的术后总体复发率低于非TME组(23.0%vs.43.4%,P=0.011),TME组的纵隔淋巴结复发率更低,可见TME在肿瘤局部控制方面更具优越性。Lin等[21]利用倾向评分匹配对TME和非TME两组资料进行了回顾分析,与Akiyama结果一致的是,虽然两组的3年总生存期和无病生存期相似,但是TME组食管吻合口的3年复发率降低。此外,在pT3～4a疾病患者中,TME组有更好的3年总生存期、无病生存期及更低的复发率。杜泽森等[22]回顾分析了接受食管全系膜切除患者中食管系膜浸润对患者的预后生存的影响,结果显示食管系膜浸润阴性患者无病生存期和总生存期均优于食管系膜浸润阳性患者,T分期、N分期和系膜浸润是影响患者术后无病生存期和术后总生存期的独立预后因素。需要说明的是,Akiyama和Lin的两个研究中非TME组患者的手术均是在食管癌TME理念兴起之前进行的,非TME手术并未将TME作为一个整体解剖单元进行切除,故非TME组术后总体预后较TME组差。而且上述研究中还存在着一些问题,例如现有研究都是回顾性研究,单中心研究,研究之间患者基线情况不齐,一些研究缺乏对照组及随访时间不够的问题,各研究之间术式和淋巴结清扫存在差异。

5 小结

近年来,TME的概念越来越受到关注,将食管及其周围组织系膜当作一个解剖单位一并完整切除,这种手术理念运用在切除肿瘤和周围亚临床病变方面可能优于传统的食管切除术,且随着进入内镜的微创时代,微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy, MIE)和TME的结合将会以最小的手术侵入伤害实现更加彻底的食管肿瘤切除,进而改善预后。但是TME还有几个亟待解决的问题,考虑到食管解剖的特殊性,行TME过程中有许多不可切除的系膜内部结构,如喉返神经、气管支气管膜部等;而且三切口手术颈部淋巴结清扫排除于TME整体外,与定义不符;另外,关于TME是否该纳入新辅助后的T3～4患者。故TME的优越性还需未来更多多中心、前瞻性的研究加以验证,以便推广这种技术。