“4”体位镜下活瓣切开术治疗腘窝囊肿

刘卫东，徐长明，邱全河

（1.南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏淮安 223300; 2.江苏省涟水县人民医院骨科，江苏涟水 223400；3.江西中医药大学附属医院骨科，江西南昌 330016）

腘窝囊肿是骨科临床常见的疾病类型，是一种发生于膝关节腘窝处的良性占位性病变，根据发生的原因不同可分为原发性和继发性两大类，其中原发性多见于儿童及青少年，多不与关节腔相通，故不需手术干预，需要接受手术治疗的腘窝囊肿多为继发性，常见于成人［1，2］。传统的临床处理手段很多，主要包括开放性手术切除腘窝囊肿和关节镜下手术切除，其中关节镜下手术切除腘窝囊肿由于可以取得良好的临床效果，且并发症少和手术微创性等而受到患者的肯定，逐渐成为主流。近年来，随着关节镜技术的不断提升，“4”字体位关节镜下活瓣切开治疗腘窝囊肿在腘窝囊肿切除手术中逐渐得到应用，该方法利用全新的体位设计对关节镜下手术过程中的视野等条件进行优化，亦可取得良好的临床效果，但与传统仰卧体位相比，临床疗效和安全性的价值和优势尚不明确［3～5］。本研究在腘窝囊肿接受关节镜下手术治疗的患者中使用“4”字体位关节镜下活瓣切开法进行治疗，旨在分析不同手术方式治疗的临床效果和安全性，为手术方式的选择提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月—2021 年7 月本院收治的34 例腘窝囊肿患者的临床资料，患者均有MRI 影像典型表现（图1a），诊断为腘窝囊肿，伴膝关节后方胀痛不适等临床症状，经半年以上保守治疗无效，且依从性好，按时完成随访。其中男16 例，女18 例；左侧19例，右侧15 例；年龄平均（47.4±14.3）岁；病程平均（15.4±4.1）个月；BMI 平均（25.2±5.5）kg/m2。本研究已由医院伦理委员会批准备案，患者均知情同意。

1.2 手术方法

采用椎管内麻醉，患者仰卧位，常规消毒铺单，使用充气式止血带。由膝关节前内侧及前外侧入口置入关节镜和器械，处理关节内病变。再由后内侧入口进入处理腘窝囊肿。“4”字体位，患侧屈膝90°，同时屈髋并外旋（图1b）。触摸确定囊肿位置和穿刺点后，穿刺抽出囊内液体，注入美兰标记囊肿内壁范围。然后以交换棒进入后侧间室（图1c），在镜头监视下在后内侧做短切口，置入刨刀，显露囊肿，切开活瓣软组织（图1d），根据美兰标记切除囊壁（图1e），止血后放置引流，逐层缝合，加压包扎，术毕。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口总长度、术中出血量、术后引流量及住院时间。采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）、美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS） 膝关节评分和膝关节主动伸-屈活动度（range of motion,ROM）评价临床效果［6，7］。影像评估囊肿复发的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床结果

患者均顺利完成手术，未发生严重并发症，手术时间为（41.4±8.4） min，切口总长度（3.5±1.2）cm，术中失血量（20.4±3.3） ml，术后引流量（104.5±29.5）ml，下地行走时间（3.7±0.9）d，住院时间（7.5±1.4）d。

所有患者均获随访12～24 个月，平均（16.3±3.8）个月。临床结果见表1，与术前相比，术后6 个月和末次随访时，患者VAS 评分显著减少（P＜0.05），而HSS 评分和膝伸屈ROM 显著增加（P＜0.05）。随访期间，患者膝关节功能和腘窝部疼痛状况逐步改善，总体治疗情况良好。

表1 34 例患者临床与影像资料比较

2.2 影像评估

术后6 个月，1 例复发，囊肿大小3 cm×1 cm，未做治疗。末次随访，2 例复发，改行开放手术切除。

3 讨 论

需要手术治疗的腘窝囊肿常见于成人，往往属于继发性腘窝囊肿。囊肿形成的主要机制是单向流通阀门机制，即在关节病变后由于关节腔内液体分泌增多，加之腓肠肌-半膜肌腱膜囊扩张，形成由关节腔通向腓肠肌内侧头滑液囊的单向活瓣，导致关节腔内的液体进入滑液囊形成腘窝囊肿［9，10］。既往临床常在解决膝关节病变的同时采用开放手术的方法切除腘窝囊肿，这种方法创伤大、不良反应多、术后膝关节功能恢复慢，逐渐被关节镜下切除腘窝囊肿取代［11，12］。近年来临床新兴了一种“4”字体位关节镜下活瓣切开术用于治疗腘窝囊肿，相比于其他手术方法，其临床疗效和并发症发生率、围手术期指标等优劣势尚待讨论［13］。

本研究对“4”字体位关节镜下活瓣切开术和传统仰卧位腘窝囊肿切除术两种手术方式通过回顾性分析进行对比研究。“4”字组的围手术期指标更佳，分析原因在于采取“4”字体位时，患者屈膝同时屈髋外展髋关节，依靠自身重力可维持这一体位稳定，避免了传统仰卧位在进入腘窝时需要助手屈膝屈髋辅助固定患肢的不便，客观上极大增加了手术视野的稳定性，且各类器械更加符合术者使用习惯，因此客观上缩短了手术时间，减少了术中失血量和术后引流量［14］。4”字组的临床随访指标更佳，分析原因在于“4”字体位更便于术者操作，且注入的美兰可以标记囊肿边界帮助术者迅速准确地找到“活瓣”的位置并予以彻底切除，这些优势使得“4”字体位关节镜下活瓣切开术可以取得更加彻底的治疗效果，有利于患者术后的功能恢复［15］。

本研究不足之处：（1）入选患者存在偏倚；（2）长期疗效有待于长时程的数据和更大的样本量验证。

综上所述，接受关节镜下手术的患者中采用“4”字体位活瓣切开术治疗具有更低的并发症发生率和更好的膝关节功能恢复，在缓解疼痛方面亦有更好效果。因此，建议依据病情优先选择“4”字体位关节镜下活瓣切开术。