微视野技术在特发性黄斑裂孔视功能检查中的应用进展

徐天宇 熊宇雯 彭超

[摘要] 玻璃体切除术联合内界膜剥除术是治疗特发性黄斑裂孔常用的手术方法。目前，常用的光学相干断层扫描、视网膜电图等检查方法无法全面评估黄斑区视网膜的视功能。微视野技术作为一种评估视网膜视觉平均敏感度的重要手段，可将黄斑区的形态与功能检查结合起来，从而更全面、准确地评估患者的视觉功能。本文对微视野技术在特发性黄斑裂孔视功能检查中的应用进展进行综述。

[关键词] 微视野技术；特发性黄斑裂孔；内界膜剥除术

[中图分类号] R774      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.034

特发性黄斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）是指患者眼部未出现原发性病变，但存在视网膜黄斑区全层神经上皮层缺失，从而引起患者视力明显下降及视物变形的眼部疾病。IMH的致病原因可能与玻璃体牵引作用及黄斑区内界膜的皱缩作用有关。Gass[1]根据视网膜形态及裂孔直径大小等将IMH分为4期；Kelly等[2]进一步指出，可通过玻璃体切除术和气液交换的方法治疗IMH；Morris等[3]将玻璃体切除术与内界膜剥除术相结合，用于玻璃体黄斑牵拉相关疾病的治疗。玻璃体切除术联合内界膜剥除术是目前国内外治疗IMH最广泛的手术方式。

研究发现，单眼IMH患者的视觉相关生活质量更多地取决于患病眼部的视网膜功能[4]。部分IMH患者的术后视力、视觉效果与光学相干断层扫描仪、视网膜电图的检查结果并不一致。随着眼科诊断技术的不断发展，微视野技术逐渐进入学者视野。微视野技术是一种利用刺激光斑投射在视网膜黄斑区，实时观察投射点的检查。除基础性视野检查外，微视野技术可反映黄斑区多点视网膜功能，并能将黄斑区的形态与功能检查结合起来，其是光学相干断层扫描仪、视网膜电图等检查手段的有效补充，可更加全面、准确地评价患者的视觉功能[5]。

1  微视野技术概述

视野测量是眼科检查中对视野进行定量评估的方法，于1856年被引入临床应用[6]。传统视野计对各设定点视网膜的平均光敏感度值进行检测，但该方法无法准确评估限定范围内的视网膜功能[7]。20世纪70年代以来，在扫描激光检眼镜的基础上，微视野仪（microperimetry，MP）-1迅速普及。MP-1作为眼底特别是黄斑区视功能检查的新标准，其视觉敏感度值可反映视功能情况，另外自动眼球追踪技术可追踪固视点的变化情况，从而反映患者的固视稳定性，提高检测结果的可信度[8]。最新的MP-3具有更大的阈值范围及更宽的刺激光强度范围，可检测到更低视敏度的视网膜，以区分盲点；同时通过更高精确性的动态范围成像，将高清眼底照片、固视稳定性和视敏度有机结合，更准确地评估黄斑区视网膜的功能。

2  MP的评估指标及临床应用

微视野检查的主要检测指标包括视敏度、固视性质及固视稳定性。其中，视敏度的单位是分贝；固视性质分为中心固视和旁中心固视；固视稳定性分为固视稳定、固视相对稳定和固视不稳定。上述指标可从不同角度对视网膜黄斑区的功能进行全面评估。明静等[9]研究指出，微视野技术对各类临床疾病的诊疗具有重要意义。研究表明，对于年龄相关性黄斑病变，首选视网膜位点到中央凹距离是固定稳定性的重要因素，了解影响固定稳定性的因素对于制定低视力患者的康复策略尤其重要[10]。对于中心性浆液性脉络膜视网膜患者，微视野检查可为其视觉状态提供有价值的信息，其中视敏度和固定稳定性可能是评估其临床治疗有效性的有用指标[11]。微视野检查发现视网膜血管密度降低可导致视敏度下降，这有助于糖尿病视网膜病变的预防和尽早干预[12]。微视野检查发现视网膜分支静脉阻塞患者的视敏度与视网膜结构有关，术前视敏度有助于预测抗血管内皮生长因子治疗后的视觉预后[13]。微视野检查发现无论是否伴有弱视的斜视患者均表现出固定不稳定性，这对于疾病的鉴别尤为重要[14]。综上，微视野检查在上述疾病的诊疗过程中发挥重要作用。

以往普遍采用光学相干断层扫描仪和视网膜电图检查结合最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）来评估IMH患者手术前后视功能的变化，但大量实验研究结果表明OCT和mfERG结果与BCVA在统计学上不一定具有相关性[15-17]，所以这些常规手段并不能全面评价IMH术后黄斑区视网膜功能。

MP丰富了视网膜的检测手段。Sun等[18]研究表明，MP-1可检测到IMH患者手术前后固视点及黄斑区视敏度的变化。Huang等[19]研究指出，BCVA只能反映患者基本的视觉功能，而MP-1可测得眼底成像精确范围内的固视点和视敏度，因此对于跟踪IMH患者的视网膜功能而言，MP-1比BCVA更精确。Wang等[20]应用MP-3对患者黄斑裂孔视敏度进行检查时发现，与MP-1相比，其可检测到更低的黄斑裂孔视敏度，从而更加準确地反映患者术后视功能的真实变化。王一博等[21]在对IMH患者的术后随访中发现，初期椭圆体带先愈合者的黄斑区视网膜微结构具有更高的全层愈合率，且视功能恢复效果更佳；同时术后半年内，MP测得的黄斑区视敏度均较术前显著提高。但Lee等[22]在33例IMH手术患者的研究中发现，视网膜结构IS/OS连接是影响各种视网膜疾病患者视力的关键因素，且与术后视力显著相关，光感受器损伤是部分黄斑裂孔已成功闭合患者视力改善有限的原因；且微视野技术只能检测到视网膜整体的功能变化，并不能具体到视网膜的单一层次结构。Nicolai等[23]在一项为期9年的随访研究中发现，在解剖结构恢复的IMH术后患者中，不同患者BCVA的改善时间具有差异性，术后患眼的视网膜微血管组织会持续自我重组，最终的结构与对侧健眼更加相似；同时黄斑区视敏度也随着随访时间的延长而显著增加，这与视网膜微血管组织的修复过程保持一致。牛梦迪等[24]研究表明，IMH患者术后BCVA的提高建立在黄斑区视敏度改善的基础上，前者相较于后者表现出“滞后性”，黄斑区视敏度可作为较最佳矫正视力更为敏感的视功能观测指标。综上，手术前后黄斑区视敏度与BCVA显著相关，其可监测患者术后的恢复过程，术前黄斑区视敏度可作为预测手术预后的理想指标。

3  内界膜剥除术对视网膜的影响

玻璃体切除术联合内界膜剥除术在促进IMH患者黄斑裂孔愈合方面有较高的成功率。既往研究认为，内界膜剥除术可能造成视网膜内层机械损伤，视网膜存在小的神经纤维层不规则，或出现中央旁暗点和视网膜微出血，上述研究并没有与视力的显著降低联系起来[25-27]。Pilli等[28]研究发现，黄斑裂孔闭合患者的中心凹光感受器表现异常，此结果与BCVA并不一致。部分患者术后视网膜电图持续异常、剥除的内界膜标本中含有神经元成分等引起人们对术后黄斑区视网膜内部组织受损的担忧，研究者对其中部分患眼进行微视野检查，发现内界膜剥除术引起的视网膜形态学改变可影响MP的敏感性，但这种相关性在统计学上并不显著，推测可能是由于中心凹感光细胞变化能够影响MP的检测准确性，因此内界膜剥除术对视力预后的影响需进一步研究。Christensen[29]研究指出，IMH患眼术前黄斑区视网膜光感受器层基质较健眼变薄且不连续，而在术后已闭合性的黄斑裂孔结构中，光感受器内外段交界处视网膜外层的解剖结构逐渐恢复，术后1年患者的视力有明显改善，认为内界膜剥除术可促进黄斑区视网膜结构的恢复，同时对其功能无重大不利影响。Santarelli等[30]研究发现，BCVA变化与IS/OS中断长度之间存在一定的相关性，同时微视野检查结果显示，平均视敏度得到显著提高，并与IS/OS中断长度之间存在显著相关性，这充分说明微视野检查结果与BCVA具有高度的一致性。Qi等[31]研究发现，在一组行内界膜剥除术的IMH患者中，除极少数年龄偏大患者外，绝大多数患者术后短期内视网膜功能未受损，但黄斑颞侧区域的视敏度改善情况明显低于其他区域。综上，微视野检查对于内界膜剥除术前后视网膜功能有一定的量化作用，且目前未发现明显的视网膜结构及功能受损。

4  术中染色剂对视网膜的影响

随着内界膜剥除术与吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）等染色剂联合应用的普及，该过程的安全性越来越受到人们的重视。既往研究表明，内界膜剥除术可能导致视网膜光感受器破裂或错位，这可能归因于染色剂毒性或机械损伤[32-34]。Ozdemir等[35]研究发现，IMH患者在使用曲安奈德辅助进行内界膜剥除术后，其黄斑区视敏度和固视稳定性得到改善，相对于在黄斑裂孔术后单独使用BCVA，微视野检查的增加更能精确地测得黄斑功能的变化。Kannan等[36]将44名IMH患者随机分为重亮蓝G（heavy brilliant blue G，hBBG）染色组和无染色组，内界膜剥除术后随访发现，两组患者的黄斑中央凹视敏度均显著改善，组间比较显示，两组间BCVA与黄斑中央凹视敏度的改善无统计学差异，并且随着随访时间的延长，其固视性质也变得更稳定。有学者对术中用于辅助内界膜剥除术的亮蓝（brilliant blue G，BBG）、台盼蓝（trypan blue，TB）和ICG 3种常用染色剂进行临床对比研究，结果表明BBG在染色强度和内界膜去除的容易性方面优于TB，且与ICG相似；不过越来越多的证据表明，ICG相比于其他染色剂具有较高的毒性，对视力的影响也更为明显，而BBG兼具内界膜去除的容易性和毒性较小两方面的优点[37]。

一项荟萃分析对上述结论做以补充，各类染色剂确实对视网膜有潜在的毒性作用，这种作用和浓度显著相关，0.15%的TB、0.05%的BBG及0.05%的ICG是辅助内界膜剥离以闭合黄斑裂孔最有效的浓度，同时对术后视力恢复影响最小[38]。Scupola等[39]研究认为，微视野检查对各种染色剂引起的视网膜毒性作用的检测结果可能存在假阴性，在分别使用曲安奈德和次花青绿作为染色剂辅助内界膜剥除术的两组患者中发现，术后1年两组患者的黄斑区视敏度均有所增加，而与之不同的是，视网膜电图显示曲安奈德组中黄斑区和中央凹区的一次谐波振幅均增加，次花青绿组两个区域的一次谐波振幅均降低，说明次花青绿可能对光感受器细胞产生后期毒性作用，两种检查结果明显不同的原因可能是视网膜电图可更为精确地检测光感受器细胞层的轻度损伤，而微视野检查评估的是整个视网膜的功能，对于局部结构发生的细微毒性作用，检测敏感性不足。另有研究表明，营养黄斑区视网膜的脉络膜血液灌注在黄斑病变生理学中起重要作用，故IMH的发病机制可能与脉络膜厚度和黄斑区脉络膜毛细血管的循环有关[40-41]；而微视野检查并不能直接监测脉络膜的结构和功能变化，微视野检查存在局限性。

5  小结和展望

微视野技术作为一种新兴的视网膜功能检查手段，可为患者的视觉功能提供更全面的信息，对各类眼底疾病视功能的评估及手术预后的预测有重要作用。玻璃体切除术联合内界膜剥除术在促进黄斑裂孔愈合方面有较高的成功率，但对于黄斑区视网膜术后功能的恢复仍有一定影响，既存在机械损伤因素，也存在染色剂毒性因素。对于机械损伤，除加強术者手术技巧的训练，还应关注内界膜剥离的范围和位置，尽可能地减少其损伤；对于染色剂毒性问题，应尽可能减少其使用，在必须使用染色剂辅助的手术中，需要选择合适种类及浓度的染色剂，同时我们也亟待更加安全、有效的染色剂的出现。

综上所述，微视野检测可作为对光学相干断层扫描仪、视网膜电图等检查手段的有效补充，进而更全面、准确地评价IMH患者手术前后的视觉功能，并对促进IMH疾病诊疗技术的发展，具有不可替代的重要意义。

[参考文献]

[1] GASS J D. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis[J]. Arch Ophthalmol， 1988， 106（5）： 629–639.

[2] KELLY N E， WENDEL R T. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study[J]. Arch Ophthalmol， 1991， 109（5）： 654–659.

[3] MORRIS R， KUHN F， WITHERSPOON C D. Hemorrhagic macular cysts[J]. Ophthalmology， 1994， 101（1）： 1.

[4] 王曾仪， 梁曦达， 郁艳萍， 等. 特发性黄斑裂孔患者视网膜敏感度与视觉相关生活质量的关系[J]. 中华实验眼科杂志， 2019， 37（1）： 35–39.

[5] ACTON J H， GREENSTEIN V C. Fundus-driven perimetry （microperimetry） compared to conventional static automated perimetry： Similarities， differences， and clinical applications[J]. Can J Ophthalmol， 2013， 48（5）： 358–363.

[6] JOHNSON C A， WALL M， THOMPSON H S. A history of perimetry and visual field testing[J]. Optom Vis Sci， 2011， 88（1）： E8–E15.

[7] MARKOWITZ S N， REYES S V. Microperimetry and clinical practice： An evidence-based review[J]. Can J Ophthalmol， 2013， 48（5）： 350–357.

[8] SPRINGER C， B?LTMANN S， V?LCKER H E， et al. Fundus perimetry with the micro perimeter 1 in normal individuals： Comparison with conventional threshold perimetry[J]. Ophthalmology， 2005， 112（5）： 848–854.

[9] 明靜， 谢立科， 郝晓凤， 等. 微视野在眼底疾病中的临床应用研究进展[J]. 中华眼底病杂志， 2019， 35（4）： 408–413.

[10] ALTINBAY D， ?DIL ? A. Fixation stability and preferred retinal locus in advanced age-related macular degeneration[J]. Turk J Ophthalmol， 2022， 52（1）： 23–29.

[11] DOLAR-SZCZASNY J， ?WI?CH-ZUBILEWICZ A， MACKIEWICZ J. Macular integrity assessment and fixation analysis in chronic central serous chorioretinopathy[J]. J Ophthalmol， 2018， 2018： 9479848.

[12] ALONSO-PLASENCIA M， ABREU-GONZ?LEZ R， G?MEZ-CULEBRAS M A. Structure-function correlation using OCT angiography and microperimetry in diabetic retinopathy[J]. Clin Ophthalmol， 2019， 13： 2181–2188.

[13] FUJINO R， ASAOKA R， AOKI S， et al. The usefulness of the retinal sensitivity measurement with a microperimetry for predicting the visual prognosis of branch retinal vein occlusion with macular edema[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2020， 258（9）： 1949–1958.

[14] MILLA-BARRIOS M， PI?ERO D P， MOLINA- MART?N A. Fixation pattern analysis with microperimetry in strabismic subjects： A pilot study[J]. Semin Ophthalmol， 2022， 37（6）： 699–706.

[15] MACHIDA S， TOBA Y， NISHIMURA T， et al. Comparisons of cone electroretinograms after indocyanine green-， brilliant blue G-， or triamcinolone acetonide-assisted macular hole surgery[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2014， 252（9）： 1423–1433.

[16] APOSTOLOPOULOS M N， KOUTSANDREA C N， MOSCHOS M N， et al. Evaluation of successful macular hole surgery by optical coherence tomography and multifocal electroretinography[J]. Am J Ophthalmol， 2002， 134（5）： 667–674.

[17] SI Y J， KISHI S， AOYAGI K. Assessment of macular function by multifocal electroretinogram before and after macular hole surgery[J]. Br J Ophthalmol， 1999， 83（4）： 420–424.

[18] SUN Z， GAN D， JIANG C， et al. Effect of preoperative retinal sensitivity and fixation on long-term prognosis for idiopathic macular holes[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2012， 250（11）： 1587–1596.

[19] HUANG P， WANG H， CHEN F， et al. Functional evaluation with microperimetry in large idiopathic macular holes treated by a free internal limiting membrane flap tamponade technique[J]. BMC Ophthalmol， 2020， 20（1）： 302.

[20] WANG Z， QI Y， LIANG X， et al. MP-3 measurement of retinal sensitivity in macular hole area and its predictive value on visual prognosis[J]. Int Ophthalmol， 2019， 39（9）： 1987–1994.

[21] 王一博， 孟旭霞， 余川， 等. 特發性黄斑裂孔患者术后黄斑区视网膜微结构修复与视功能恢复关系研究[J]. 眼科新进展， 2021， 41（3）： 244–249.

[22] LEE E K， HEO J W， YU H G， et al. Recovery of foveal photoreceptor integrity after vitrectomy in eyes with an impending macular hole with vitreomacular traction syndrome[J]. Retina， 2016， 36（8）： 1454–1462.

[23] NICOLAI M， FRANCESCHI A， DE TURRIS S， et al. Long-term improvement of retinal sensitivity after macular hole surgery over at least 9-year-old follow-up： A case series[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2020， 258（8）： 1655–1662.

[24] 牛梦迪， 王海林， 牛彤彤， 等. 特发性黄斑裂孔手术前后注视性质和视敏度变化[J]. 锦州医科大学学报， 2021， 42（3）： 44–48.

[25] CHRISTENSEN U C， KROYER K， THOMADSEN J， et al. Normative data of outer photoreceptor layer thickness obtained by software image enhancing based on stratus optical coherence tomography images[J]. Br J Ophthalmol， 2008， 92（6）： 800–805.

[26] HARITOGLOU C， EHRT O， GASS C A， et al. Paracentral scotomata： A new finding after vitrectomy for idiopathic macular hole[J]. Br J Ophthalmol， 2001， 85（2）： 231–233.

[27] KARACORLU M， KARACORLU S， OZDEMIR H. Iatrogenic punctate chorioretinopathy after internal limiting membrane peeling[J]. Am J Ophthalmol， 2003， 135（2）： 178–182.

[28] PILLI S， ZAWADZKI R J， WERNER J S， et al. Visual outcome correlates with inner macular volume in eyes with surgically closed macular hole[J]. Retina， 2012， 32（10）： 2085–2095.

[29] CHRISTENSEN U C. Value of internal limiting membrane peeling in surgery for idiopathic macular hole and the correlation between function and retinal morphology[J]. Acta Ophthalmol， 2009， 87 Thesis 2： 1–23.

[30] SANTARELLI M， VERITTI D， DAL MAS G， et al. Functional and morphological changes after macular pucker surgery： An optical coherence tomography and microperimetric study[J]. Ophthalmologica， 2014， 232（4）： 200–206.

[31] QI Y， WANG Z， LI S M， et al. Effect of internal limiting membrane peeling on normal retinal function evaluated by microperimetry-3[J]. BMC Ophthalmol， 2020， 20（1）： 140.

[32] HARITOGLOU C， GANDORFER A， GASS C A， et al. The effect of indocyanine-green on functional outcome of macular pucker surgery[J]. Am J Ophthalmol， 2003， 135（3）： 328–337.

[33] UNO F， MALERBI F， MAIA M， et al. Subretinal trypan blue migration during epiretinal membrane peeling[J]. Retina， 2006， 26（2）： 237–239.

[34] BEUTEL J， DAHMEN G， ZIEGLER A， et al. Internal limiting membrane peeling with indocyanine green or trypan blue in macular hole surgery： A randomized trial[J]. Arch Ophthalmol， 2007， 125（3）： 326–332.

[35] OZDEMIR H， KARACORLU M， SENTURK F， et al. Retinal sensitivity and fixation changes 1 year after triamcinolone acetonide assisted internal limiting membrane peeling for macular hole surgery–a MP-1 microperimetric study[J]. Acta Ophthalmol， 2010， 88（6）： e222–e227.

[36] KANNAN N B， CHAKRABARTI A， SEN S， et al. Evaluation of retinal functional changes after macular hole surgery using heavy brilliant blue G dye for internal limiting membrane staining： A prospective， single blind， randomized controlled trial[J]. Indian J Ophthalmol， 2021， 69（10）： 2752–2756.

[37] SHUKLA D， KALLIATH J， NEELAKANTAN N， et al. A comparison of brilliant blue G， trypan blue， and indocyanine green dyes to assist internal limiting membrane peeling during macular hole surgery[J]. Retina， 2011， 31（10）： 2021–2025.

[38] LI S S， LI M， YOU R， et al. Efficacy of different doses of dye-assisted internal limiting membrane peeling in idiopathic macular hole： A systematic review and network Meta-analysis[J]. Int Ophthalmol， 2021， 41（3）： 1129–1140.

[39] SCUPOLA A， MASTROCOLA A， SASSO P， et al. Assessment of retinal function before and after idiopathic macular hole surgery[J]. Am J Ophthalmol， 2013， 156（1）： 132–139.

[40] BARDAK H， GUNAY M， BARDAK Y， et al. Retinal and choroidal thicknesses measured with swept-source optical coherence tomography after surgery for idiopathic macular hole[J]. Eur J Ophthalmol， 2017， 27（3）： 312–318.

[41] ZHOU N， HAN X， DING E， et al. Choroidal thickness changes and choriocapillary circulation analysis in macular holes using optical coherence tomography angiography[J]. Ann Palliat Med， 2021， 10（12）： 12367–12373.

（收稿日期：2022–11–05）

（修回日期：2023–08–03）