老年慢性心力衰竭合并焦虑及抑郁障碍心理干预疗效观察

刘亚贤,何茂锐,张 靖

近年来,随着我国进入老龄化社会,老年慢性心力衰竭(CHF)的发病率也逐年提高,65岁以上的老年患者中20%因心力衰竭(HF)住院治疗,20%因HF住院治疗的老年患者6个月内再次住院,HF的防治已经成为我国主要的公共卫生问题[1]。双心医学又称心理心脏病学,作为一种新型医学模式,产生于社会-心理-生物医学模式下,是近年来出现的一门处理心脏疾病与情绪、社会环境和行为相关的热门科学。最新数据显示[2],CHF患者中合并心理障碍的发病率也在逐年升高,我国CHF患者中40.1%合并有焦虑及抑郁障碍,且心理障碍的出现与心功能的级别呈正相关。有研究显示[3],在美国HF合并焦虑及抑郁的发病率随着心功能分级的递增,逐级增加。焦虑及抑郁障碍在HF患者中较常见,其焦虑和抑郁发生率是普通人群的4～5倍[4]。焦虑和抑郁与HF患者的不良生活质量相关[5]。本研究通过双心医学模式对合并焦虑及抑郁障碍的CHF患者进行干预,在规范治疗CHF的同时,对患者的心理进行干预,探讨心理干预对合并焦虑及抑郁障碍的CHF患者心功能状况、躯体症状、焦虑和抑郁改善情况及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2019年6月至2022年6月,在宁夏回族自治区人民医院经症状、体征、心脏超声(UCG)、脑自然肽氨基端前体蛋白(NT-proBNP)检查及6 min 步行试验(6MWT)确诊为CHF的老年患者,同时进行焦虑及抑郁量表测定,明确诊断焦虑及抑郁的患者120例作为研究对象。采取随机双盲对照研究,将入组120例患者随机分为2组,对照组(60例)和心理干预组(60例)。本研究符合医院伦理标准并得到医院伦理委员会的批准(2023—LL—022)。所有研究对象在入组前,均已知情同意,且已签署知情同意书。

1.2 双心患者入组标准

1.2.1 CHF患者入组标准:①年龄≥65岁者,但年龄不超过80岁。②诊断均符合WHO关于HF的诊断标准,NYHAⅡ～Ⅳ级,患病时间≥1个月者。③不合并严重的神经、血液、消化、呼吸等其他系统疾病者。④既往未曾接受过电除颤、心肺复苏、心脏起搏治疗者。⑤既往无精神疾病者。⑥患者能配合心理干预,无心理干预禁忌证(如合并有主动脉瓣的严重狭窄;不稳定的心绞痛,即静息时心电图ST段的变化超过2 mm;严重心律失常;难以控制的高血压,静息时收缩压大于或等于200 mmHg,或舒张压大于或等于110 mmHg;未控制的房性或室性心律失常或三度房室传导阻滞;近期出现过血栓栓塞等)。

1.2.2 焦虑和抑郁患者入组标准:①所有入组CHF的患者,均采用综合医院躯体化自评量表评分(SSS)[6]。②所有入组CHF的患者均进行PHQ-9评估,0～4分为正常;5～7分有抑郁倾向;8～14分有轻度抑郁;15～21分有中度抑郁;22～27分有重度抑郁。③所有入组CHF的患者均进行GAD-7评估,0～4分为正常;5～6分有焦虑倾向;7～10分有轻度焦虑;11～17分有中度焦虑;18～21分有重度焦虑。④轻度-中度焦虑及抑郁的CHF患者,可在神经心理科医师的协助下给予心理干预[6],但对于合并严重精神疾病患者,并伴有双相情感障碍、精神病症状的焦虑症、抑郁症,且给予规范抗焦虑抑郁治疗4～8周[7],但症状未缓解的患者,应转诊至精神科进一步治疗。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法:2组患者均口服规范的抗HF药物治疗,根据患者的具体情况选择合适的抗HF药物及剂量。抑郁症状明显且影响睡眠的患者可给予艾司唑仑(1～2 mg)或阿普唑仑(0.4～0.8 mg)口服改善睡眠。心理干预组除了给予患者正规抗HF药物治疗,同时给予患者心理干预治疗,包括疾病宣教、生活指导、心脏康复治疗、心理治疗(认知行为疗法、行为心理疗法、人际心理治疗、婚姻家庭治疗等)、放松疗法等[8]。

1.3.2 实验方法:①2组患者在心理干预治疗前后均进行6MWT和NF-proBNP[9],6 min内,如果步行距离<150 m,表明CHF程度严重;150～425 m为中度CHF;426～550 m为轻度CHF。进行UCG、BNP检查,评定心功能(NYHA分级)[9],并于6个月后再次测量评定。②2组患者均在心理干预前及治疗6个月后,同时进行躯体化症状自评量表(SSS)及PHQ-9、GAD-7评分,了解其心理状况的变化。③对于干预组患者所存在的心理问题,给予心理干预治疗,干预形式可采用团体干预(集中入组患者面授)、个体干预(针对不同患者一对一面授)、定期干预与按需干预相结合的方式,团体干预每月1次,个体干预每周1次,1次1～1.5 h 不等,持续24周。如干预组患者需要,可随时进行心理干预[6]。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较:2组患者在年龄、性别、病程、心功能级别方面比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组心衰患者干预前后6MWT、NT-proBNP[9]指标的比较:对照组和心理干预组HF患者,经过心理干预6个月后心功能改善,结果显示,心理干预组6MWT指标明显高于对照组,NT-proBNP指标显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组心衰患者干预前后6MWT、NT-proBNP指标的比较

2.3 2组心衰患者躯体化症状自评、抑郁评分、焦虑评分:对照组及干预组心衰患者,心理干预6个月后焦虑及抑郁情绪对比,结果显示,干预组经过心理干预后SSS评分、PHQ-9评分及GAD-7评分明显低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 2组心衰患者躯体化症状自评、抑郁评分、焦虑评分(分,

3 讨论

慢性心力衰竭的作用机制有神经、体液、免疫、基因及社会心理等方面,故容易出现焦虑、抑郁。HF患者一旦出现焦虑、抑郁障碍,体内激素水平会进一步升高、交感神经兴奋性也会增高,进一步增加心肌的负荷,增加心肌耗氧,从而出现对心脏及血压的不良影响[10]。近年来心脏康复治疗,能够有效减轻HF患者的临床症状,显著提高生活质量评分,降低焦虑和抑郁评分,缩短患者住院时间[11]。2014年Anderson等[12]的研究表明,运动训练不但能明显降低HF患者的病死率和再入院率,也能有效提高此类患者的生活质量。Isaksen等[13]发现,心力衰竭患者进行规律的间歇有氧运动,患者的活动耐力能得到明显提升,同时焦虑和抑郁的评分也能明显下降。AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南自2013年就将运动训练作为CHF患者非药物治疗的IA类推荐项目[14]。朱训明等[15]研究指出,放松疗法使老年慢性心力衰竭患者的焦虑及抑郁情绪、心功能等方面明显改善,疗效确切。

本研究使用的支持性心理治疗,使患者自身的心理有所改善,特别是对HF患者产生不良影响的焦虑、抑郁等负面情绪有所减少。倾听、安慰、解释、指导和鼓励等手段,可以帮助患者正确认识和对待自身疾病,减轻和消除负面情绪,引导患者以积极的态度面对疾病,使患者能主动配合治疗。本研究使用的认知行为治疗,使HF患者对自身所患疾病及康复训练有深刻的认知,本研究采用多次交谈的方法,加强宣教,科普相关疾病及有关康复训练的知识,使患者认识到负性情绪是HF的重要危险因素之一,协助患者矫正认知偏差,缓解情感症状,改善行为应对能力,并减少焦虑、抑郁的复发。指导患者建立良好心态,以期达到心理、社会功能的全面康复。本研究结果表明,心理干预对老年CHF患者合并焦虑、抑郁障碍及心功能方面有改善作用,且在生活质量及情感症状方面有明显改善,有利于构建良好的医患关系,获得满意的干预效果。

综上所述,心理干预在双心患者心功能及焦虑、抑郁改善中的应用效果显著,通过心理干预联合药物治疗可以让患者实现双心健康,提升生活质量,建议推广。