医学模拟技术在临床护理教学培训与考核中的应用研究

2023-09-14常稳重李亚茹海之曦

中华养生保健 2023年17期

常稳重李亚茹杜帆海之曦

（内蒙古自治区人民医院护理部，内蒙古呼和浩特，010017）

临床技能培训是复合应用型专科护士培养的主要途径，也是护理继续教育的主要形式。科技的进步对高等医学教育的体系及模式提出范式变革的要求，特别是在智慧教育观念大力发展的影响下，以人工智能、信息交互、学习分析等技术为基础的具有创新性、启智性和智能化特点的医学模拟技术应运而生，为临床技能培养手段的升级提供了良好契机，为最大程度提高各层级护士的临床工作能力奠定了坚实的基础[1-2]。截止目前，医学模拟技术在临床护理教学培训中的系统化程度还远远不够，技能训练的功能性、交互性以及教学反馈的实操性等均有待改善[3]。本研究旨在尝试进一步对医院临床护理教学培训中医学模拟技术的构建应用进行探讨，以期为新型护理培训形式与传统实践教学的深度融合起到借鉴作用。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过整群抽样将2021年1月—2021年12月在内蒙古自治区人民医院参加实践技能培训与考核的210 名N0～N1层级护士纳入研究，年龄24～32 岁，全部为女性。以上参训学员按随机数表法分入试验组（105 例）和对照组（105例）。试验组平均年龄（27.68±3.29）岁；学历：大专44 名，本科61 名；民族：汉族95 名，蒙古族10 名。对照组平均年龄（27.10±3.21）岁；学历：大专41 名，本科64 名；民族：汉族97 名，蒙古族8 名。两组教学时数全部为60 学时。两组参训护士人口学资料、试验教学时数等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。全部参训学员知悉研究内容、自愿参与培训。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均为正式在编护士。

排除标准：不能全程完整参加培训教学者。

1.3 方法

两组均以岗位胜任力为核心，以医院临床实践技能中心为教学平台，依据临床专科护理教学要求设置培训课程，对照组执行传统教学模式（CBL 教案+专题演练），试验组参照国际上最新的临床技能培训理论，以学员为中心，把模拟作为实战，创建基于智能模拟人、情景模拟和智慧课堂相结合的教学体系（模式）。

试验组教学方案：（1）教学体系建构思路与平台准备。在医学模拟技术视域下组建专科教学团队，突出先进的医学模拟设备的载体特性，以护理“三基”训练为主线，制订详细的试验预案并做好教师准备。具体内容包括：①在有限教学时数内确定基于高仿真医疗环境、小规模限制性在线课程（SPOC）资源的模拟训练课程及教学路径导图。②完善与培训课程相匹配的教学资源信息库、生理驱动型人机对话网络教室建设，进行标准化智能模拟人SimMan/ECS 以及模拟病房的选择与维护，合理安排模拟医疗环境、模拟患者、功能训练试验室、模拟手术室等集约化软件及其辅助耗材的管理计划，保证硬件平台的运行完好率。③以思维训练及评测系统（DxR clinician/DxR nursing SELECT）为导航，制订详细的教学形成性考评细则，以此为依托做好教学培训的考核体系优化，真正实现以考促教、以考促学。（2）培训教学的实施计划。①教学实施的核心要素：教学实施的核心是利用SimMan3G高仿真模拟人（SimMan3G 按后台指令临摹病患体征、状态、声音；可模拟胸廓起伏、动脉搏动、呼吸音、发绀等体征和病理生理改变，如神经内科系统脑疝、呼吸肌麻痹生理特征）按设定程序还原特定情境及案例（如深静脉置管技术、心肺复苏与心血管急救），复制常规医疗设备的配套使用（如监护仪、呼吸机、中心供氧、电除颤）。每个模拟病例为一个实训单元，通过可控、可重复的模拟操作和综合训练，使学员直接参与“护理诊断”,处理“典型案例问题”，完成真实临床经验积累。②模拟教学的训练路径：培训者根据课程要求在模拟病房、模拟手术室以SP 病例为中心开展导学示教（前台教师和后台辅助教师同步）。示教时间一般设定为15～20 min，以SimMan3G 孕妇腹部触诊为例，教师通过模拟问诊、查体，主导虚拟病例的护理诊断和床旁护理操作，快速引导学生进入临床情境。学员在教师带领下，利用模拟设备的高仿真、多维调控和可重复性特点独立训练或分组训练，后台辅助教师随机根据操作进度调整SP 病例或智能模拟人的生理指标、病情发展及转归，学员在训练环节也根据训练情境的变化不断转化角色，以使试验载体更具典型性和动态化特征[4]。③模拟教学中临床思维的引领步骤：教师在模拟教学理念中要进一步落实对学员系统临床思维的引领过程，每个训练阶段要适时安排反思环节（主要是关于技能操作的难点）以满足教学需求。在重要知识点理解和典型操作训练时，教师要重视学员在模拟技能模板下“虚拟——现实”思维通路的变化过程，根据训练进度，借助模拟设备实时提取不同专科护理病案的循证问题组件，将多个学科知识相融合，让抽象、枯燥的模拟操作转化为主动循证过程，使学员始终感知真实救护环境并对各项复杂操作形成快速反应[5]。④模拟教学中形成性考评策略的系统化：考核形式和内容的多样化是模拟教学形成性考评策略的重点。本研究提出的具体策略是：（1）在模拟训练计划开展前，教师要根据教学进程设置合理的、有代表性的前测环节，通过前瞻性导入模拟技术资源，布置思考题，让学员在课前加强准备，提前介入对模拟病例或重要操作任务的理解；（2）突出训练过程的后测环节，训练中要增加开放性课题设计，借助模拟技术的即时反馈特点并依托ECS 仿真模拟设备视听兼备的优势，精心准备随堂测试环节，检测学生对训练任务的掌握程度，加深学习记忆；（3）参照智慧课堂理念，设计OSCE 终极测试环节，形成性能力测试：基于电子仿真设备和模拟人的实训操作考试；在线评价：根据护考系统完成无纸化理论测评。

1.4 观察指标

①运用《中文版批判性思维能力测评量表（CTDICV）》[5]对两组参训护士临床思维能力进行调查。CTDI-CV含7 个维度（寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲、认知成熟度）、70 个条目。按“非常赞同”到“非常不赞同”分为6 级评分，负性条目赋值为“1、2、3、4、5、6”，正性条目反向赋分。分值越高表明评判性思维能力越强。②对两组学员护理专科技术能力的形成性进行标准化考核，考核项目为：理论基础、技能操作实践、个体化诊疗计划和护理病历书写等，护理优良率=（优+良）例数/总例数×100%。③使用《教学评估问卷》获取两组学员对各自教学体系的满意度。问卷在参阅相关文献[6-10]基础上团队自行设计，经专家评审并进行预试验，调查项目包括：训练模式与临床的契合度、训练过程合理性、激发自主学习能力、促进认知记忆、考核形式的适配性5 项，问卷由学员本人填写，采用Likert 5 级计分法，计算总分，评分越高，提示教学满意度越好。经检验该问卷内效度系数为0.91，Cronbach’sα 系数为0.909。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，比较行t 检验；计数资料以[n（%）]描述，比较行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员CTDI-CV 评分比较

与对照组比较，试验组学员CTDI-CV 总分及部分维度评分显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学员CTDI-CV 评分比较（±s，分）

组别人数寻找真相开放思想分析能力系统化能力自信心求知欲认知成熟度总分对照组10527.15±6.7830.61±8.1031.30±6.5028.21±7.2024.15±4.2922.45±4.3528.20±8.04193.25±40.27试验组10528.13±5.1735.50±6.4737.43±5.2429.07±6.5237.30±5.3029.42±5.2934.17±5.03230.71±38.11 t 0.9623.067 4.2260.742 7.2855.707 4.933 4.005 P 0.3370.006＜0.0010.461＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组学员护理专科技术能力的形成性考核成绩比较

护理专科技术能力形成性考核结果显示，试验组理论基础、技能操作实践和个体化诊疗计划的优良率均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学员护理专科技术能力形成性考核成绩比较 [n（%）]

2.3 两组学员教学评估问卷调查情况比较

试验组学员对教学体系的满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学员教学评估问卷调查情况比较（±s，分）

组别例数训练模式与临床的契合度训练过程合理性促进认知记忆激发自主学习能力考核形式的适配性对照组1055.73±1.295.27±1.454.19±1.134.69±1.71 7.20±1.67试验组1057.82±1.358.35±1.515.80±0.856.22±1.4511.18±2.07 t 3.522 7.9233.0912.821 7.294 P 0.026＜0.0010.0300.047＜0.001

3 讨论

3.1 医学模拟技术在临床护理实践教学中的策略分析

随着临床技能教学平台导入医学模拟技术，专科技能培训课程和综合技能培训课程依托智能化设备开展模拟教学获得了一定成果，对传统的临床技能培养方式产生了较大影响。既往多项研究表明，临床技能培训中心在高端智能模拟教学系统支持下，通过软硬件设备虚拟临床情景及操作，有利于学生对专业技能的理解和掌握，能够很好地提高训练效率，对住院医师、层级护士、医技人员专科技能训练极为有利，对教学形式、考核形式和教学实用性等方面有很好的应用性，特别是将微课结合高仿真综合模拟技术应用于岗前培训中，对提高学员突破学习重点、提高技能水平有重要帮助[2，11-13]。虽然模拟教学模式在国内逐步得到开展，但截止目前，此项技术与护士技能培训的结合仍不够，总体来看，没有成为培训教学中的主流。由于各种客观因素制约，既往开展的模拟技术实践教学模式存在一些问题，影响了模拟教学的实际应用。在教育规范化和科学化的大背景下，本研究纵览了有关模拟技术应用的最新成果，根据护士层级培训的现实需求，依靠建构主义学习方法，在内蒙古自治区人民医院临床护理教学培训与考核中对医学模拟技术加以利用。

3.2 在临床护理教学培训与考核中应用医学模拟技术可以促进临床思维能力

本研究基于模拟技术设备的临床技能教育体系在护理技能教学领域取得了一定成果。评判性思维及临床思维训练是护士内化知识与实践技能转化的基本条件，此次教学研究中，教学团队合理利用生理驱动型模拟硬件系统并依靠既往积累的护理案例教学实施经验，制订了生理驱动模型仿真模拟实训理念下的临床思维训练的标准化模拟教学步骤，精心构建了现实或虚拟方式下的案例分析、情景模拟、引导性反馈等手段，特别是进一步使护理核心技能培养与智慧课堂进行有机融合，使多种模拟训练管理场景中教师对临床思维的导向作用加强，培养并加速了学员“循证动手能力”和“有效处理问题”的习惯。经过一系列整合应用，试验组学员CTDICV 总分及部分维度评分较对照组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。陆娴等[14]研究认为，以智能模拟人为依托的仿真模拟教学使学生技能掌握明显加快。胡慧娴等[15]在专科医师临床实践技能考试中有效地利用了虚拟胃镜技术，移植考核任务到模拟平台，提示虚拟技术考核系统可反映学员真实操作水平,考题难易适中, 有很好的应用价值，本研究结果与上述研究结果相符。

3.3 医学模拟技术有利于提高护理学员专科技术能力形成和教学满意度

借助模拟设备的支持对护士培训过程中形成性考核的手段进行优化是本次教学研究的重点。本研究兼顾教学评价主体、评价方法和评价手段的多样性目标，在前测、后测及在线标准化测试三维质量结构模式下，根据模拟系统的条件实施了与常规训练考核机制不同的交互式学情反馈分析流程，教师通过前台监测和后台辅助分析对学员的技能训练进展以及综合知识的吸收内化情况实施动态评估，不断做好学员参与训练学习的管控过程，一定程度解决了护理专业培训中存在的客观结构化临床考试与实际学习脱节的问题和弊端[16]。护理专科技术能力形成性考核结果显示，试验组理论基础、技能操作实践和个体化诊疗计划的优良率均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，教学评估问卷显示，试验组对教学方法的满意度评价更高，相关调查维度的评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明该教学方案对提升护士层级培训教学质量具有积极作用，是一次典型的护理教学模式升级，可以为护士专业临床技能的提升提供帮助。