关节镜下缝合及部分切除治疗慢性半月板Ⅲ度损伤短期疗效比较

邱福平 徐士刚 张 磊 王 斌

（南京江北医院骨科中心，江苏 南京，210048）

慢性半月板损伤的患者在临床上极为常见，是导致膝关节疼痛的常见原因。膝关节半月板可以加强膝关节协调性，提高膝关节稳定性，帮助营养软骨，主要作用是吸收能量、缓冲应力[1]。对于膝关节慢性半月板Ⅲ度损伤，目前治疗多采用关节镜下手术治疗，治疗方式可分为关节镜下膝半月板缝合术和关节镜下半月板部分切除术[2]。目前，对于这两种手术方式治疗膝关节慢性半月板Ⅲ度损伤的短期疗效尚存在分歧，本文回顾性分析南京江北医院收治的膝关节慢性半月板Ⅲ度损伤的患者67 例，分析比较其短期临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年6月—2021年6月南京江北医院收治的膝关节慢性半月板Ⅲ度损伤患者67 例，按照治疗方案不同分为缝合组（30 例）和部分切除组（37 例）。两组患者性别、年龄、侧别、损伤部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经过南京江北医院医学伦理委员会批准同意。

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n]

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n]

指标缝合组（n=30）部分切除组（n=37）t/χ2P性别（男/女）14/1616/210.079 0.779年龄（岁）46.43±11.4847.46±13.26 -0.341 0.735患膝侧别（左/右）16/1423/140.531 0.466损伤半月板侧别（内/外）20/1025/120.006 0.938撕裂类型（横裂/纵裂/桶柄样裂/水平裂）1/5/8161/8/11/170.470 0.925损伤部位（前角/体部/后角）10/4/167/9/212.423 2.298

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥35 岁，无任何明显急性外伤史的半月板损伤[3]；②术前经查体及MRI 平扫检查诊断为膝关节半月板Ⅲ度损伤；③既往膝关节无手术病史；④无明显的膝关节骨性退变征象。

排除标准：①有急性外伤史，合并膝关节内其他软组织或骨组织损伤；②存在影响膝关节功能的其他病变；③既往膝关节有手术病史；④有严重膝关节退变征象；⑤随访资料不全。

1.3 方法

手术由同一组医生完成。所有患者均采用脊椎麻醉，取仰卧位，于患侧大腿根部上止血带，常规碘伏消毒、铺无菌巾单。在患侧髌骨下极髌韧带两侧各取一长约0.6 cm 皮肤切口，一般将外侧切口作为观察孔，将内侧切口作为操作孔。

缝合组：经观察孔置入关节镜镜头，经操作孔置入刨刀，清理部分膝关节内影响视野的滑膜组织，以便充分显露关节镜下操作视野，置入探钩探查内、外侧半月板损伤情况。置入蓝钳对受损半月板进行修整成形，咬除半月板白区部分，使其尽量接近正常半月板形态后对剩余半月板进行缝合。对关节腔进行冲洗，清理碎屑后常规留置负压引流管1 枚，关节腔内注入复方倍他米松注射液（生产企业：Schering-Plough Labo N.V.，国药准字HJ20130188，规格：1 mL:2 mg）1 mL+酮咯酸氨丁三醇注射液（生产企业：成都倍特药业有限公司，国药准字H20193141，规格：1 mL:15 mg）30 mg+盐酸罗哌卡因注射液（生产企业：石家庄四药有限公司，国药准字H20203107，规格：10 mL:100 mg）100 mg 进行局部封闭，缝合手术切口，弹力绷带加压包扎。

部分切除组：经观察孔置入关节镜镜头，经操作孔置入刨刀，清理部分膝关节内影响视野的滑膜组织，以便充分显露关节镜下操作视野，置入探钩探查内、外侧半月板损伤情况。由操作孔置入蓝钳对半月板破损的部位进行部分切除、成形，然后置入刨刀对剩余部分半月板进行刨削打磨，以使剩余半月板尽量接近正常半月板形态。对关节腔进行冲洗，清理碎屑后常规留置负压引流管1 枚，关节腔内注射封闭药物同缝合组，关闭手术切口，弹力绷带加压包扎。

术后6 h 给予负压，48 h 内根据引流量多少决定是否拔除负压引流管；术后预防性使用抗生素24 h；麻醉失效后指导患者进行患膝功能锻炼，包括肌力等长舒缩训练、直腿抬高锻炼、踝泵运动等；拔出引流管后再进行患膝屈伸功能锻炼。

1.4 观察指标

记录两组患者术前及术后1 个月、3 个月、6 个月及末次随访时患膝Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会膝关节评估表（the International Knee Documentation Committee Knee Evaluation Form，ICDK）评分、疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分。Lysholm 评分细节包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等项目，评分0～100 分，评分越高提示膝关节功能越好。通过对膝关节疼痛程度、疼痛频率、僵硬及肿胀、交锁、打软腿及日常生活等情况进行ICDK 评分，评分0～100 分，评分越高提示膝关节功能越好。VAS 评分：在纸面上画一条刻度为10 的横线，一端为0，一端为10，代表0～10 分，让患者凭自身疼痛感觉进行膝关节疼痛程度评分，其中0～3 分表示轻度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～8 分表示重度疼痛，9～10 分表示极度疼痛。按照MOLSTER 等[4]对Lysholm 评分的分级方法对膝关节功能进行评价，其中87～100 分为优，77～86 分为良，67～76 分为可，0～66 分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计学软件对所记录数据进行统计学分析，其中符合正态分布的计量数据采用（±s）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均进行6～18 个月随访，平均随访时间（13.51±4.32）月。术后所有患者切口均Ⅰ/甲级愈合，围手术期间均未发生切口愈合不良、切口感染、血管、神经损伤等并发症。典型病例：患者邹某，男，38 岁，术前左膝关节MRI平扫矢状位及冠状位均提示内侧半月板Ш 度损伤，行关节镜下左膝关节半月板缝合术治疗，术后3 个月复查左膝关节MRI 平扫矢状位及冠状位均提示内侧半月板缝合术后愈合良好，见图1。

图1 典型病例

2.1 两组患者术前及术后膝关节功能及疼痛评分比较

术后1 个月、3 个月、6 个月及末次随访时，缝合组Lysholm 评分、IKDC 评分均高于部分切除组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 个月、3 个月时，缝合组患者VAS 评分低于部分切除组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但术后6个月及末次随访时，两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，两组患者Lysholm 评分、IKDC评分高于术前，VAS 评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前及术后膝关节功能及疼痛评分比较 （±s，分）

表2 两组患者术前及术后膝关节功能及疼痛评分比较 （±s，分）

指标随访时间缝合组（n=30）部分切除组（n=37）tP Lysholm 评分术前40.77±5.9141.43±5.38 -0.482 0.632术后1 个月 71.23±10.1465.73±6.68 2.665 0.010术后3 个月 78.97±5.4071.51±7.19 4.703 ＜0.001术后6 个月 81.33±6.2377.27±7.95 2.286 0.026末次随访时 83.73±7.8878.30±7.33 2.915 0.005 F 220.682275.377 P＜0.001 ＜0.001 IKDC 评分术前43.77±6.8144.76±3.43 -0.773 0.442术后1 个月 69.77±10.4565.16±5.79 2.285 0.026术后3 个月 79.17±7.7273.49±5.45 3.525 0.001术后6 个月 83.07±5.6979.73±6.54 2.200 0.031末次随访时 85.27±6.3981.32±4.39 2.985 0.004 F 197.742 374.364 P＜0.001 ＜0.001术前4.50±1.554.54±1.80 -0.097 0.923术后1 个月 3.43±1.104.03±1.07 -2.230 0.029术后3 个月 2.20±0.712.73±0.69 -3.068 0.003术后6 个月 0.90±0.480.92±0.49 -1.158 0.875末次随访时 0.60±0.0.490.62±0.49 -1.178 0.859 F 105.945 119.173 P＜0.001 ＜0.001 VAS 评分

2.2 两组患者末次随访时膝关节功能优良率比较

末次随访时，缝合组患者术后优良率（83.33%）高于部分切除组（59.46%），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者末次随访时膝关节功能优良率比较 [n（%）]

3 讨论

膝关节半月板损伤多因膝关节屈曲旋转导致股骨髁与胫骨平台的矛盾运动所致。按照Fischer 标准将MRI 检查到的半月板损伤信号分为4 级：0 级半月板信号均匀，形态规整；1 级半月板出现散在点状高信号影；2 级半月板内出现线状高信号影，但未累及半月板边缘；3 级半月板内出现线状高信号影，并累及半月板边缘[5]。

慢性半月板损伤的治疗方式目前主要分为保守治疗和手术治疗，保守治疗适用于损伤小且损伤不完全的半月板损伤，建议行支具外固定4～6 周，一般膝关节症状可以消失[6]。但是膝关节慢性半月板Ⅲ度损伤的患者，选择保守治疗的临床疗效多不满意，因而多建议行关节镜手术治疗。因大多数人认为半月板愈合能力较差,故既往对慢性半月板损伤患者在进行关节镜治疗时通常会选择将受损部位的半月板进行部分切除，但随着对半月板功能研究的不断深入，有相关研究已经表明，如果切除半月板会使胫股关节面直接接触受力，致使形成骨性关节炎的发生率大大上升[7]。虽然目前半月板缝合术并未被证实能够明显降低骨性关节炎的发生率，但有相关研究表明，采用缝合术的患者在术后的随访过程中均愈合良好[8]。

本研究结果显示，两组患者Lysholm 评分、IKDC 评分高于术前，VAS 评分均低于术前，术后两组患者膝关节功能均较术前显著改善，表明无论是关节镜下膝关节半月板部分切除术还是关节镜下膝关节半月板缝合术均可有效改善膝关节功能。这可能是因为患者术前因膝关节疼痛而造成膝关节功能继续衰退，患者减少活动，造成下肢肌肉萎缩、肌力下降等，严重影响患者生活质量，经过手术干预治疗后，破损的半月板得到部分切除或者缝合，患者疼痛症状明显缓解，患者的生活质量从而显著上升，因而膝关节功能的相关指标可明显改善。这与吴建伟等[9]、刘晓辉等[10]的研究结果基本一致。

在术后随访过程中，缝合组患者的Lysholm 评分、IKDC评分高于对照组，膝关节功能优良率均高于部分切除组。分析可能的原因如下：首先，进行关节镜下半月板部分切除后患者残留的半月板组织较少，剩余的半月板吸收震荡、缓冲膝关节应力的能力大大降低，甚至增加了关节软骨退变的可能；而进行关节镜下半月板缝合术后极大程度地保留了患者膝关节半月板，待半月板愈合后仍可较好得履行半月板的职能，可进一步减缓膝关节退变的速度。其次，术前患膝的过度疼痛导致患者对膝关节功能的期望值不高，术后在保留原有的半月板后极大程度减轻了膝关节疼痛，患者主观上感觉手术疗效极佳，术后膝关节疼痛缓解带来的膝关节活动度增加进一步使得患者主观上感觉膝关节功能恢复更好，因而缝合组患者术后的膝关节功能评分及优良率均高于部分切除组，且随着恢复时间延长，两组患者术后疼痛差异也逐渐缩小，甚至无明显疼痛差异。虽然尚无明确的证据证明切除半月板后会增加关节退变及骨性关节炎的发生率，但是目前国际上仍坚持这一原则：能部分切除则不全切除，能缝合则不部分切除，尽可能保留残存的半月板组织[11-13]。有研究表明，部分切除术相比较于缝合术，短期再次手术概率明显降低，但是长期随访后缝合术的优点要多与部分切除术[14-15]。也有相关研究表明，缝合术较部分切除术更能促进患膝功能恢复[16-17]。赵众首等[18]、BRADLEY 等[19]表明膝关节镜下半月板缝合术的临床疗效优于部分切除术，与本研究结果基本一致。

综上所述，关节镜下缝合膝关节半月板及部分切除膝关节半月板均可有效治疗膝关节慢性半月板Ⅲ度损伤，半月板缝合后短期临床疗效更佳。