乳腺癌妇女新辅助化疗疗效的超声评估价值

武小玲

（同济大学附属东方医院胶州医院超声医学科，山东 青岛，266300）

近年来，我国乳腺癌的发病率和病死率逐年升高，且呈现年轻化趋势[1]。乳腺癌患者发病后早期并未表现出明显症状，容易被忽视进而延误诊疗。随着病情的进展，癌细胞迅速扩散，部分患者出现全身多器官病变，危及生命[2]。目前，临床治疗乳腺癌通常结合患者的病情和自身情况采取手术、放射和化疗等综合治疗，可在一定程度上缓解病情进展，促进康复[3]。新辅助化疗（NAC）能够促进乳腺肿块缩小，降低临床分期，帮助后续手术和放疗等治疗[4]。但目前临床中诊断病理完全缓解（pCR）的方式仍为术后组织病理学检查，对临床治疗所发挥的作用有限，若能够在术前准确评估乳腺癌患者NAC 治疗后的pCR 情况，则对临床治疗有重要指导意义。超声检查不仅能够观察肿瘤的形态和大小等特征，还能够检测肿瘤区域的血流动力学，提高组织分辨率等，而有学者认为肿瘤形态学特征和血流动力学特征等可作为乳腺癌患者NAC治疗后的pCR 情况的反映指标[5]。因此，本研究分析了乳腺癌妇女NAC 疗效的超声评估价值，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2021年1月同济大学附属东方医院胶州医院收治的185 例乳腺癌妇女的临床资料，年龄35～71 岁，平均年龄（52.84±5.94）岁；肿块直径0.5～5.9 cm，平均肿块直径（2.93±0.32）cm；左侧乳房病变91 例，右侧乳房病变94 例；乳晕区19 例，发生于外上象限75 例，发生于外下象限68 例，发生于内下象限7 例，发生于外下象限16例。依据NAC 治疗全程结束后患者的病理结果将其分为病理完全缓解组（pCR 组，44 例）和非pCR 组（141 例）。pCR组与非pCR 组的年龄、绝经情况、TNM 分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过同济大学附属东方医院胶州医院医学伦理委员会批准（批号：20181201）。

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合乳腺癌诊断标准，即患者表现出乳头溢液、乳腺浮肿、乳房疼痛不适等症状，依据《乳腺癌诊疗规范（2018年版）》[6]中相关标准诊断，经组织病理学检查确诊为乳腺癌；②年龄≥18 岁；③NAC 治疗前经全身扫描检查未发现远处转移；④符合手术切除或最终手术；⑤既往无局部或全身放化疗；⑥符合NAC 指征且顺利完成至少6 周NAC；⑦各项资料均完整。

排除标准：①缺少超声检查结果；②NAC 依从性差或未完成全程治疗；③已经发生远处转移；④长期服用精神类或麻醉药物；⑤合并严重呼吸、循环、血液、消化系统疾病而无法手术；⑥对本研究所用药物过敏。

1.3 方法

1.3.1 NAC 治疗

依据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[7]选择NAC 方案治疗。（1）97 例患者采用EC×4-T×4 方案治疗，给予90 mg/m2表柔比星，600 mg/m2环磷酰胺，75 mg/m2多西他赛。（2）88 例患者采用TCH×6 方案治疗，给予75 mg/m2多西他赛，卡铂AUC=6，2 mg/kg 赫赛汀。（3）化疗21 d 为1个周期，所有患者均行2～4 个周期化疗后进行手术治疗。

1.3.2 超声检查

（1）二维和彩色多普勒超声检查：患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露双腋下区域，使用日立Noblus 彩色多普勒超声仪（L55 高频线阵探头，频率5～13 MHz）对乳腺中央区域进行检查。重点观察乳头及附属导管特征，使用宽频线阵探头对双侧乳腺及腋窝进行旋转扫描，或者由上至下对乳腺表面进行两次交替扫查，确保部分乳腺重叠，防止漏扫，对全部乳房进行检查。当扫描至病变区域时，选择长径线面测量病灶最长横径、上下径。使用二维超声观察肿瘤超声特征，经彩色多普勒超声观察肿瘤原发病灶血流参数变化和血流分级情况。

（2）弹性成像超声检查：使用日立HI VISION Preirus（频率5～15 MHz）进行检查，患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露双腋下区域，采用线阵式高频探头以乳头为中心，沿乳腺边缘向乳头方向进行接触式轮辐状扫查，先顺时针旋转，后行十字交叉检查，避免遗漏，最后检查乳腺中央区和腋窝淋巴结，并进行实时组织弹性成像检查。

1.4 观察指标

分子分型：Luminal A 型为雌激素受体（ER）和（或）孕激素受体（PR）阳性，人表皮生长因子受体-2（HER-2）阴性且Ki-67 蛋白≤14%；Luminal B 型为ER 和（或）PR 阳性，HER-2 阳性。HER-2 过表达即ER 和PR 均为阴性者，HER-2 阳性。三阴性乳腺癌（TNBC）为ER、PR、HER-2 均为阴性。

超声特征：包括肿瘤形状是否规则、生长方位纵横比是否＞1、内部回声低或混合、边缘是否光整、边界是否清晰、是否存在微钙化、后方回声是否衰减等。

超声诊断肿瘤血流分级：超声检查记录血流参数，包括血流的峰值流速（Vmax）、血流阻力指数（RI）水平，并进行血流分级，分为0～3 级。0 级为肿瘤内无血流信号；1 级为可见1～2 条不足1 mm 的血管，且血流量较少；2 级为可见3～4 条呈放射状分布或跨病区的血管；3 级为可见4 条以上网状分布的血管，且血流量丰富。

超声弹性成像评分：分值为1～5 分，1 分为结节表现为红蓝或红蓝绿相间的囊性成分；2 分为结节与周围组织均表现为绿色；3 分为结节周围呈现绿色，周边为蓝色；4 分为结节区域呈现蓝绿相间分布；5 分为结节周围为蓝色覆盖或全是蓝色。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较行t 检验或校正t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验（普通计数资料）或秩和检验（等级计数资料）。以P＜0.05 为差异统计学有意义。

2 结果

2.1 两组患者NAC 治疗前临床病理资料比较

pCR 组患者中HER-2 过表达比例高于非pCR 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者NAC 治疗前的临床病理资料比较 [n（%）]

2.2 两组患者NAC 治疗后的超声特征比较

pCR 组患者NAC 治疗后超声形状规则、内部回声低、边缘光整、边界清晰、后方回声无变化的比例高于非pCR 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组NAC 治疗后的超声特征比较 [n（%）]

2.3 两组患者NAC 治疗后的肿瘤原发病灶血流参数变化和血流分级情况比较

pCR 组患者NAC 治疗后肿瘤原发病灶Vmax、RI 均低于非pCR 组，血流分级0 级和1 级的比例高于非pCR 组，差异统计学有意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组NAC 治疗后的肿瘤原发病灶血流参数变化和血流分级情况比较 [（±s）/n（%）]

表4 两组NAC 治疗后的肿瘤原发病灶血流参数变化和血流分级情况比较 [（±s）/n（%）]

2.4 两组患者NAC 治疗后的弹性评分比较

pCR 组患者与非pCR 组NAC 治疗后的弹性评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者NAC 治疗后的弹性评分比较 [n（%）]

2.5 乳腺癌NAC 治疗疗效超声与病理学评价

NAC 治疗前病理评价： 185 例乳腺癌患者共199 个病灶，其中非浸润性乳腺癌104 例、浸润性乳腺癌95 例，pCR 组44例患者共47 个病灶，非pCR 组141 例患者共152 个病灶。

NAC 治疗后病理评价： 有明显效果102 个（完全缓解或部分缓解）（注： 完全或部分缓解为病灶消失或缩小），基本无效（无缓解或进展）97 个。

NAC 治疗后超声评估： 有明显效果129 个（完全或部分缓解），基本无效（无缓解或进展）70 个。即超声评价的敏感度为85.29%（87/102），特异度为56.70%（55/97），准确度为71.36%（142/199），Kappa 值为0.423。

统计推断结果：关联性检验，χ2=36.634，P＜0.001，提示超声评价结果和病理结果有显著关联，即方法可以应用于同类样本和评价过程。 优势性（差异性）检验，χ2=12.789，P＜0.001，说明两法差别较大。结合数据看，超声结果明显劣于病理结果，见表6。

表6 乳腺癌NAC 治疗疗效超声与病理学评价比较

3 讨论

既往有研究指出，由于NAC 治疗并不能显著改善乳腺癌患者的无病生存率和总体生存率，患者经过NAC 治疗后需要达到pCR 才能够促使远期临床获益，因此探讨病理性指标、影像学方式甚至基因表达谱等预测乳腺癌患者NAC 治疗后的病理反应性，评估其治疗后是否能够达到pCR，对患者的临床治疗方案有重要意义[8-10]。考虑到临床中评估NAC 效果的传统方式为病理评价，而该方式需要通过肿瘤穿刺活检或手术等有创操作才可完成，增大了患者的身心压力和经济压力，临床使用范围受限，因此操作方便、准确性高且无创性的影像学评价便成为了评估乳腺癌患者NAC 治疗后病理情况的首选方式。

临床中常用的影像学检查方法包括磁共振（MRI）、钼靶、彩色多普勒超声等，其中MRI 虽然对于乳腺癌NAC 治疗后效果评估具有较高的准确率，但是其在判断中可能将血供丰富区域认为是残留癌灶，且价格昂贵，无法被多次使用[11]。而钼靶则因对肿瘤钙化的敏感性较高而无法准确判断肿瘤大小[12]。彩色多普勒超声技术具有经济性、实时性、无创性、有效性和可重复性等优点，有研究指出，其能够通过检测癌灶的大小和血流指数，进而有效评估乳腺癌NAC 的效果，也可通过Vmax、RI 等数值充分了解NAC 的有效性[13-14]。彩色多普勒超声检查通过连续发射冲波，观察定量分析狭窄等病变。本研究结果显示，pCR 组患者中HER-2 过表达比例高于非pCR 组，pCR 组患者NAC 治疗前超声形状规则、内部回声低、边缘光整、边界清晰、后方回声无变化比例高于非pCR 组，提示观察乳腺癌患者彩色多普勒超声检查中的超声特征，对于临床预测治疗后病理情况有重要意义。但本研究pCR 组患者仅对HER-2 过表达表现出明显特异性，可能是由于本研究中所选取的TNBC 患者数量较少所致。进一步探究中发现，pCR 组患者NAC 治疗前肿瘤原发病灶Vmax、RI 均低于非pCR组，血流分级0 级和1 级比例高于非pCR 组。这是由于彩色多普勒超声检查中使用能量多普勒，因此不具有角度依赖性和混叠现象，能够通过相对较宽的动态范围对低流速血流和小血管等进行观察，因此即使肿瘤直径较小时也能够清晰展现其血流信息，进而了解肿瘤缓解情况[15]。由本研究结果显示，超声评估乳腺癌NAC 治疗的敏感度为85.29%（87/102），特异度为56.70%（55/97），准确度为71.36%（142/199）。由此可见，超声检查表现出较高的敏感度，即对肿块的收缩/退缩能给以较准确的判断评估，但由于肿块退缩方式存在差异，部分“蜂巢样”病灶在退缩中可能分散为多个小病灶（表现为未出现缓解甚至进展），其不易被超声分辨，从而影响了超声检查结果的特异性，并直接影响了准确性，也使一致性系数偏低（仅0.423）。今后可纳入更多样本量，结合剪切波弹性成像、三维超声、超声造影等技术充分探究超声检查在乳腺癌患者NAC 治疗中的价值。

综上所述，超声评估乳腺癌NAC 治疗具有较高的敏感度，且可依据其不同分子分型、超声特征、肿瘤原发灶血流情况进行评估，但特异度较差，对未出现缓解甚至进展的病灶判断不够准确。