腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术治疗对宫颈癌患者临床指标及术后恢复的干预效果

许晓燕

（青岛大学附属威海市立第二医院妇一科，山东 威海，264200）

早期宫颈癌无明显症状，随着疾病的进展，可能会引发异常阴道出血、接触性出血和其他症状。宫颈癌是世界上第四常见的女性癌症，可以通过手术或放射治疗[1-2]。在中国，由于放射治疗和化疗水平不一致，放射治疗引起的不良反应较多。近年来，宫颈癌的根治性手术是一种常见的手术类型，虽然可以切除宫颈处病灶，但在手术过程中易损伤盆腔自主神经，手术后盆腔脏器功能易发生障碍，如尿失禁、尿潴留等，直肠功能障碍包括便秘、腹泻等，严重影响患者的生活质量[3-4]。目前，腹腔镜手术广泛用于宫颈癌根治术中，具有手术精细、术中出血少、手术清晰、创伤小和恢复快的优点。因此，越来越多的医生已经掌握了腹腔镜下保留神经宫颈癌根治技术，在根治性宫颈癌手术期间，它可保留患者的盆腔内脏神经，减少盆腔脏器功能障碍的发生[5-6]。为了探究最有效的治疗效果，改善宫颈癌的干预方式，本研究分析腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月—2022年12月青岛大学附属威海市立第二医院收治的88 例宫颈癌患者为研究对象，按随机数表法分为观察组和对照组，每组44 例。对照组患者中，年龄28～46 岁，平均年龄（34.26±5.45）岁；身体质量指数（Body Mass Index，BMI）22～27 kg/m2，平均BMI（25.63±2.19）kg/m2；鳞癌23 例，腺癌21 例。观察组患者中，年龄28～45 岁，平均年龄（34.10±5.71）岁；BMI 22～27kg/m2，平均BMI（25.49±2.45）kg/m2；鳞癌22 例，腺癌22 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本研究内容知情并签署知情同意书，本研究通过青岛大学附属威海市立第二医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①通过上、下腹CT 扫描或盆腔MRI 等检查确诊；②经病理诊断为宫颈癌；③临床数据完整；④满足手术指征；⑤为宫颈癌ⅠB1 期（2018 FIGO 宫颈癌分期）。

排除标准：①淋巴结转移；②有急性或慢性感染；③有血液系统疾病；④手术前通过盆腔或腔内放化疗；⑤手术和麻醉不耐受；⑥既往有盆腔器官手术史；⑦合并其他恶性肿瘤。

1.3 方法

术中取截石位，两组患者均接受全身静脉内麻醉、脐带边缘穿刺（2.0～5.0 cm）、二氧化碳气腹[ 压力控制在10～14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）]，形成三个手术操作孔，长度分别为1.0 cm、0.5 cm 和0.5 cm，并将外科器械放置于腹腔中。

对照组患者接受常规腹腔镜下宫颈癌根治术治疗，经腹腔镜清扫盆腔淋巴结，对患者的子宫进行广泛性切除，无需分离与保留盆腔神经，同时需注意45 岁以下的患者需要保留两侧的卵巢，并将其移位悬吊至结肠旁沟。

观察组患者接受腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术治疗，手术期间的关键包括：腹下神经走行于宫骶韧带外侧，手术期间解剖出冈林间隙，在膀胱宫颈韧带后叶内找到并切断膀胱上静脉；暴露患者盆丛的十字交叉后，切断其盆丛子宫支，在盆腔自主神经网络中，将其从“十字”交叉变成“丁字”交叉[7-8]。在血管鞘内清扫腹主动脉周围和髂血管周围的淋巴结，完整彻底地切除闭孔和腹股沟深淋巴结，包括闭孔神经深层的淋巴结清扫。术中注意：①用高频电刀电环切时，要控制好电环刀的速度及角度。速度不能太快，太快出血多，太慢标本碳化。角度要注意，切宫颈组织不能太深，宫颈组织要深，切除的标本术后检查为蘑菇状或锥状，这样可减少宫颈血管的损伤。②创面出血可用球形电极或针形电极电凝止血。球形电极适用于出血点较大、部位较浅处，针形电极适用于出血点较小、部位较深处。切完后的止血，要达到没有肉眼可见的活动性出血。③若电凝止血效果不好，则缝扎止血。④如果病灶面积大，可分多次进行切割，直到将整个病变组织全部切除。⑤止血时改用球形电极，将开关拔到凝结位置，查无明显活动性出血，填塞明胶海绵1 块，阴塞纱布1～2 块，次日取出纱布。

1.4 观察指标

①比较两组患者的围手术期指标，包括患者的手术时间、阴道切除长度、宫旁切除宽度、术中出血量、淋巴结切除数目以及术后住院时间等。

②比较两组患者的术后排尿（尿频、尿急、尿潴留、尿失禁）、排便功能（便秘、腹泻、便失禁、下坠感）情况。排尿功能影响率=（尿频+尿急+尿潴留+尿失禁）例数/总例数×100%，排便功能影响率=（便秘+腹泻+便失禁+下坠感）例数/总例数×100%。

③比较两组患者的术后恢复指标，包括术后排气时间、拔除尿管时间等。

1.5 统计学分析

使用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，行t 检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较

观察组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术中出血量、阴道切除长度、宫旁切除宽度、淋巴结切除数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的围手术期指标比较 （±s）

表1 两组患者的围手术期指标比较 （±s）

组别例数阴道切除长度（cm） 宫旁切除宽度（cm） 术中出血量（mL） 淋巴结切除数目（个） 术后住院时间（d）观察组442.36±0.363.42±0.69186.35±13.4219.63±3.6015.62±4.26对照组442.45±0.683.48±0.74190.69±12.4520.87±3.2617.52±4.30 t 0.7760.3931.5731.6942.082 P 0.7760.6950.1200.0940.040

2.2 两组患者的术后排尿、排便功能比较

观察组排尿功能、排便功能影响率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的术后排尿、排便功能比较 [n（%）]

2.3 两组患者的术后恢复指标比较

观察组术后排气时间、拔除尿管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的术后恢复指标比较 （±s，d）

表3 两组患者的术后恢复指标比较 （±s，d）

组别例数术后排气时间拔除尿管时间观察组301.03±0.6310.36±1.98对照组301.56±0.4213.69±2.96 t 4.643 6.203 P＜0.001＜0.001

3 讨论

宫颈癌的发展与性生活的开始早、多重性伴侣、生育和其他因素密切相关。肿瘤的扩张会渐渐侵入和压迫周围器官和组织，导致尿急甚至输尿管梗死等，预后较差[9]。传统的PIVER Ⅱ或Ⅲ型根治性子宫切除术是宫颈癌的常见治疗方法，但宫颈癌的传统根治性子宫切除术需要切除骶韧带、主韧带和1/3 的盆腔壁阴道，以及一系列盆腔自主神经也被切断，增加手术后膀胱障碍的风险[10-11]。部分患者在术后伴随的严重排尿功能障碍、性缺陷，会严重影响手术后患者的生活质量[12]。近年来，随着腹腔镜手术器械的不断发展以及对骨盆解剖系统和骨盆自主神经功能损伤理解的提高，腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术已广泛应用于临床实践，可减少手术的盲区，有助于缩短手术后的功能恢复过程[13-15]。

本研究结果显示，观察组术后住院时间短于对照组（P＜0.05），两组患者术中出血量、阴道切除长度、宫旁切除宽度、淋巴结切除数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后排气时间、拔除尿管时间均短于对照组（P＜0.05）。提示腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术后，可以减少手术创伤，缩短手术后的恢复时间，并确保手术范围。因此，与用于宫颈癌根治性治疗的常规腹腔镜手术相比，腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术具有以下优点：（1）术中钝性分离的实施有助于减少手术创伤，可加快术后康复过程；（2）本研究术中对盆腔自主神经丛的最大程度的保留可以保护患者的膀胱和直肠功能。因此，其可以明显减小手术对术后排尿、排便的影响[16-17]。同时，根治性切除的常见并发症主要损害泌尿系统和肠道。常见的膀胱感觉缺失或变弱是膀胱容量的感觉功能障碍所致，这使得患者难以正确判断和感觉膀胱中的尿量，并且无法在安全容量范围内排空膀胱，这可能导致膀胱过度填充[18-19]。此外，在膀胱丛中，交感神经支配膀胱壁和内括约肌，这可能促进膀胱收缩并停止排尿。直肠神经丛下部的交感神经可以收缩肛门内括约肌，副交感神经可以放松肛门，两者都在控制和促进排便方面发挥作用[20]。本研究未观察到手术期间和手术后的严重并发症。本研究结果显示，观察组患者术后排便功能、排尿功能的影响率低于对照组（P＜0.05）。提示腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术减少了对术后排尿和肠道功能的影响。究其原因，可能是因为本研究严格控制手术适应证和手术技术，手术时间较短，且在手术过程中可保留大量盆腔神经，使盆腔内脏器的相关功能得以保留，患者预后较好。预防并发症的关键是手术前严格控制手术指征、改进手术技术、精细手术、熟悉骨盆解剖，合理使用器械也可以减少并发症的发生[21]。因此，在严格控制手术适应证和手术技术的条件下，常见腹腔镜下宫颈癌根治术、腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术这两种手术同样安全可行。

综上所述，选择应用腹腔镜下保留神经宫颈癌根治术有助于缩短患者的术后排气时间、拔除尿管时间以及术后住院时间，降低患者排便、排尿功能障碍的发生率，值得临床应用。