中医药“服务提质”导向下PBL联合CBL教学法在中医适宜技术教学中的应用

王华英，吴 莹，周 颖

（长沙卫生职业学院，湖南 长沙 410205）

国家《中医药健康服务发展规划》和《健康中国2030规划纲要》均提出以全面实施基层中医药服务能力提升为重点。以湖南省为例，到2020年为止，可提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室分别占100%、98.4%、84.81%、53.92%，基层中医药服务能力明显提升[1]。但随着社会老龄化的加剧，人民群众对相关中医药服务的需求不断增长。相关研究[2-4]显示，基层中医药服务能力仍薄弱，目前基层医生的中医适宜技术水平还不能满足人民群众的健康需求。因此培养熟练操作中医适宜技术的临床技能型人才是各院校的重点任务。中医学基础与中医适宜技术是大部分医卫高职院校临床医学专业的一门必修科目，中医适宜技术又因其具有“简、便、验、廉”的特点，成为课程的核心内容。中医适宜技术包括刺法、灸法、推拿、火罐、刮痧等多种技术及临床常见病、多发病的对应中医技术治疗方法，充分地普及和推广中医适宜技术与国家对于基层医疗卫生机构要求一致[5]。然而，由于中医理论内容自身的抽象性，院校的教学常偏重于理论的学习理解，忽略理论教学和实践教学结合有密切关系，这使得学生往往会缺少临床实践能力，缺少根据患者实际情况选择和运用中医适宜技术的主观意识、临床辨证能力[6-7]。高职类院校学生培养周期相对较短，如何在教学层面促进中医药“服务提质”是医学高等职业院校临床专业教学急需解决的重要问题。

近年来，以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）联合以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）逐渐被引入医学临床教学中[8-11]，PBL联合CBL教学法以学生为主体，以问题为导向，将文字知识转化为可分析、可操作的临床病例，旨在强化学生分析、解决问题的能力，切实帮助学生提高自主学习和理论知识应用临床的能力。还有利于学生团队合作能力的提升。基于此，本研究在学生掌握一定中医基础知识的基础上，将临床常见实例引入课堂，并根据所要授课内容设置问题，引导学生运用理论知识分析寻求答案，并完整操作适合的中医适宜技术。我们发现这种教学模式，不仅有利于实现教学中“学”和“做”的有机统一，更有利于师生双方多维度能力的提升，培养有利于中医药“服务提质”的学生岗位胜任力。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取教学对象为我校2019级临床专业全年级共434名学生，该年纪学生均为高考统招生，入学成绩均衡可比。按该课程中期摸底考试成绩优（≥90分）、良（≥80～89分）、中等（≥60～79分）、差（＜60分）用分层抽样的方法分为两组，即实验组和对照组。实验组内随机分为4组命名为1、3、5、7班，对照组随机分为4组命名为2、4、6、8班。实验组共222人，女生164人，男生58人，平均年龄19.45岁，中期摸底考试成绩（82.38±3.34）分；对照组共215人，女生156人，男生59人，平均年龄19.62岁，中期摸底考试成绩（83.47±4.36）分。两组学生在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法 实验组和对照组均已经学习了中医学基础及具体中医适宜技术的操作，在此基础上主要讲授具体常见疾病的诊断及中医适宜技术治疗。教学内容统一选择《中医学》[12]中的中医适宜技术相关章节（第9章常见疾病诊治、第10章常用中医操作技术），两组授课课时相同，教材相同，且均由同一教师以单班为单位授课。

1.2.1 对照组 即2、4、6、8班，采用传统教学方法，以常见病“痹证”为例，教师布置作业要求学生课前预习书本关于“痹证”的相关内用，具体讲授时结合PPT，先讲授“痹证”的概念，然后介绍“痹证”的病因病机、诊断要点、鉴别诊断，最后讲授“痹证”的中医辨证论治，重点讲解不同证型的中医适宜技术操作，内容有重点、逻辑，理论内容后接相关典型病病例让学生讨论辨证分型、治疗方案并演练治疗操作。

1.2.2 实验组 即1、3、5、7班，以班为单位授课，每班先随机抽签4～6人为小组，每单班共分10小组，各组内自行选出小组长，采用PBL联合CBL教学法，均由同一教师教学、操作及评价。具体教学方法如下：仍以常见病“痹证”为例。

1.2.2.1 课前准备 教师提前搜集相关资料并分发，包括“痹证”的临床表现、鉴别诊断、适宜中医治疗技术等，利用“学习通”以文字、图片、视频的方式发放给学生[13]。除此外选取具有代表性的案例并依据授课内容针对性的提出问题[14-15]。设计病例：患者，男，30岁，农民，反复腰背部不适2个月，加重2 d。患者长期从事体力劳作，2个月前农忙后出现腰背部酸痛不适，弯腰活动受限，自诉曾于药店购买膏药（具体不详）使用，稍有缓解，但症状常有反复。2 d前，搬重物时不慎再次扭到腰部，腰背不适加重，现俯仰受限，夜间疼痛明显，难以入睡，翻身时疼痛加重，无双下肢麻木。查体：L3～5腰椎棘突旁压痛（+），叩痛（-），椎旁肌肉紧张，双侧直腿抬高试验（-），舌暗苔薄白，脉涩。提出问题：（1）患者的中医诊断是什么？辨为何证？（2）诊断依据是什么？（3）应当和哪些疾病鉴别诊断？（4）应采取怎样的中医治疗，具体如何操作？案例和问题配合图片，整理成PPT，放到学习通上。

1.2.2.2 课前讨论 要求以4～6人小组为单位，根据课本内容、分发资料、自行搜集资料等方法，围绕病例和问题进行讨论，组长负责分配、记录分工，协调讨论进程以及记录发言[16]，尽量做到每个人都有发言，当问题不统一时需各自提出见解、依据，并记录分歧点或疑点，最后组内统一答案并推举一名发言人作为组内代表进行发言。讨论为课前1～2天进行，班级晚自习时间以小组为单位分组讨论，教师不参与，由学生主导。

1.2.2.3 评价总结 课中第一阶段，班内每小组派代表发言，其他组同学有疑问可随时提出，由发言小组学生自行回答，对于讨论过程中的问题或分歧也在发言时提出，其余小组学生可举手回答。讨论结束，教师先通过PPT授课对课本内容进行详细梳理讲解，后对每组讨论结果做点评总结，最后对讨论过程学生提出的代表性和关键性的问题进行分析、梳理，总结案例的重点、难点，给出明确的治疗方案。

1.2.2.4 实践操作 课中第二阶段，在上一阶段教师给出具体治疗方案的情况下，先由班级内每小组自行派代表进行具体中医治疗技术操作，1人扮演治疗者，1人扮演被治疗者，从用具准备到治疗后注意事项讲解模拟完整治疗过程，以培养学生临床思维，每组操作结束后其他组同学可提出不足点，这样对于每个学生的规范操作能力有明显促进作用。最后统一由教师对表现好的小组或学生要进行表扬，并适当给予奖励，对回答、操作不全面的地方当堂补充、改正。

1.3 教学效果评价

1.3.1 学习成绩 学习成绩分两部分：理论成绩、实践技能成绩，各占50%。理论成绩采取闭卷考试，从学校试题库中随机抽取，两组试卷相同，阅卷采用打乱装订、流水阅卷的方式。实践技能成绩以案例抽查的方式进行，每个学生在题库抽选题目，进行辨病辨证分析，并进行中医适宜技术操作，教考分离，由其他老师负责打分。

1.3.2 反馈评价 课程结束后，两组均发放由自行设计的调查问卷，以不记名的形式填写。问题包括：有利于激发我的学习兴趣、有利于提高我的自学能力、有利于理论知识的理解、有利于临床实践能力的提升、有利于学生之间的交流、有利于学生与教师的交流、喜欢这种教学方法。采用Likert5级评分，各问题均设置“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”选项，分别记记5～1分，≥4分为积极评价。共发放问卷434份，收回434份，回收率为100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料以例和率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生考试成绩比较 实验组理论成绩、实践成绩和最终成绩均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）

表1 两组学生考试成绩比较 （±s，分）

表1 两组学生考试成绩比较 （±s，分）

组别 n 理论成绩 实践成绩 最终成绩实验组 222 86.36±3.56 90.56±3.66 88.46±3.61对照组 215 80.88±4.02 81.45±2.99 81.17±3.51 t 3.082 4.024 3.333 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组学生反馈比较 实验组的激发学习兴趣、提高自学能力、理论知识理解、临床实践能力提升、学生之间的交流、学生与教师的交流及对教学方法的喜爱度积极评价百分比均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组学生积极评价反馈比较 [例（%）]

3 讨 论

中医药是我国独有的、特色的卫生资源，中医药特色适宜技术具有经济、简便、绿色的特点及在临床的优良疗效。随着我国现代化促使健康服务业产业的壮大，人民群众对中医药服务的需求已然从求“有”到“优”转变，具调查显示基层对中医适宜技术需求仍较高[17]。医卫高职院校的临床专业学生是目前及未来基层医疗岗位的中坚力量，《中医学》一书是中医理论和临床操作的集合总结，是学生掌握中医适宜技术的主要窗口。目前来说，学习中医适宜技术存在以下问题：（1）具备一定的学习主动性，但解决、分析问题的能力较差，并存在一定的存在自卑心理[18]；（2）教学常偏重于理论，学生临床实践能力较弱，缺少根据患者实际情况选择和运用中医适宜技术的主观意识、临床辨证能力。

对此，笔者联合PBL和CBL教学法应用于我校临床专业学生的中医适宜技术课程教学，发现以下优点：（1）调动学生的学习能动性。PBL和CBL联合教学，以案例为先导，利于激发学生探索欲望，再此基础下以教师精心设计的问题为引导，探索欲驱动学生主动寻找答案，在知识点不变动的框架下，学生由“要我学”转变为“我要学”，在主动的学习中，学生的中医临床思维得到主动的修正和完善。此外对于敢于表达观点、敢于实践的同学不吝表扬与奖励，原本自卑的学生经过表扬后学习主动性明显提升。因此本次研究后发现实验组对激发学习兴趣及教学方式喜爱度的积极评价明显优于对照组（P＜0.05），说明采用PBL和CBL联合教学法能有效调动高职学生的学习能动性。（2）提升学生的学习能力。在设置精选案例、问题的基础上，学生为了回答根据案例提出的问题，必须精读书本，在互联网上查阅有关学习资料，提升了学生的自学能力；在课前组内讨论、课中组内意见发表中，都需面临他人的质疑和提问，以及意见的交流，这有利于提升学生对知识点的记忆和理解，也有利于学生之间的交流；在充分的理论学习基础上，课中不断模拟完整治疗过程，规范操作，考核环节分理论和实践考核，实践考核以完整案例为题其实就是对综合能力的考验，有利于培养学生的临床实践和辨证能力。根据研究数据，实验组最终成绩（88.46±3.61）分，对照组最终成绩（81.17±3.51）分，实验组理论考核和实践考核均优于对照组（P＜0.05）。且实验组有利于提高我的自学能力、知识点的记忆和理解、临床实践能力的提升和学生之间的交流的积极评价明显优于对照组（P＜0.05），说明使用PBL和CBL联合教学可有效提高学生的学习能力。（3）培养团队合作力。团队合作能力是医务工作者应当具备的能力，其不仅能降低职业倦怠，还是影响就业的软实力的体现[19]，团队合作的贡献远大于个人对社会的贡献。本研究中实验组学生在分组讨论过程中各司其职，既能锻炼自我表达能力，又能在反复的探讨中培养团队合作能力，因此对师生间和学生间交流的积极评价均优于对照组（P＜0.05）。

对教师而言，采取PBL和CBL联合教学法不仅是对学生能力的锻炼，教师在课前要根据具体教学内容备案例、备问题，查询提供大量课本外的资料，这是对教师已有知识的反复锤炼；在课中，教师要有序组织学生发言，不仅是要维持活跃的课堂气氛，提高学生参与感，并且各相关学科理论知识要充足，能够解答学生疑问，还能总结并制定让学生信服的治疗方案。在这一过程中教师需要足够的知识储备、强大的课堂组织能力和感染力、创新精神等，无疑有利于教师综合能力的提升。

但此方法仍存在一些问题，包括：小部分同学参与度仍较差，存在部分同学始终不发言的情况，对此后续拟采用轮流制让每一位同学都发言。另外从教师方面来看，教师工作量明显增加，教师相对压力较大，今后开展教学中，教师也引入团队合作模式，教研团队分工合作，效率提升同时保障教学质量。

综上，高职院校临床专业中医适宜技术教学采用PBL和CBL联合教学法，对学生理论、实践能力提升有积极作用，为切实推进中医药“服务提质”，广泛的推广这种教学方法具有一定可行性。