儿童过敏性鼻炎中医证型及证素特点分析

张琼月，张梦洁，闫李婕，孙佳欢，李 燕

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

儿童过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称儿童变应性鼻炎，是指以反复鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流鼻涕为主症的小儿临床疾病，常伴眼痒、眼红及眼肿胀等眼部症状[1]。该病是由IgE介导的发生在鼻黏膜上的Ⅰ型变态反应性疾病[2]，是呼吸系统疾病之一，在中医学中属“鼻鼽”范畴。儿童AR发病主要与接触过敏原有关，包括季节性过敏原（如花粉、艾蒿及豚草等）及常年性过敏原（如猫毛、狗毛及尘螨等）[3]。除上述鼻部及眼部症状缠绵难愈、反复发作外，临床研究表明[4]儿童AR通常还伴有哮喘、湿疹、咳嗽及中耳炎等疾病。有研究[5]对3 560名AR患儿进行生活质量调查后，发现AR在不同程度上影响患儿的健康和生活，且病情严重程度与生活质量受影响程度成正相关。由于环境污染、遗传[6]、免疫、饮食[7]等多种因素的影响，儿童AR发病率逐年上升，高达15.79%[8]，逐步成为我国及全世界需要面临的儿童重大公共卫生问题。儿童因其独特的生理特点，故不能与成人AR中医证型标准一概而论。目前研究多以全年龄段AR患者作为研究对象，针对儿童AR的研究相对较少，故儿童AR辨证标准尚未完全统一[9]，临床研究可重复性也较差。本研究结合证素辨证理论，对中医证型临床研究文献进行整理分析，运用数据挖掘技术，揭示儿童AR证型分布特点及证素组合规律，以期能提高临床中辨证论治儿童AR的准确性。

1 资料与方法

1.1 文献来源 检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang）、维普数据库（VIP）和中国生物医学文献数据库（CBM）中建库至2022年10月20日收录的与儿童AR证型相关的临床研究文献。标题或关键词或主题词设定为“儿童”or“小儿”or“婴幼儿”，“鼻鼽”or“过敏性鼻炎”or“变应性鼻炎”，“证型”or“证候”or“辨证”or“证素”or“证”，采用Excel 2016软件去除重复文献。

1.2 纳入标准 （1）以18岁以下儿童AR临床研究人群作为研究对象；（2）纳入文献包括回顾性研究、成组病例分析等临床研究；（3）有明确的诊断标准、纳入标准和排除标准；（4）有明确的中医证型；（5）同一临床研究发表的文章，选择时间最近的1篇。

1.3 排除标准 （1）研究对象合并他疾病；（2）综述、专利类等文献；（3）验案或个案报道；（4）未明确诊断标准、纳入标准及排除标准；（5）没有明确中医证型；（6）对特定证型进行研究治疗；（7）重复发表。

1.4 资料处理 参考《中医诊断学》[10]及《中医临床诊疗术语第2部分：证候》[11]，名称稍有不同，但含义相同的证型统一规范，如：肺热熏蒸证、肺经蕴热证、肺经伏热证及肺经郁热证，统一为肺经郁热证。对儿童AR中医证型的拆分和中医证素的提取参考朱文锋等[12]的证素内容辨析，依据证型具体含义拆分为相应的证素，例如：脾虚痰饮证应分解为脾、气虚、痰、饮，其中脾为病位证素其余三者均为病性证素；湿热内生证可分解为湿与热，均为病性证素。

1.5 数据处理 采用Excel 2016软件对所有数据进行整理，运用SPSS 25.0软件对所得证素的频数、频率进行统计并进行和证素系统聚类分析，将数据导入SPSS Modeler 18.0软件，利用Apriori算法对拆解后的中医证素的关联规则进行分析。

2 结 果

2.1 文献筛选结果 共检索出4 146篇文献。遵循纳入标准、排除标准，初筛文献全文经阅读后，最终纳入21篇，汇总得到有效病例共计4 283例。

2.2 证型分布 纳入文献中共汇总证型22个，经规范化处理后获得15个证型。（见表1）

表1 儿童过敏性鼻炎证型分布

2.3 证素分布 对儿童AR证型进行中医证素提取，共获得证素15个，其中病位证素3个、病性证素12个。（见表2~3）

表2 儿童过敏性鼻炎病位证素分布

表3 儿童过敏性鼻炎病性证素分布

2.4 证素间关联分析 运用SPSS Modeler 18.0软件建立儿童AR证素关联网络图，以线条的颜色深浅粗细表示关联程度。线条越深越粗，关联越密切，线条越浅越细，关联越稀疏。（见图1）运用Apriori算法进行关联分析，将最小支持度设置为5%，最小置信度设定为85%（支持度代表证素组合出现的频率，置信度代表证素组合关联规则的可靠性及预测强度），根据置信度的高低排序，具体证素组合的关联度见表4。

图1 儿童过敏性鼻炎证素关联网络图

表4 儿童过敏性鼻炎证素关联性分析

2.5 聚类分析 证素进行聚类分析表明，15个证素可分为三大类：（1）肺、寒、热、风；（2）脾、气虚、痰、饮、湿；（3）肾、阳虚、气滞、血瘀、血热、津伤。（见图2）

图2 儿童过敏性鼻炎证素聚类分析图

3 讨 论

儿童AR在中医理论中被归“小儿鼻鼽”的范畴，鼻鼽古代又称鼽、鼽嚏等。“鼻鼽”作为病名被提出首见于《素问·脉解篇》[13]：“阳明并于上……故头痛、鼻鼽、腹肿也”。古今医家对儿童AR的认识多从肺、脾、肾三脏探讨，但在儿童AR证型分布上仍未完全统一。

由于小儿独特的生理特征，儿童AR和成人存在一定差异。小儿生理特点为“稚阴稚阳”“五脏有余不足”“纯阳”。“稚阴稚阳”即小儿身体娇嫩、腠理疏松、脾胃薄弱等；“五脏有余不足”即指小儿心肝常有余、肺脾肾常不足；“纯阳”即小儿为阳气有余之体。小儿“稚阴稚阳”故易受邪气，邪气易留存，与成人鼻鼽相比，更容易反复发作，缠绵难愈；小儿“五脏有余不足”则肺脾肾不足，故小儿鼻鼽与肺脾肾病理联系更为密切[14]；小儿为“纯阳”之体，则阳气有余，小儿鼻鼽更易从热化。此外，徐荣谦根据“少阳学说”结合小儿纯阳及稚阳的生理特点，认为小儿为少阳之体，提出小儿鼻鼽或因少阳寒温同袭，或因小儿稚阳易感寒，又或因小儿纯阳之体邪气从热化所致，最终使肺气不利，气滞于鼻窍而发鼻鼽[15]。总之，小儿鼻鼽证型有其自身的特点。

中医将疾病某一阶段的病理本质概括为“证”，认为诊治疾病的中心环节是“辨证”。而辨证的基本要素即是“证素”，其是组成证型的最小单元。“辨证素”也是“辨证”的关键，且中医辨证的实质和基本规律也被证素辨证体系所体现[16]。证素一般被分为病性证素（风、寒、暑、湿、燥、火等）及病位证素（心、肝、肺、脾、肾等）。

本研究梳理了21篇临床研究文献，并对其中的儿童AR证型进行规范化处理及证素提取后，采用相应的统计方法获取儿童AR证素的分布规律。

研究结果表明，儿童AR证型分布前三位为肺虚感寒证（42.47%）、脾气虚弱证（20.13%）和肺经郁热证（16.51%）。本研究共提取了15个证素。病位证素共3个，为肺、脾、肾，以肺（26.78%）占比最高，其次是脾（12.42%）。由此可见儿童AR主要病位在肺，随着病情的发展和变化，可涉及脾、肾两脏。病性证素共12个，为寒、热、风、痰、饮、湿、气滞、血瘀、血热、津伤、气虚、阳虚。病性证素分为实和虚两类：实性证素有寒、热、风、痰、湿等；虚性证素有阳虚和气虚。儿童AR的证素组合较复杂，虚实证素之间常相互交杂，说明小儿脏腑娇嫩，且肺脾肾常先天不足，易受邪气侵袭，正虚与实邪交织，故儿童AR常虚实夹杂。根据证素关联分析和网络图，肺、寒、气虚这3个证素关系较为密切，以肺-寒的支持度和置信度最高。聚类分析结果显示15个证素最终可归为三类，病位证素肺和病性证素寒、热、风为一类。《杂病源流犀烛·卷二十三·鼻病源流》[17]曰：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也。”汪受传认为小儿鼻鼽易感外风而发病，其病机主要为风束肺窍，且认为鼻鼽患儿体内通常有久伏之风[18]，可见肺感寒受风均能导致鼻鼽。儿童AR与冷空气刺激、过敏原等均密切相关，冬春季是该病高发季节，冬春季多风、寒，小儿稚阳易感寒。风乃百病之长为阳邪，夹寒邪犯肺。肺脏受邪，肺失宣肃或肺气失濡养、温煦之力，则鼻窍不利，故见鼻痒、鼻塞、打喷嚏等症状。风寒为病常见。除此之外，热郁于肺也是重要的病因病机。《医碥·鼻》[19]曰：“常流清涕名鼻鼽，肺热者，肺热则气盛，化水成清涕，其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊也。”可见肺热可致鼻塞流涕，小儿先天体属“纯阳”且阳常有余，故寒邪在小儿体内易化热，或小儿先天本脾常不足。后天又饮食不知自节，脾胃运化失调，使饮食积滞而化热，热聚于肺，肺热则气盛，化水液为涕。可见儿童AR初起阶段病位在肺，虽因小儿先天肺不足，该病可因肺气虚起病，但此阶段仍以风、寒、热此3种实邪致病为主。病位证素脾和病性证素气虚、痰、饮、湿归为第二类。脾作为仅次于肺的病变脏腑，运化一身水液，为肺金之母，为后天之本。《素问·玉机真藏论篇》[13]云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍……其不及，则令人九窍不通。”可见脾不及使九窍堵塞，而导致鼻鼽。或因肺病日久，子盗母气，则脾气虚；或因小儿先天脾常不足，脾气易虚；或因小儿饮食不自控，偏食肉，生痰生湿，痰湿日久，导致脾气虚。脾气虚则无精微濡养九窍，故鼻窍不利，加之脾气虚，运化水液无能，水和液聚为痰、饮、湿。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，因此痰、饮、湿贮于肺，影响肺的气机，致两脏皆虚，且通过肺进一步聚集于鼻窍，故出现鼻塞、流涕、鼻黏膜苍白、鼻甲肿胀等症状。随着病情发展，由肺及脾，此阶段病位主要在脾，也可肺、脾同病，虚实夹杂，或因气虚生痰、湿、饮，或因痰、湿、饮致气虚，但气虚是鼻鼽病位在脾脏阶段的核心证素。吴艳明[20]以益气祛风化痰法治疗小儿鼻鼽，其认为肺脾气虚、风痰留存是该病的关键病机。熊磊认为儿童AR反复发作，与食积脾胃、脾气虚失运、生痰生湿有关，治疗应消食消痰，临床上常以莱菔子和苍耳子相配治疗儿童AR[21]。第三类为病位证素肾和病性证素阳虚、气滞、血瘀、血热、津伤。随着病情的进展，脾失运化，后天不足，进而影响先天之本，加之小儿脏腑娇嫩且肾常不足，故先天之阳易受影响，脾虚日久及肾或肺病日久母病及子，致肾阳虚。肾阳虚则不能温化痰饮水湿。或小儿本先天不足，缺乏元阳禀赋，不能耐受邪气，致肾阳虚，则脾阳不得温煦。脾虚则不能生肺气，肺、脾、肾三脏不足，因此机体水液代谢及气机失常，故致小儿鼻鼽。正如清代医家郑钦安在《医理真传·阳虚症门问答》[22]中所言，“病后忽鼻流清涕不止……乃先天真阳之气不足于上，而不能统摄在上之精液故也”。肺肾阳虚是该病的主要病机，且该病治疗关键是温补肺肾阳气[23]。另外，气滞、血瘀、血热、津伤也可导致儿童AR。时隆棽等[24]认为鼻鼽与“痰瘀”相关，小儿稚阴未长，阴液易伤，阳亢易引起血热，血溢脉外变为瘀血。瘀血阻碍气血运行及津液输布，易积聚成痰。痰瘀互结，留存于脉络，致使鼻鼽迁延难愈。

综上，儿童AR病因病机有自身的特点，故临床上不能与成人AR一概而论。现儿童AR证型尚未完全统一，为临床诊治带来了困难，然患儿年龄尚小，脏气清灵，易趋康复，早期正确的中医治疗，可使患儿受益。