药剂师在药物治疗肿瘤中的作用

■徐少东 李菁 朱庆贵 （南京市第一医院）

临床工作中，药剂师在促进临床合理用药方面可以发挥积极的作用。他们负责监察医生所开处方的数种药物中是否出现药物相互作用；并根据患者的病历、医生的诊断为患者建议最适合他们的药物剂型，及时发现用药的不合理，及时纠正临床用药。下面列举几个例子。

例一，肿瘤治疗方案的制定不合理。典型案例如患者A 的临床诊断：结肠癌（pT3N0）术后。医嘱“FOLFOX 方案联合卡瑞利珠单抗200 毫克治疗”。根据2021 版中国肿瘤内科协会制定的结直肠癌诊疗指南，该分期患者建议首选错配修复缺陷基因检测，根据检测结果决定后续治疗方法。此外，对于II期肠癌患者，医嘱卡瑞利珠单抗属于超说明书用药，未查询到相关文献表明其尚缺乏循证医学证据。对于此类医嘱的审核，主要参考依据为药品说明书、疾病诊疗指南规范；对于超说明书用药需依据循证医学证据来判断用药的合理性。

例二，化疗患者预防治疗不良反应的干预。如患者B 的临床诊断：左乳癌术后。紫杉醇酯质体单药化疗，医嘱“右丙亚胺注射液1.5 克+生理盐水250 毫升，静脉滴注，立即执行”。根据药品说明书和蒽环类药物心脏毒性防治专家共识可知，目前右丙亚胺仅用于预防蒽环类药物化疗所致的心脏毒性，该患者本周期化疗未使用蒽环类药物，因此并无使用右丙亚胺的指征。

例三，输液浓度不适宜。如患者C 的临床诊断：子宫内膜癌术后，医嘱“依托泊苷0.16 克+生理盐水250 毫升，静脉滴注，每日1 次”。依托泊苷联合顺铂方案化疗，根据药品说明书，依托泊苷使用氯化钠稀释后，浓度不宜超过0.25 克/毫升，查阅FDA 药品说明书依托泊苷浓度大于0.4 克/毫升影响其稳定性，可能会产生沉淀等，因此建议按照药品说明书要求用药。针对此类输液浓度或溶媒量有要求的药品，药师总结相关内容供临床参考，可提高患者用药的安全性和临床用药的合理性。

例四，给药途径不合理。如患者E的临床诊断：1.直肠腺癌，KPS 70 分；2.高血压病。医嘱“硝苯地平10 毫克舌下含服”。根据2020 版中国高血压诊疗指南，硝苯地平片不建议舌下含服控制高血压急症或亚急症。

例五，用法用量不适宜。如患者F 的临床诊断：卵巢癌IV 期TxN2M1 KPS 80 分。医嘱“还原型谷胱甘肽针1.2 克+生理盐水20 毫升，静脉推注，每日2 次；顺铂注射液20 毫克+生理盐水250 毫升，静脉滴注，每日1 次”。根据药品说明书相互作用项，还原型谷胱甘肽与顺铂联合使用时，两者剂量比例不建议超过35∶1，以免影响化疗疗效，建议适当减少还原型谷胱甘肽的剂量。

例六，辅助治疗药物的不合理使用。如患者G 的临床诊断：1.胃癌术后；2.高血压；3.脑梗死；4.左椎动脉支架植入术后。医嘱“硫培非格司亭注射液6 毫克肌肉注射，立即执行”。该患者出院血常规显示白细胞17.41×109/L，无使用长效升白针指征。对于辅助治疗药物，尤其需要严格掌握适应症。

通过以上实例，相信广大读者已经对药剂师有了初步了解，在医嘱的审核和干预方面药师发挥重要作用，旨在保障患者临床用药安全、有效、合理的同时，提高临床用药综合治疗效果。