某院烧伤皮肤外科耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染疑似暴发调查与控制

耿艳杰　于娟　韩永　王莎莎

【摘要】  目的    调查某院烧伤外科一起由耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）引起的疑似烧伤部位感染暴发的原因，为有效控制医院感染提供科学的依据。方法    对2020年8月15日—23日北大医疗鲁中医院烧伤皮肤外科4例CRAB感染病例进行流行病学调查及现场环境卫生学监测，查找感染源、传播途径，并采取干预措施。结果    检出CRAB的4例患者中，其中2例患者病室相邻，为同一组医疗人员 ，护士手及患者周围环境均检出CRAB。经过调整患者房间安置，强化环境清洁消毒，积极救治感染患者等措施，4例患者中1例社区感染治愈出院，1例调整抗菌药物后病情好转，另外2例手术植皮封闭创面，并排除1例CRAB感染，且无新发病例出现。结论    科室环境污染及医务人员手传播是此次疑似医院感染暴发的可能原因，合理安置患者、严格环境清洁消毒及医务人员手卫生能有效控制CRAB的暴发流行。

【关键词】  烧伤外科； 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌； 医院感染； 暴发； 控制

The investigation and control for outbreak of suspected nosocomial infection of carbapenem-resistant acinetobacter baumannii in burn ward of  a hospital

Geng Yanjie， Yu Juan， Han Yong，et al. The Peking University Medical Luzhong Hospital，Zibo，Shandong 255400

【Abstract】  Objective    To invest the reason of outbreak of suspected nosocomial infection  for Carbapenem-resistant Acinetobacter Baumannii（CRAB） in Burn ward in A hospital， to provide effective treatment for the nosocomial infection. Method    From 2020 August 15th to 23rd ， we finished  the epidemiological survey and the environmental hygienic investigation for 4 cases in Burn ward， tried to find the sources and routes of infection，and develop the interventions. Results    4 cases were cultured CRAB.  2 cases stayed in adjoining room，they were taken care by one medical team.The nurse's hands and the object's surface had cultivated CRAB.Changing patient's room，strengthening to clean and sterilize environment，and active anti-infection， one case was cured，one was getting better.Another tow cases were covered wound by skin grafting and one was removed from infection of CRAB.Then we haven't discovered new cases. Conclusions    The hospital environmental population and the hand's transmission maybe lead to outbreak of  suspected nosocomial infections.It is an effective treatment to control the prevalence of infection that perfect arrangement of patient， rigidly cleaning and sterilizing of environment and hand hygiene.

【Key Words】  Burn Ward； Carbapenem-resistant acinetobacter； Nosocomial infection； Outbreak； Control

中圖分类号：R183.9        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）18-0023-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.18.007

鲍曼不动杆菌（AB）为革兰阴性杆菌，是一种条件致病菌，在自然界中广泛存在，在医疗环境和医疗器械中非常容易生存，同时具有强大的获得耐药性和克隆传播能力[1]。公认治疗鲍曼不动杆菌感染最有效的药物是碳青霉烯类抗菌药物，近年来也出现了耐药性。鲍曼不动杆菌能够在医院环境中长期存在，并造成广泛的医院感染，引起医院内获得性肺炎、血流感染、泌尿道感染和皮肤软组织感染。鲍曼不动杆菌感染增加了临床治疗难度，极大增加了感染患者病死率。CHINET中国细菌耐药监测网2019年结果显示，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的平均耐药率约为75%[2-5]。烧伤皮肤外科住院患者多有开放性创面，受伤的皮肤失去保护作用，极易发生创面感染[6-8]。2020年8月某院烧伤皮肤外科出现多重耐药菌检出较前期及去年同期增多的现象，连续4例患者创面分泌物检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB），且耐药菌谱基本一致，除替加环素敏感外，其他抗菌药物均不敏感。医院感染管理科经初步核实情况，立即上报分管院长，并迅速启动医院感染暴发应急预案，开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及相关标本采集、病原学检测等工作，同时积极采取一系列干预措施，控制传染源，切断传播途径，及时有效地遏制了感染的蔓延，为临床预防CRAB感染提供针对性防治措施，为医院CRAB感染的预防和控制提供科学依据。现报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    2020年8月15日—23日，该院烧伤皮肤外科患者中连续4例创面分泌物检测出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌，其中男3例，女1例，年龄33～78岁，平均年龄52岁。其中3例患者为不同程度烧伤，1例患者为骶尾部压疮。整个事件过程中无抢救、死亡病例，患者基本信息见表1。

1.2    医院感染判定    依据2001版《医院感染诊断标准（试行）》对4例病例进行医院感染情况判定：病例2骶尾部压疮为社区感染；病例1为外院转入，虽然入院时就已经存在创面感染，但入院后创面感染加重，结合其他炎性指标，提示CRAB为致病菌，已于8月17日上报医院感染；病例3和病例4烧伤创面分泌物均检出CRAB，但其他炎性指标不指向烧伤创面感染，需进一步排查。

1.3    确定感染暴发存在    通过听取科主任、护士长汇报，向相关科室人员了解情况，现场查阅病历及床旁调查患者等方式展开现场调查。根据 《医院感染暴发控制指南》，疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象，或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象[9]。核实已报告的CRAB医院感染病例临床诊断及实验室诊断，排除非感染或实验室诊断错误导致的假暴发报告。本次调查中，自2020年8月15日—23日，共发生4例临床症状相似的皮肤和软组织感染病例，综合发病时间、发生区域、分离病原菌，考虑为疑似医院感染暴发。

1.4    环境卫生学检测    医院感染管理科立即协同微生物实验室于2020年8月23日对烧伤皮肤外科于工作状态下进行采样。（1）对环境物体表面采样：采用平板暴露法对4例患者所在病房的空气进行采样，对4例患者所在的病房床头柜、床栏、窗户、设备带、隔帘等物体表面进行采样。（2）对医生、护士、保洁、护工等工作人员的手表面进行随机采样，标准参照2012年发布《医疗机构消毒技术规范》，将采样棉拭子放入装有10 mL无菌检验用洗脱液的试管中送检。所有标本均送医院微生物实验室，取洗脱液1 mL接种培养基平皿，置于37 ℃ 孵箱，培养48 h后计数菌落数，并对目标菌落进行菌种鉴定，查找目标菌CRAB。

1.5    患者病原菌检测    2020年8月24日，院感专职人员协同烧伤皮肤外科医生，对4例患者重新进行创面分泌物标本采集，进行细菌培养及药敏试验。细菌培养方案同环境卫生学检测一致。

1.6    感染防控措施    医院感染管理科联合医务科、护理部、公共卫生科以及后勤部门，组织烧伤皮肤外科全体医务人员召开会议，共同讨论、分析，查找疑似感染暴发的原因，制定整改措施，并有效落实。

2    结果

2.1    流行病学特征

2.1.1    时间分布    回顾4例患者创面分泌物检出CRAB的时间，病例1于8月15日首次检出，8月21日、22日、23日连续3例患者创面分泌物检出CRAB，见图1。

2.1.2    空间分布    烧伤皮肤外科开放床位50张，8月23日在院患者共计46人。4例患者分别在科室不同病室，病例1在三病室，病例2在十病室，病例3在十九病室，病例4在十一病室。4例患者病情较重，换药均在病房进行，均未进入科室的换药室，见图2。

2.1.3    人员分布    4例患者的主管医生、责任护士共计6人，其中病例2和病例4为同一主管医生、责任护士，其他2例患者的医生、护士互不交叉。

2.2    环境卫生学检测结果    对感染患者周围环境表面、病室高频接触物体表面、诊疗器械、医护办公室高频接触物体表面、工作人员和陪护人员手进行环境卫生学采样，查找目标菌CRAB。共采集标本52份，其中3份标本检出CRAB ，分别为：病例2所在的十病室门把手、病例2使用的输液架表面、病例1责任护士的手。

2.3    病原学检测结果    共采集4例患者创面分泌物6份，其中病例1躯干部及右下肢创面培养仍为CRAB；病例4右上肢创面培养为CRAB，躯干部创面阴性；病例2骶尾部创面和病例3左上肢创面培养均为阴性。

2.4    控制措施及效果    调整患者房间安置，集中在病区东侧区域，并单间隔离，工作人员将其诊疗护理工作均放在最后执行。针对科室工作量大、人员不足的问题，医务科调配1名医生、护理部调配3名护士到科室协助工作。科室加强了病房管理，暂停接收轻症及择期手术患者，现有患者根据病情好转情况，及早出院；限制并固定患者的陪护人员，并对陪护人员进行感染防控相关知识宣教。强化环境消毒工作，科室对4例患者周围环境的消毒增加为每日4次，并对调整床位的床单元进行彻底消毒，总务科协调保洁及管理人员协助科室消毒工作。院感科专职人员协助科室消毒隔离具体工作的落实，查找问题并及时协助科室整改。积极救治感染患者，及早消除感染源，临床藥师到科室现场指导医生抗菌药物使用，病例2骶尾部压疮于8月29日治愈出院；尽早安排手术，为患者封闭创面，分别于27日、29日对病例3、病例4进行清创植皮手术，术后患者创面愈合良好。截止8月31日，科室无新发CRAB感染患者。

3    讨论

该院烧伤皮肤外科为省级重点专科，经常有烧伤患者在周边医院治疗效果不佳后转至该院治疗，特别是大面积烧伤的患者，可能在其他医院ICU等科室入住，使得携带多重耐药菌的概率增大。加之，烧伤皮肤外科患者抵抗力差，均为开放性创面，且烧伤的第二期本身为创面感染期，患者极易发生创面甚至全身感染。鲍曼不动杆菌属于条件致病菌，在医院环境中广泛存在，侵袭性操作和环境卫生均可以影响CRAB感染发生和克隆传播[10]。

4例病例经专家组成员会诊，给出如下意见：病例1由他院转入，但无證据说明是否为入院时携带，应判定为医院感染；病例2入院即为感染创面，为社区感染；病例3首次和第3次创面细菌培养均为阴性，仅第二次为CRAB，且患者创面无明显感染征象，其他指标不支持感染，考虑为标本污染；病例4考虑发生了创面的CRAB和霉菌混合的医院感染。根据专家会诊意见并结合科室现有患者的情况，确定此次事件为CRAB感染病例聚集。

通过流行病学调查及环境卫生学检测，此次感染病例聚集可能是通过污染的手或诊疗器械导致细菌传播。多部门联合，协助科室改进重点环节感染防控措施，能有效预防与控制医院感染暴发。具体措施包括：（1）控制感染源，患者隔离：合理安置外院转入患者的床位，特别是危重患者，应充分考虑到患者可能存在的感染风险，给出正确、全面的临床诊断，并尽量安置在相对隔离的房间，条件允许时及时将患者转入单人间。待排查完毕后，再根据科室情况调整病床。（2）加强医务人员手卫生宣传教育，提高医务人员手卫生意识，坚持高质量的洗手及手消毒，是降低医院感染的重要因素。国内已有多位研究者做过手卫生与医院感染的相关性研究，结论也表明医护人员手卫生依从性与医院感染率呈负相关关系，即手卫生执行率越高，医院感染率越低。医院感染管理科专职人员及科室感控兼职人员，不定期对医务人员的手卫生依从性和正确性进行暗查，发现问题及时反馈、整改，依从性和正确性得到持续提高。（3）环境清洁消毒：患者周围环境的清洁消毒，特别是高频接触物体表面的清洁消毒仍需进一步加强监管，除总务、保洁公司定期对保洁人员的监管外，临床科室也需在日常工作中关注保洁人员的工作质量。同时医院感染管理科需定期对保洁员进行消毒知识培训，并监管消毒液配制及保洁用具清洗消毒情况。（4）诊疗用品的处理：与患者直接接触的相关医疗用品专人专用，并及时消毒处理；不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后消毒[4]。（5）规范留取微生物送检标本，提高采集标本的质量，减少污染等环节造成的检测报告不准确，从而避免抗菌药物不合理使用以及医院感染假暴发现象的发生。（6）开展医院感染知识预防与控制培训，增强感染管理意识，畅通医院感染信息报告程序和途径，完善和落实医院感染管理制度。

综上所述，建立有效的医院感染监测及预警机制，制定医院感染暴发报告流程与处置预案，能够及时发现暴发趋势，尽早采取干预措施，控制感染的扩散，从而避免或减少医院感染暴发，保障患者治疗安全。

参考文献

[1]    陈佰义，何礼贤，胡必杰，等．中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中国医药科学，2012，2（8）：3-8.

[2]    CHINET中国细菌耐药监测网.2019年CHINET三级医院细菌耐药监测[EB/OL].（2020-05-27）[2020-10-08].http：//www.chinets.com.

[3]    孙源彬，朱孟，李红霞，等.某院耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染及其影响因素分析[J].疾病预防控制通报，2021，36（3）：54-56.

[4]    曾婷，曾凌，曹先伟，等.某三甲综合医院耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染的危险因素分析[J].现代预防医学，2019，46（7）：1334-1338.

[5]    张丽伟，张玲，戴玉芳，等.一起ICU 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌疑似医院感染暴发的调查与处置[J].中国消毒学杂志，2018，35（4）：301-303.

[6]    陈寅，栾和伟.某院耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的耐药性分析[J].临床检验杂志，2022，40（2）：129-131.

[7]    刘敏，余广超，陶胜茹，等.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌疑似医院感染暴发调查及防控效果评价[J].暨南大学学报，2021，42（6）： 6-10.

[8]    李惠萍，李冰，刘培，等.耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染的流行病学研究[J].中国医科大学学报，2021，50（11）：1009-1014.

[9]    侯铁英，李六亿，钟振锋，等．医院感染暴发控制指南 WS/T 524-2016[J].中国感染控制杂志，2016，15（12）：984-988.

[10]    杨启文，吴安华，胡必杰，等.临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识[J].中国感染控制杂志，2021，20（1）：1-14.

（收稿日期：2023-03-23）