B超引导下的中医手法整复联合胫骨髓内钉治疗张-侯氏骨折疗效观察

许猛猛,李 腾,梁定杰,张家宁,何 涛,钱卫庆,孙 欣

(南京中医药大学附属南京中医院,江苏 南京 210000)

张-侯氏骨折是由胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折组成,是河北医科大学第三医院张英泽院士及侯志勇教授经过大量的骨折流行病学调查归纳的一类骨折类型[1]。张英泽院士分析该类骨折多是由于患者在运动过程中,足踝部固定,下肢因惯性继续向前运动且向外侧旋转,造成胫骨下1/3内下至外上螺旋骨折[2]。后踝的骨折主要是因为运动过程中,下胫腓韧带牵拉造成撕脱性骨折,或因胫骨向前的力与距骨发生剪切造成骨折[3]。目前临床上针对张-侯氏骨折中胫骨下1/3螺旋骨折多采用髓内钉或钢板螺钉内固定治疗,后踝独立的骨折可采用钢板螺钉内固定或空心钉治疗。近年来,国内外有关张-侯氏骨折的报道较少,且目前对该类骨折的临床治疗方法并无统一认识。因此,本研究探讨了B超引导下的中医手法整复联合胫骨髓内钉治疗张-侯氏骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1纳排标准 纳入标准:胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折;新鲜骨折;临床资料完整;单侧骨折。排除标准:伴有下肢深静脉血栓者;病理骨折者;受伤前存在下肢功能障碍者;开放骨折者;陈旧骨折(受伤时间≥14 d)者。

1.2一般资料 选择2019年6月—2022年2月在南京中医药大学附属南京中医院接受手术治疗的张-侯氏骨折患者25例。其中接受中医手法整复联合胫骨髓内钉手术治疗者11例,在B超引导下治疗的5例患者为髓内钉A组,男3例,女2例,年龄42～66(49.6±10.8)岁,受伤时间(3.4±1.1)d;另外6例为髓内钉B组,男4例,女2例;年龄45～61(50.7±5.6)岁,受伤时间(3.3±1.5)d。接受传统钢螺钉内固定手术治疗的14例为钢板组,男9例,女5例,年龄32～63(51.2±8.0)岁,受伤时间(3.7±1.9)d。3组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究已通过南京市中医院伦理委员会审批(KY2021059)。

1.3治疗方法 3组患者术前均完善胫腓骨+踝关节X射线正侧位及CT三维重建检查,明确骨折分型,并完善心电图、凝血五项等常规检查。

1.3.1髓内钉A组 B超探查患肢胫骨,标记骨折断端。麻醉成功后,取仰卧位,大腿近端上气囊止血带,消毒铺巾。助手对患侧下肢持续牵引,在B超实时引导下,利用拔伸、折顶、旋转、提按、端挤等中医整复手法,对骨折断端进行整复。复位理想后,透视确认后踝骨折无移位,经皮近胫骨远端骨折线打入3枚克氏针交叉固定后踝骨折块,防止移位。腘窝处垫无菌枕使膝关节屈曲30°,髌骨上极做纵行正中切口,长约3 cm,锐性分离进入关节腔内,插入保护套筒,沿套筒钻入克氏针,正侧位透视确定进针点,正位时在胫骨髁间嵴外侧嵴的内侧,侧位时紧邻关节面前方,扩孔,拔出克氏针,置入导针,导针在骨折近端停止。在B超实时成像下,结合中医手法,遵循“以远对近”原则,调整骨折远端位置,使骨折远、近端无成角、侧方移位,导针逐渐通过骨折断端,接近胫骨远端骺线。扩髓,置入合适的粗细、长度合适的带锁髓内钉,必要时置入阻挡钉。B超探查确认后踝骨折无明显移位,踝关节前方做一1 cm小切口,经克氏针打入空心螺钉固定。逐层缝合伤口,无菌敷料包扎。

1.3.2髓内钉B组 麻醉成功后,取仰卧位,上气囊止血带,消毒铺巾。结合患者术前影像,对患肢进行中医手法复位,多次透视确认复位效果理想。透视确认后踝骨折无移位,经皮打入克氏针固定后踝。在C臂机辅助下置入粗细、长度合适的带锁髓内钉。后踝骨块采用空心钉固定。逐层缝合伤口,无菌敷料包扎。

1.3.3钢板组 麻醉满意后,患者取仰卧位,气囊止血带置于大腿上1/3处,消毒铺巾。透视见后踝无明显移位,经皮打入克氏针固定后踝骨折块,踝关节前方做一长约1 cm小切口,后经克氏针打入空心螺钉固定。沿小腿胫前外侧以胫骨骨折断端为中心,做长约15 cm纵向切口,钝性分离显露骨折断端,见胫骨下1/3处螺旋骨折,清除断端间淤血块,直视下牵引复位,选择合适解剖锁定加压钢板,持骨钳或克氏针辅助固定,分别钻孔,测深,拧入数枚锁定螺钉及皮质骨螺钉,透视见胫骨骨折复位满意,钢板螺钉长短合适后,逐层缝合伤口,无菌辅料包扎。

1.4观察指标 ①手术相关指标(手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、骨折愈合时间),骨折愈合定义参照临床骨折愈合标准;②术后6个月、12个月功能康复优良率,根据胫骨骨疗效Johner-Wruhs量表[4]评定;③术后1个月、3个月、6个月、12个月疼痛VAS评分;④术后并发症,包括静脉血栓、内固定物失效、切口感染、骨不连等。

2 结 果

2.13组患者手术相关指标比较 髓内钉A组和髓内钉B组术中出血量少于钢板组,手术时间、住院时间、骨折愈合时间短于钢板组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。髓内钉A组手术时间短于髓内钉B组,术中透视次数少于髓内钉B组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。钢板组透视次数少于髓内钉B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组张-侯氏骨折患者手术相关指标比较

2.23组患者术后6个月及12个月功能优良率比较 髓内钉A组和髓内钉B组共11例患者术后6个月及12个月功能优良率均为100%。钢板组患者术后6个月优6例,良3例,差5例,优良率为64.29%,与髓内钉A组和髓内钉B组同时期比较差异有统计学意义(P<0.05);术后12个月优11例,良2例,差1例,优良率为92.86%,与髓内钉A组和B髓内钉B组同时期比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.33组患者疼痛VAS评分比较 髓内钉A组和髓内钉B组患者术后1个月、3个月、6个月、12个月疼痛VAS评分均低于同期钢板组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。髓内钉A组和髓内钉B组术后各时间点疼痛VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 3组张-侯氏骨折患者术后疼痛VAS评分比较分)

2.43组患者术后并发症发生情况比较 髓内钉A组和髓内钉B组患者术后均无肢体短缩、内固定物松动、切口感染等并发症发生;钢板组患者中,2例患者出现伤口乙级愈合,1例患者出现骨不连。

3 讨 论

张-侯氏骨折在临床诊疗中较为少见,其后踝骨折块常为裂纹骨折或移位不明显的骨折,这种骨折的胫骨骨折线并不与后踝骨折线连续,后踝骨折是一个独立的骨块。张英泽院士等根据后踝骨折的X射线、CT及MRI诊断率将其分为4度[1]。Ⅰ度:MRI检出后踝损伤,而X射线和CT未能检出;Ⅱ度:CT和MRI能检出后踝损伤,而X射线未检出;Ⅲ度:X射线、CT、MRI均检出后踝损伤,且X射线片上表现为无移位或移位≤2 mm;Ⅳ度:X射线、CT、MRI均检出后踝损伤,骨折块明显移位或分离>2 mm。因后踝骨折较为隐匿,在临床上常导致漏诊[5]。笔者分析漏诊原因主要有两点:①年轻医生在接诊患者时,因经验的缺乏,只关注下肢的疼痛而忽略踝关节检查,导致对后踝骨折的漏诊;②在对患者术前检查中,部分医生只对患肢行X射线检查,忽略了踝关节的CT、MRI检查,这也会在一定程度上造成对Ⅰ度及Ⅱ度张-侯氏骨折的漏诊。但临床上Ⅰ度张-侯氏骨折中的后踝骨折,一般不需要手术特殊处理[1]。因此,在术前检查中,对张-侯氏骨折的MRI检查显得并不那么重要。

目前临床上对张-侯氏骨折的胫骨部位固定方式主要是髓内钉内固定术及钢板螺钉内固定术。张-侯氏骨折由于胫骨骨折线较长,传统钢板内固定手术时术野暴露范围较大,且需要对骨膜进行剥离,对软组织及血运破坏较大[6-8],使得骨折愈合时间延长,增加了术后伤口感染及骨折不愈合等风险。与传统钢板内固定术比较,髓内钉内固定术对软组织破坏低一些[9],固定更加牢靠,骨折不容易移位,可避免因钢板固定不牢而重复操作造成的二次损伤[10-11]。同时,髓内钉有明显的生物力学优势[12-14],患者术后膝关节及肢体功能恢复更快、更好,可缩短术后下床活动时间,并且凭借自体植骨效应,可提高骨折愈合率,减少术后并发症的发生。

髓内钉手术相比较于钢板内固定术虽具有许多优势,但其属于闭合复位,手术过程近乎是“暗箱操作”,对医师水平要求较高,需要一定的学习曲线[15],且手术过程较为依赖C臂机[16]。但C臂机存在明显的不足之处:首先,C臂机价格较为昂贵,且对手术室要求较高,一些基层或偏远地区医院因费用或手术室设备达不到防辐射标准等原因而无法使用C臂机;其次,C臂机的电离辐射可引起人体组织和器官功能不同程度障碍[17-18],对小孩及老年人来说,多次透视对身体有一定的损害;再者,C臂机体积重量较大,无法远距离移动,这也就使得C臂机的使用不具备便捷性。B超凭借非侵入式、无电离辐射和实时成像特性[19],在骨折的诊疗方面具有独特的优势。B超机价格相对较低,机器轻便,较为便捷,且对人体不造成伤害,可一定程度上弥补C臂机的不足。其次,B超检查在骨折复位时能够清楚显示骨折周围神经、血管走行,可有效减少术中骨折复位时对神经血管造成的损伤[20]。更重要的是,B超的实时成像特性不仅可以使得骨折断端的复位变得更加精准快捷,还可帮助髓内钉导针更加准确快速地通过骨折断端,极大地缩短了手术时间,减少了手术的风险。借助B超的实时引导,使得胫骨髓内钉手术变得相对“可视化”,缩短了临床医师对髓内钉手术的学习曲线。虽然目前在胫骨髓内钉手术中,B超还无法完全取代C臂机的作用,但随着B超的不断更新换代,B超引导下的胫骨髓内钉手术将应用于更多的患者。

对于胫骨髓内钉手术来说,术中的复位是极其重要的,髓内钉手术无法像传统的切开复位手术一样,在完全可视化的情形下实现对骨折断端的复位,因此需要借助中医手法整复对骨折进行复位。目前在临床上,中医手法整复与现代手术技术相结合,优势互补,使明显移位的骨折得到良好的闭合复位和有效固定[21]。《医宗金鉴·正骨心法要旨》将整复手法归纳为“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法,经过一代代中医人的归纳总结,将其演变为“拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋、蹬顶、杠杆”等操作要领[22]。通过中医手法复位,可纠正患肢骨折的分离、旋转、成角、侧方移位等,达到较好的复位效果。但其复位过程仍需要“手摸心会”,属于“暗箱操作”,甚至需要在C臂机的辅助下多次复位纠正,不仅加大了骨折周围神经、血管损伤的风险,还使得术中透视次数增多。而在B超的实时成像下,不仅可以使骨折的复位更加精准便捷,还可避免对周围神经血管的损伤以及多次透视造成的辐射伤害,有利于患者术后的恢复。

在本研究中,相比较于钢板螺钉内固定手术患者,接受髓内钉手术的患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间短,术中出血量少,术后疼痛较轻,说明髓内钉手术在张-侯氏骨折的治疗上具有手术创伤小、术后恢复快等优势;而借助B超实时引导,大大缩短了手术时间及减少了术中透视次数。钢板内固定手术的患者术后12个月优良率与髓内钉手术的患者无明显差异,说明术后12个月患肢功能均可获得较好的恢复;但术后6个月,钢板内固定手术的患者患肢功能较髓内钉手术的患者差,考虑原因是钢板手术患者术后恢复时间较长,短期内无法下地行走及锻炼,会引起关节僵硬、肌肉萎缩并发症,从而影响患肢的功能恢复。髓内钉A组、髓内钉B组患者术后均无明显并发症发生,而钢板患者术后出现2例伤口乙级愈合,主要是因为钢板手术创伤大,术中暴露时间长,增加了术后感染的概率;其次,1例患者出现骨不连,考虑原因是患者在骨折愈合前过早下地负重行走,且术中骨膜剥离破坏了周围血运,造成患者术后骨不连。

在胫骨骨折伴后踝骨折常规手术中,经常先固定后踝骨折,防止术中移位,使复杂问题简单化。而在髓内钉手术中,先固定后踝骨折会影响髓内钉的置入,而若是不固定则有可能导致后踝骨折的移位。因此,结合临床经验,笔者认为在胫骨骨折伴后踝骨折的髓内钉手术中,可先用3枚克氏针交叉固定后踝骨折,若克氏针影响髓内钉的置入,可选择性拔除克氏针,既可防止术中后踝骨折移位,又不影响髓内钉的置入。

总之,在张-侯氏骨折的临床治疗中,B超引导下的中医手法整复联合胫骨髓内钉手术具有手术时间短、术中创伤小、术后恢复快、并发症少等优势;且相较于传统髓内钉手术,可进一步缩短手术时间,大大减少术中透视次数,使髓内钉手术及中医手法整复变得可视化,且可缩短临床医师对髓内钉手术的学习曲线,值得临床推广应用。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。