自拟银花湿疹方治疗急性肛周湿疹的效果观察

丁红岩,马 炯,高 斐

(南京中医药大学江阴附属医院(江阴市中医院),江苏 江阴 214400)

肛周湿疹(perianal eczema,PE)是肛肠科较为常见的非感染性变态反应性肛周皮肤疾病,较少累及会阴部、阴蒂、阴囊等,依据皮损情况,临床分为急性期、亚急性期和慢性期。PE患者症状多有皮肤瘙痒、红斑、丘疹、脱屑、糜烂、结痂等,其中急性PE(acute perianal eczema,APE)的皮损以丘疱疹多见,且伴有糜烂渗出、瘙痒难耐等,严重影响生活质量[1]。中医古籍《金匮要略》《外科正宗》《医宗金鉴》等均有PE论述,将PE归属于“肛门湿疡”“浸淫疮”“绣球风”“风湿痒”等范畴,病机主要为风、湿、热,证型有多种,其中认为APE主湿热,临床划分为湿热下注证[2]。目前,APE治疗方法众多,均具有一定效果。其中西医主要采取激素、抗菌药、免疫抑制剂以及抗组胺药等治疗,短期见效快,但长期应用效果欠佳,易产生药物依赖、皮肤皱缩、免疫功能低下等不良反应,病情易复发。采用手术治疗创伤大,术后易复发。祛风止痒、清热燥湿是中医治疗APE的基本原则,治疗方法主要有中医内治法、中医外治法、中医针灸法等[3]。由于该病发于肛周皮肤,血运不足,内治法药效难以发挥,针灸法又因局部皮肤结构特殊不便实施,故多选外治法。中医外治法操作方便,药物直接作用于病患皮肤,可充分发挥中药特性,具有直接、高效、不良反应少等优点,在肛周疾病治疗中取得较好效果[4],但尚无理想的外治方。本研究参照文献资料,结合多年临床经验,自拟银花湿疹方治疗APE取得显著效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《湿疹诊疗指南(2011)》[5]中APE的诊断标准:患者急性起病,肛周自感潮湿、瘙痒,白天症状较轻,夜晚加重;常因瘙痒抓挠出现皮肤水肿、溃烂、红斑、渗出、结痂等,皮肤中心病变重,可向四周扩散,皮损区域可存在点状、片状的丘疹、水疱或丘疱疹等。②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中湿热下注型PE的诊断标准:发病急骤,肛周皮肤潮红、红斑、丘疹、灼热瘙痒、肿胀、潮湿、渗出、糜烂等,伴心烦口渴,大便秘结,舌红苔黄腻,小便短赤,脉弦滑等。③初次就诊,近期未采用其他药物治疗。④患者主动参与研究,依从性高,签署同意书。⑤全程参与研究,中途未脱落。

1.2排除标准 ①有精神、心理疾病,恶性肿瘤,或重要脏器功能不全者;②妊娠或哺乳女性;③过敏性鼻炎、过敏性哮喘、肛周Paget病或特应性皮炎等病史者;④免疫性疾病或传染性性病如艾滋病、梅毒以及尖锐湿疣等者。

1.3一般资料 选择2022年1—12月南京中医药大学江阴附属医院收治的60例APE患者,依据随机数字表随机分为对照组和治疗组各30例。对照组男17例,女13例;年龄23～60(38.7±10.6)岁;体质指数18.5～34(27.34±3.29)kg/m2;病程7～38(21.4±7.8)d。治疗组男16例,女14例;年龄21～63(39.1±11.3)岁;体质指数19～33(26.87±2.76)kg/m2;病程6～40(22.0±8.2)d。2组基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究获得南京中医药大学江阴附属医院伦理委员会审批(2021109)。

1.4治疗方法 治疗周期内避免饮酒、喝咖啡、熬夜,禁食辛辣食物、牛羊肉、香菜、海鲜等,保持肛周干燥,避免搔抓、热水坐浴或清洗等。温水清洗肛周,干燥后,对照组给予适量他克莫司软膏(安斯泰来制药,国药准字HJ20181016)均匀涂于皮损区域,2次/d;治疗组采用自拟银花湿疹方(组方:金银花6 g、紫草3 g、生大黄3 g、防风3 g、黄芩3 g、苦参3 g、黄连3 g、黄柏3 g、薄荷1 g,上述诸药加200 mL水浓煎至20 mL)外涂于皮损区域,3次/d。2组疗程均为14 d。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 比较2组治疗14 d后的临床疗效,疗效标准参考文献[7]制定。痊愈:皮损区域消退,瘙痒消失,疗效指数≥90%;显效:皮损区域基本消退,瘙痒显著减轻,70%≤疗效指数<90%;好转:皮损区域部分消退,瘙痒有所减轻,30%≤疗效指数<70%;无效:皮损区域消退不明显,瘙痒无减轻,甚至加重,疗效指数<30%。疗效指数=[治疗前湿疹面积及严重程度指数(EASI)积分-治疗后EASI积分]/治疗前EASI积分×100%。总有效率=(痊愈+显效+好转)例数/30×100%。

1.5.2中医证候评分 比较2组治疗前后中医证候(瘙痒程度、皮损面积、皮损程度)评分,评分标准参考文献[8]。瘙痒程度:0分,没有瘙痒;1分,偶尔有瘙痒,不用药治疗不影响日常行为;2分,阵发性瘙痒,不用药影响日常行为;3分,瘙痒剧烈,严重影响日常行为,需用药治疗。皮损面积:0分,没有皮疹;1分,皮损面积<1/4肛周面积;2分,皮损面积介于肛周面积1/4～1/2;3分,皮损面积>1/2肛周面积。皮损程度:0分,没有皮损;1分,皮损呈红疹,偶有水疱、丘疹;2分,皮肤色泽暗淡,有少量糜烂或渗出液;3分,皮肤色泽暗褐,有大量水疱、丘疹,伴有苔藓、鳞屑状改变。

1.5.3血清炎性因子水平 治疗前后抽取2组患者晨起空腹外周静脉血5 mL,采用ELISA法检测血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,试剂盒来自上海康朗生物科技有限公司。

1.5.4生活质量 治疗前后采用皮肤病生活质量指数(DLQI)[9]评分评价2组患者生活质量,主要包含日常活动(0～6分)、工作学习(0～3分)、症状情感(0～6分)、社会交际(0～6分)、休闲(0～6分)、治疗(0～3分)6项,分数越高,提示生活质量越低。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据,其中率的比较采用2检验,计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验,组内比较采用配对t检验,检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1临床疗效比较 治疗组总有效率为96.7%,明显高于对照组的76.7%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组急性肛周湿疹患者治疗14 d后临床疗效比较 例(%)

2.2中医证候评分比较 治疗前2组瘙痒程度评分、皮损面积评分、皮损程度评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组瘙痒程度评分、皮损面积评分、皮损程度评分均明显低于治疗前(P均<0.05),且治疗组各评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性肛周湿疹患者治疗前后中医证候评分比较分)

2.3血清炎性因子水平比较 治疗前2组血清IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组血清IL-6、TNF-α水平均明显低于治疗前(P均<0.05),且治疗组血清IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组急性肛周湿疹患者治疗前后血清炎性因子水平比较

2.4生活质量比较 治疗前2组DLQI量表中日常活动、工作学习、症状情感、社会交际、休闲、治疗各项评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组DLQI量表中上述各项评分均明显低于治疗前(P均<0.05),且治疗组各项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组急性肛周湿疹患者治疗前后PLQI量表评分比较分)

3 讨 论

肛周皮肤呈放射状分布,主要由真皮层、表皮层组成,皮肤皱褶内富含汗腺、毛囊及皮脂腺,分泌物藏匿于皱褶内,诱发皮肤感染,引起肛周皮肤病变,临床症状多为瘙痒、皮损、皮疹等。APE是常见肛周皮肤病,其疾病类型一般有特异性皮炎、刺激性接触性皮炎以及过敏性接触性皮炎。其中特异性皮炎发病机制主要为炎性机制和免疫失调,亦与皮肤屏障、遗传、微生物群等异常有关;刺激性接触性皮炎的发生与理化刺激损害皮肤屏障有关;过敏性接触性皮炎的发生主要是Ⅳ型变态反应。西医认为APE病因和内分泌、遗传及代谢紊乱等诱发的变态反应有关,药物治疗主要为激素、抗组胺药和免疫抑制剂,短期效果明显,长期易耐药、复发,属难治性皮肤病,尚无有效治疗措施[10]。他克莫司软膏局部应用具有抗炎、止痒、抗过敏及免疫调节等作用,通过抑制钙调磷酸酶,阻止T淋巴细胞去磷酸化,抑制炎性因子释放,修复皮肤屏障[11-12],是西医治疗APE的常用药物,但长期使用病情易复发,皮肤角化增厚,微循环血管扩张等。

中医认为APE发生和“湿”关系密切,风邪、热邪、湿邪相搏,脾失健运,体内血热而致下注肛门,湿热久羁[13-14]。《医宗金鉴·外科心法要诀》描述痒症为“痒属风,亦各有因”,机体外感风邪,热则痒、痛,病机乃血虚生风,湿热下注;皮疹为热邪侵袭,血络外溢,皮斑乃腠理而出;皮损乃火、湿之邪,气血凝滞,耗气伤津,腠理失养。《诸病源候论》:“肤腠虚,风湿搏于血气生湿疮。”《疡科心得集》记载:“盖疡科之证,在下部者,俱属湿火湿热。”故祛风、解毒、清热、燥湿为APE治疗原则。《医学源流》曰:“外科之证,最重外治。”中医外治直接将药物涂抹于皮损之处,辨证施治,药力从外至里,可益气扶正、平衡阴阳、拔毒外出、调和气血,安全可靠,是治疗APE的有效方法[15],而中医外治需考虑皮损状态、患者中医体质等,目前尚无理想外用方剂。本研究自拟银花湿疹方为临床经验方,方中金银花祛风、解毒、清热;紫草清热解毒、活血透疹消斑;生大黄祛风止痒、清热燥湿;防风祛风除湿、解表止痒;黄芩清热燥湿、杀虫、泻火解毒;苦参祛风燥湿、止痒杀虫;黄连清热燥湿、泻火解毒;黄柏清热燥湿、退虚热、解毒疗疮;薄荷清热凉血、祛风止痒。诸药合用契合APE病因病机,共奏清热燥湿、祛风止痒、杀虫之功效。岑康铭等[16]利用中医传承辅助平台分析PE治疗处方发现,苦参、黄柏、防风、金银花、黄芩、黄连、紫草、薄荷、生大黄等皆为治疗高频中药,且苦参、黄柏及苦参、防风等合用频率高,本自拟方中诸药与上述研究一致,提示本方治疗APE具有文献资料的理论支撑。本研究显示,治疗组总有效率为96.7%,高于对照组的76.7%;治疗后,治疗组瘙痒程度评分、皮损面积评分、皮损程度评分均低于对照组,提示自拟银花湿疹方较他克莫司软膏更能提高APE患者的疗效,中医证候改善更明显。

炎性反应是APE变态反应的重要环节,肛周皮肤受到内因、外因刺激后,体内淋巴细胞、肥大细胞分泌大量炎性因子,加重病情。IL-6是单核细胞、内皮细胞、巨噬细胞等分泌的促炎因子,是炎性反应的重要指标,病理状态下其水平升高可导致免疫损伤。TNF-α是主要由Th2细胞分泌的促炎因子,水平增高可引起毛细血管通透性增加、血管扩张、趋化白细胞等,加剧炎性反应。现代药理学证实,自拟银花湿疹方中金银花可提高单核巨噬细胞功能,含有的樨草素和皂甙有抑菌作用;紫草含有齐墩果酸及熊果酸,可抑制IL-6、TGF-β1等炎性因子释放,调节免疫功能[17];生大黄可抑制金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、链球菌、铜绿假单胞菌等,清除自由基;防风具有抗炎、解热、抑菌、镇痛等作用;黄芩具有抗氧化、抗炎、抑菌等作用;苦参中的苦参碱具有抑菌、抗炎,提高淋巴细胞内钙离子浓度,调节免疫功能,抑制前列腺素、组胺等释放,减轻炎性反应等作用[18];黄连中的黄连素可抑制大肠杆菌、葡萄球菌等;黄柏可抑制细胞因子活性,减轻炎性反应。本方所选上述中药均具有较强的抗炎、抑菌功效,而薄荷外涂可促进药物吸收,增强抗炎效果。本研究显示,治疗后治疗组血清IL-6、TNF-α水平均低于对照组,证实自拟银花湿疹方可有效抑制APE患者的炎性反应。

生活质量是评价APE疗效的关键指标之一,由于APE症状为瘙痒、皮疹、渗出等,且病患位置隐私,患者身心巨受伤害,生活质量大都不高。DLQI是评价皮肤疾病患者生活质量的可靠量表,也利于了解治疗方案的效果,内容主要包涵日常活动、工作学习、症状情感、社会交际、休闲、治疗等,各项评分及总分与生活质量呈反比[19]。本研究显示,治疗后治疗组DLQI量表的日常活动、工作学习、症状情感、社会交际、休闲、治疗的评分均低于对照组,说明自拟银花湿疹方可明显提高APE患者的生活质量,提示中药更有利于改善患者的生活质量,与张一辉等[20]和周治明等[21]研究结论相似。张继超[21]在常规西医治疗基础上采用苦参止痒汤治疗可显著提高PE患者的生活质量,其方中苦参、薄荷、防风与本方的效果一致,其余配方的功效与本方亦相似。

中医外治PE强调辨证施治、分期论治,且效果与体质密切相关[22]。APE属中医湿热下注型,与局部皮损辨证不完全统一,本研究所用方为经验方,未结合个体差异行中药加减,无法从APE病机、病因以及辨证规律方面给出较为公认的用药指导标准,且研究样本量少,观察周期较短,后期应开展多中心、大样本研究,有条件亦可深入本方治疗APE机制的基础研究,为中医外治提供系统理论支持。

综上所述,自拟银花湿疹方治疗APE效果更好,可明显改善中医证候,减轻炎症反应,提高患者生活质量。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。