心房颤动合并冠心病患者的PCI 术后抗凝方法及效果分析

李航

冠心病是一种常见的心脏疾病, 而心房颤动属于心律失常的一种, 两者容易合并发生。随着人口的不断增长, 人们的饮食习惯也发生了改变, 因此, 冠心病的发病率越来越高, 特别是老年人。冠心病是一种由动脉粥样硬化引起的血管狭窄、阻塞, 从而导致心肌缺血而引发的心脏病。达比加群酯、华法林均为抗凝药物, 主要用于防治血栓。华法林在服用过程中, 会与其他的药品、食品产生反应, 导致药效受到一定程度的影响。基于此, 本研究选择本院2020 年1～12 月的行PCI 的心房颤动合并冠心病患者共80 例, 根据住院号单双数分为对照组和研究组, 每组40 例, 对照组患者术后给予华法林治疗, 研究组患者术后给予达比加群酯治疗, 分析了心房颤动合并冠心病患者PCI 术后的抗凝方法及效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2020 年1～12 月收治的行PCI 的心房颤动合并冠心病患者80 例, 根据住院号单双数分为对照组和研究组, 每组40 例。对照组男26 例, 女14 例；年龄47～75 岁, 平均年龄(64.45±5.82)岁。研究组男28 例, 女12 例；年龄48～71 岁,平均年龄(64.23±5.41)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗, 阿司匹林100 mg/d, 氯吡格雷75 mg/d, 出血风险低的患者在联合用药1 个月后改为单纯服用其中1 种, 出血风险高的患者在联合用药6 个月后改为单纯服用其中1 种。在此基础上, 对照组患者给予华法林治疗, 用量2.50～3.75 mg/次, 1 次/d, 餐后30 min 服用, 国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0, 结合INR 调节用量；研究组患者给予达比加群酯治疗, 110 mg/次,2 次/d。两组均治疗1 年。

1.3 观察指标 比较两组患者心脑血管意外事件发生情况, 治疗前后凝血功能指标, 出血事件发生情况。心脑血管意外事件包括脑栓塞、周围血管栓塞。出血事件包括牙龈出血、血尿、皮下出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心脑血管意外事件发生情况比较 研究组有1 例脑栓塞, 1 例周围血管栓塞, 心脑血管意外事件发生率为5.00%；对照组有4 例脑栓塞, 5 例周围血管栓塞, 心脑血管意外事件发生率为22.50%。研究组心脑血管意外事件发生率低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者心脑血管意外事件发生情况比较(n, %)

2.2 两组患者治疗前后凝血功能指标比较 治疗前,两组患者的TT、APTT 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组患者的TT、APTT 均长于本组治疗前, 且研究组患者的TT、APTT 均长于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后凝血功能指标比较(±s, s)

表2 两组患者治疗前后凝血功能指标比较(±s, s)

注：与本组治疗前比较, aP＜0.05；与对照组治疗后比较, bP＜0.05

组别例数时间TTAPTT研究组40治疗前 9.72±0.3421.10±3.23治疗后 18.34±2.21ab 38.45±5.02ab对照组40治疗前 9.70±0.3621.39±3.25治疗后13.12±1.05a 28.12±5.12a

2.3 两组患者出血事件发生情况比较 研究组有1 例牙龈出血, 1 例皮下出血, 出血事件发生率为5.00%；对照组有3 例牙龈出血, 3 例血尿, 3 例皮下出血, 出血事件发生率为22.50%。研究组患者的出血事件发生率低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者出血事件发生情况比较(n, %)

3 讨论

随着冠心病和心房颤动发病率的上升, 以及老年人口的增长, PCI 患者数量也在逐年上升。冠心病和心房颤动的血栓形成机理是不同的。一方面, 心房颤动患者的心房生理机能几乎消失, 血流的层流作用也随之改变, 使其在室中积聚了更多的血块, 同时也会破坏其内部的细胞膜, 激活了内源性的凝血通路, 从而形成了血栓。由于心房颤动所致的血块中含有大量的纤维质, 故应采用抗凝疗法。而冠心病主要是因为冠状动脉粥样硬化, 冠状动脉内膜损害, 斑块断裂、血小板活化后, 在冠状动脉病变处形成了大量的血栓, 故应采取抗血小板疗法。因此, 对于心房颤动合并冠心病PCI术后患者, 需要在抗血小板的基础上采取抗凝药物进行干预。抗血小板疗法是一种针对心肌缺血和血液栓塞的药物, 其作用在于抑制血小板粘附和聚集, 从而防止血液凝块, 比如阿司匹林和氯吡格雷。以上药物抗血小板作用均为临床所承认［1］, 但需要全面分析药物的安全性、临床疗效等。阿司匹林可以阻止血小板的凝聚, 阻止血栓的生成, 也可以降低血小板的作用；氯吡格雷可以抑制二磷酸盐的结合, 抑制血小板的凝聚。这两种药物常被用于治疗心血管病。抗血小板药物是临床上治疗冠心病的重要药物, 但目前抗血小板药物单一使用仅能有效地阻断血小板活化的某些通路, 并不能起到明显的作用, 因此, 可以将不同抗血小板药物结合起来, 从而达到更好的抑制血小板的作用, 但是需要充分关注药物的不良反应［2,3］。有研究报告指出, 如果服用阿司匹林的方法不恰当, 则可能会引发更多的副作用, 如果长期服用阿司匹林, 则会增加胃肠的负荷, 从而引发更多的应激反应, 如腹泻、恶心呕吐、腹部疼痛以及呕血等, 因此需要在药师的引导下规范使用, 以增加抗血小板药物的用药科学性, 保障患者的用药安全性［4,5］。

由于血流动力学的变化, 心房颤动很可能会在左室内产生血栓, 随着血液从心脏排出, 阻塞大脑、肾脏、肠系膜和肢体, 导致心肌缺血、缺氧、死亡［6,7］。因此, 预防和治疗栓塞对于改善心房颤动患者的预后非常关键。抗凝疗法, 最重要的是将凝血酶的效果完全发挥出来, 它分为两种, 一种是直接抑制剂, 另一种是间接抑制剂, 直接抑制剂如比伐卢定、达比加群酯, 间接抑制剂如利伐沙班、华法林、肝素等［2］。其中, 华法林是临床上比较常见的一种抗凝药物, 它能阻断维生素K 的再利用, 并干扰VK 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ羧化, 从而不能激活该凝血因子, 只在其先驱期(有抗体, 没有反应), 从而实现抗凝。心房颤动患者血浆纤维蛋白原、血管壁因子、D-二聚体含量增高, 可引起血栓, 而华法林则能明显减少D-二聚体浓度, 从而预防和控制血栓。但是要监测患者的血流动态, 同时要注意用药, 避免出现大出血情况。大量研究结果表明, 华法林具有显著的抗血栓效果, 但是它具有较小的治疗范围和较高的出血风险, 因此在临床上应用受限［8-10］。华法林是一种主要的抗凝治疗药物, 它的作用是通过阻断VK 依赖性的凝血素活化达到抗凝药的目的, 但是在临床上的长期应用显示, 它所产生的副作用并不能确保其安全应用［3,4］。

达比加群酯是一种新的抗凝药物, 它具有抗凝、抗血栓的作用, 是一种能在体内产生的、能够被人体吸收的凝血纤维蛋白的特殊结合点, 抑制血栓的生成,达到抗血栓、抗凝的作用［11,12］。达比加群酯是一种新的凝血酶抑制剂, 经人体吸收后, 可在人体内产生达比加群, 其与凝血酶(因子Ⅰa)的特异性结合部位相连接, 使其不能分解为纤维素, 因此, 凝血的最终阶段和血栓的生成都被阻断［13,14］。本品的半衰期为12～14 h, 80%通过肾排出, 具有良好的抗凝性、可预测性和稳定的抗凝性, 且不需要定期监控血液凝固和调节用药。由于达比加群酯的疗程较长, 患者可能要终身服药, 且药物费用过高, 多数患者没有很好的依从性。此外, 若联合如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体抗炎药等药物治疗, 容易增加出血风险, 应加强监测。

虽然目前抗凝剂的技术已经得到了很大的改善,但是它的副作用仍然是无法避免的, 特别是由华法林所引起的大出血。临床上常以皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿、便血等为特征, 脑出血等致死性出血的发病率较小, 但对患者的生存构成极大的危害, 是心房颤动抗凝剂中最常见的一种。目前已有的一些资料表明, 年龄较大是造成使用抗凝药物引起出血并发症的主要原因。这是由于老人对华法林的敏感性增加, 合并其他严重疾病, 联合使用多种药物等。因此, 老年患者应适度地减少其抗凝的药物联合使用。所以应适时地进行凝血功能检测, INR 是当前凝血功能检测的主要手段之一。为了防止过量的使用抗凝剂, 应持续进行监测,在一次用药后, 应间隔1 d 进行1 次, 2 周后再根据需要适当的时机进行观察。老年患者要定期检查大便、尿、肝、肾脏等情况［15,16］。

另外, 两组均给予抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷进行治疗, 在此基础上结合抗凝药物进行治疗, 但是因为多药物联合使用增加了出血风险, 因此, 在冠心病合并心房颤动患者PCI 术后需要评估患者的血栓风险和出血风险, 决定用药的时间［17-19］。

综上所述, 心房颤动合并冠心病患者PCI 术后需接受氯吡格雷、阿司匹林双重抗血小板治疗方案, 为了有效避免形成支架血栓或者由心房颤动造成的血栓栓塞, 还需要给予口服抗凝药物, 其中, 达比加群酯联合抗凝对心房颤动合并冠心病患者PCI 术后抗凝的临床疗效确切, 可提高治疗效果, 改善凝血功能, 减少心脑血管意外事件发生率, 减少出血事件, 安全有效, 值得推广。但无论选择哪种抗凝药物治疗, 均需要建立在对术后支架血栓风险形成、抗凝可能导致出血的风险、血栓栓塞风险等的综合评估的基础上, 制定出合理抗凝治疗对策, 同时加强预后监护, 以保证治疗的安全性。