早期拔管联合局部持续负压引流在乳腺癌改良根治术中的应用效果分析

袁志超 陈 健 吴必超 金凤玛 杨济铭 杨树成

（南京鼓楼医院盐城分院普通外科（盐城市第二人民医院），江苏 盐城 224003）

我国乳腺癌的发病率呈现逐年增加的趋势，外科手术为主的综合治疗仍然是其主要的治疗模式。但不论是保乳手术还是改良根治手术，由于腺体、肿瘤扩大切除以及淋巴结清扫，其所带来的手术创面较大，导致术后因淋巴液渗漏、脂肪液化以及渗血积聚等因素易继发皮下积液，以及进一步发生的皮瓣感染、坏死等。上述情况可以导致住院时间延长以及治疗费用增加，乃至影响术后放化疗的治疗时机，不利于患者术后的康复治疗计划。本研究收集了42例乳腺癌改良根治术后患者的临床资料，两组患者分别随机采用两种标准拔除负压引流管，并分析了两组病例术后皮下积液的发生率、平均住院日、平均住院费用、平均置管天数等指标，并对皮下积液进行局部穿刺持续负压引流处置。现将相关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2021年12月行乳腺癌改良根治术的42例女性患者，随机分为常规拔管组21例，年龄46～72岁，中位年龄56岁，术后连续 2 d引流量低于10 mL时拔除引流管。早期拔管组 21例，年龄44～69岁，中位年龄55岁，术后连续2 d引流量低于25 mL时拔除引流管。并排除了对术后康复有明显影响的严重营养不良、局部淋巴水肿、局部破溃感染以及伴有糖尿病等明显基础疾病的患者，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 术中引流管放置 两组患者术中采用相同的引流管放置方法，腋窝引流管自腋中线皮瓣最下缘下方2～3 cm处戳孔置于腋窝，胸壁引流管自胸骨旁线皮瓣最下缘下方2～3 cm处戳孔于胸骨旁走行置于锁骨下。两根引流管均接硅胶负压球进行引流，可产生 10～15 kPa负压，引流管为配套工形多孔管，可减少堵管风险，手控设计方便随时调整负压以及准确计量引流量，同时其费用低廉容易获得。

1.3 皮下积液的处理 根据皮下积液的范围大小，采用静脉留置针或中心静脉导管接负压球进行持续引流，手法或超声定位积液最低点。积液范围小可采用静脉留置针穿刺，可回抽积液后拔出留置针针芯，并连接输液器管路，留取合适长度的输液器管并与负压球连接，最后使用透明敷贴妥善固定静脉留置针以及输液器管，每日记录引流液性质、量，引流液清亮以及每日量3～5 mL可考虑拔除留置针。积液范围较大时可选用中心静脉导管穿刺置管引流，引流管可开多侧孔，置入导丝时应注意置入长度，避免导丝撑开愈合的皮肤、肌肉创面，扩张器扩开皮肤穿刺点，通过导丝置入引流导管至合适深度，注意最近端侧孔应深入皮肤穿刺点2～3 cm以避免漏气、漏液，用固定卡扣固定导管，通过丝线缝合妥善固定以防滑脱，以穿刺点为中心使用透明敷贴固定，其余处理方法基本同放置静脉留置针。

1.4 术后观察指标 观察两组术后皮下积液的发生率、平均住院日、平均住院费用、平均置管天数（胸壁引流天数、腋窝引流天数、腋窝引流+局部引流天数）等。

1.5 统计学分析 采用SPSS24.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规拔管组21例中发生皮下积液3例，占14.29%。早期拔管组21例中发生皮下积液5例，占23.81%，差异无统计学意义（P＞0.05）；常规拔管组与早期拔管组在平均住院费用、平均住院日差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。早期拔管组胸壁引流（4.06± 1.53）d，腋窝引流（7.13±2.07）d，腋窝+局部引流（8.09±2.79）d，明显短于常规拔管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组术后皮下积液、切口感染、平均住院费用、平均住院日比较

表2 两组术后平均置管天数比（d，±s）

表2 两组术后平均置管天数比（d，±s）

注：a表示组间差异有统计学意义。

3 讨论

目前乳腺癌治疗模式仍是以外科手术为主的综合治疗，乳腺癌改良根治术是最常用的术式之一。为了达到根治目的以及淋巴结清扫需求，手术中皮瓣剥离、淋巴脂肪组织清扫范围较大，同时术中大量使用能量器械如高频电刀、超声刀等，而导致术后的组织渗液、脂肪液化、淋巴液渗出等填充于皮瓣与胸部肌肉、腋窝之间的间隙，容易形成皮下积液，通常报道的发生率在20%～50%[1]，甚至有报道可高达85%[2]。而针对皮下积液的处理会延长住院时间，以及增加皮瓣感染的发生，导致手术伤口并发症，也可能导致延迟辅助治疗而显著影响治疗，从而导致乳腺癌治疗效果不佳[3]。

发生皮下积液主要因素通常为液体产生过多以及引流不充分。液体主要包括肌肉创面的组织渗液、淋巴管瘘以及液化的脂肪等。术中仔细操作、确切的结扎、合理的使用能量器械，均能有效减少胸壁和腋窝的积液产生[4-5]。引流管放置不合理、引流方式不合理、引流管不通畅、引流管拔除过早、加压包扎不当等均可以导致引流不充分而增加皮下积液的发生率。通常胸壁加腋窝双置管，以及持续的负压引流，相比单腋下的普通引流，能有效减少皮下积液的发生[6]。也有研究发现，将皮瓣和胸大肌缝合固定的绗缝缝合技术，可以减少死腔和术后皮下积液的形成[7]。尽管多种措施用于临床实践以防止皮下积液形成，但其发病率仍然很高。用于治疗皮下积液的方法包括多次注射器抽吸、重新置入引流管或硬化剂治疗等[8-10]。这些措施有助于解决皮下积液，但每种措施优劣势均明显，在临床中没有推荐皮下积液治疗的最佳方案。甚至长期反复的皮下积液可以形成局部的滑膜腔隙，而无法通过常规的治疗措施治愈，需要再次通过手术剥离滑膜才能使得皮肤和胸壁贴合生长治愈。

有效的持续负压吸引可以清除皮瓣与创面之间的积液，使得皮瓣与创面贴合，有利于二者之间的毛细血管生产以及后续的纤维组织填充，促进愈合[11-12]。本研究中选择积液处穿刺置管持续负压引流，能在短时间内有效消除皮下积液，使得皮瓣和创面持续维持贴合状态，促进积液腔的生长闭合。在实际治疗过程中，根据积液范围大小，可考虑使用中心静脉导管或静脉留置针完成穿刺置管引流，中心静脉导管的优势是管芯较粗，有侧孔，不易弯折，引流效率高，劣势是穿刺操作要求高、可能的损伤风险大、费用稍高。静脉留置针的优势是穿刺简便、费用低，劣势是管芯细、无侧孔、管软易弯折易堵，管道短易移位滑出积液腔隙，一旦发现无效引流需要及时重新穿刺引流。外接硅胶负压引流球，可以形成持续的低负压引流状态（10～15 kPa负压），装置小巧不妨碍日常生活，单向阀门的设计也最大程度的减少了引流管逆向感染的机会，同时便于患者自行观察每日的引流液体量以及性状，减少患者不必要的往返医院门诊，达到拔管标准时可以及时返院完成引流管拔除。

本研究中常规拔管组发生皮下积液3例，早期拔管组发生皮下积液5例，组间差异无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量少有关，也可能与剔除伴发糖尿病、淋巴水肿等患者有关，需要有更大样本量的研究来提供更有力的证据，但两组引流管留置时间具有明显的统计学差异。说明更严格的拔管标准可减少皮下积液的发生，但严格标准带来的引流管留置时间延长影响患者生活质量，可能增加术后感染的发生。尽管本研究中未发生术后皮瓣感染，但有研究报道显示，置管时间长的患者切口感染与引流管部位感染的概率明显高于置管时间短的患者[13]，以金黄色葡萄球菌感染率最高，合并糖尿病、肥胖、引流时间超过10 d、皮下积液是术后感染的独立因素[14-15]。早期拔管组皮下积液发生增多，但平均置管天数仍然明显低于常规拔管组。说明早期拔管带来的皮下积液发生率增加，并没有给患者带来更多的不便。未观察到对住院日以及住院费用的影响，与出院标准有关，可以完成门诊随访的情况下，一部分患者带管出院以及皮下积液的处理并不影响患者的出院。

综上所述，乳腺癌改良根治术后早期拔除负压引流管可以观察到皮下积液的发生率有所增高，但局部穿刺置管持续负压引流能有效治疗皮下积液，可以明显缩短平均置管天数，提高患者生活质量，有利于创面愈合以及患者手术后的辅助放化疗。