黄芥敷胸膏辅助治疗小儿肺炎疗效观察

包春秀,姜永红,周冬雪

(上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

肺炎是儿童中常见的感染性疾病,是5岁以下儿童死亡的首要原因[1]。据我国数据统计,儿童内科疾病中肺炎占总住院人数的28.6%～59.7%,世界卫生组织(WHO)将儿童肺炎列为全球最重要的儿科疾病之一[2]。目前西医治疗小儿肺炎以抗感染及对症治疗为主。抗生素的发现是人类历史上的一个医学转折点,但令人遗憾的是,使用抗生素的同时,还伴有耐药菌株的快速出现[3]。WHO估计在全世界每年因抗生素耐药造成死亡的有70万人,其中有超过50 000名新生儿因对一线抗生素耐药的微生物而死于败血症[4],这对人类医疗及健康造成了巨大的挑战。中医药是具有悠久历史和独特理论及技术方法的医药学体系,中医外治法被称为绿色安全、经济简便、疗效可靠的治疗方法,在临床应用可缩短疗程,减少并发症的发生。中药敷胸治疗在本院儿科已开展10余年,本研究探讨了黄芥敷胸膏辅助治疗小儿肺炎的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1西医诊断标准 社区获得性肺炎的诊断符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)》[5]相关标准:①起病急骤,有发热、咳嗽及咽部痰声、喘憋等症状,年长儿可有胸痛。②呼吸增快,严重者呼气时有呻吟声、鼻翼扇动、三凹征、口周或甲床发绀。③肺部体征早期不明显或仅有呼吸音变粗或稍减低,以后可以听到固定的中细湿啰音,如病灶融合,可闻及管状呼吸音。④X射线检查见肺纹理增多、紊乱,肺部透亮度降低或增强,可见小片状、斑片状阴影,也可出现不均匀的大片状阴影,严重者可伴胸腔积液等。⑤实验室检查:细菌性肺炎白细胞总数较高,中性粒百分比增多;病毒性肺炎白细胞总数正常或降低;细菌感染时C反应蛋白(CRP)升高。⑥病原学检查:细菌培养、病毒分离和鉴定,镜下见典型的菌体形态、排列、染色性质。⑦血清学检查:肺炎支原体IgM抗体≥1∶160,肺炎衣原体特异性IgG效价≥1∶512。

1.2中医诊断标准 痰热闭肺证的中医证候诊断标准参照相关文献[6]拟定:高热不退,咳嗽,气急鼻扇,痰黄黏稠,面赤口渴,舌红,苔黄腻,脉滑数。

1.3纳入标准 ①符合肺炎的西医诊断标准及中医辨证标准者;②年龄6～14岁,男女不限;③由受试者家长签署知情同意书,并能够配合者。

1.4排除标准 ①合并其他肺部疾病者。②伴有严重的肝、肾疾病,心血管疾病,内分泌疾病,血液系统疾病,神经系统疾病者。③伴有局部皮损、皮肤病或其他感染性疾病者。④对试验药物过敏者。⑤近3个月内参加或正在参加其他药物临床试验者。⑥根据研究者判断,存在容易造成脱落的因素者。⑦诊断为新型冠状病毒肺炎或有新冠肺炎史者;1个月内有武汉或其他病例报告社区或国家的旅行或接触史者;与新型冠状病毒核酸检测阳性的感染者有接触史;处于居家隔离期者。

1.5剔除标准 ①试验过程中受试患儿依从性差,未按规定采集标本者;②资料不全者。

1.6脱落标准及处理 ①经知情同意、并筛选合格进入随机化试验的受试者,因故未完成本方案所规定的疗程及观察周期视为脱落。②当受试者脱落后,研究者应采取登门、预约访视、电话、信件等方式,尽可能与受试者联系,询问理由,记录最后一次服药时间、完成所能完成的评估项目。③因过敏或其他不良反应、治疗无效而退出试验者,研究者应根据受试者实际情况,采取相应的治疗措施。④脱落病例均妥善保存有关试验资料,既作留档,也是进行全分析集统计所需。脱落患者无需另补。

1.7终止标准 ①病程中病情加重,如进展为重型肺炎、出现心力衰竭、肝脏损伤等,或试验中出现了变态反应或其他影响试验观察的病证,根据医生判断应该停止临床试验者,作无效病例处理。②临床试验方案实施中发生了重要偏差,如依从性太差等,难以评价药物效应者。③患儿或患儿家长在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验,向主管医生提出退出临床试验的要求者。

1.8研究对象 本研究的受试者为2020年5月—2022年5月上海中医药大学附属龙华医院儿科收治的痰热闭肺型肺炎患儿,所有患儿及患儿家属均知情并同意参与本次研究,并签署知情同意书。本研究方案经上海中医药大学附属龙华医院医学伦理委员会审核通过(YW005011)。本研究根据完全随机设计样本量计算公式n1=n2=取α=0.05水平,β=1-0.9=0.1,μα=1.96,μβ=1.282,考虑10%退出率,参考雷新锋在“评价内外合治法治疗小儿肺炎的临床疗效”研究中,P1=84.6%,P2=96.9%,根据公式得出n1=n2=48.2,则本研究最终样本量为100例,每组各50例。借助SPSS 24.0统计软件产生随机数组,分为观察组和对照组,每组50例。

1.9治疗方法

1.9.1对照组 予西医常规治疗。①细菌性肺炎予头孢曲松针(罗氏芬,上海罗氏制药有限公司,国药准字H10983036)20～80 mg/(kg·d),用5%葡萄糖按照1 g/L的标准稀释后静脉滴注,疗程5～7 d。肺炎支原体肺炎予阿奇霉素针(希舒美,辉瑞制药有限公司,国药准字J20140073)10 mg/(kg·d),用5%葡萄糖按照1 g/L的标准稀释后静脉滴注,疗程5～7 d。

1.9.2观察组 在对照组治疗基础上,予黄芥敷胸膏(大黄、白芥子、桑白皮、葶苈子以1∶1∶1∶1比例混合,加工成粉末,并以凡士林调成膏状)敷于啰音密集处或胸片实变影处,用胶布固定,20 min/次,1次/d,连续治疗7 d。敷胸操作时嘱患儿取俯卧位或坐位,充分暴露敷胸部位,注意保暖,清洁皮肤并观察局部皮肤状况,敷药面积一般为8 cm×8 cm,敷药后注意观察局部情况,以皮肤潮红为度。治疗结束后轻轻揭下敷料,以盐水棉球或纱布擦拭皮肤上的药迹。敷胸过敏处理预案:若见皮肤瘙痒红肿,可以盐温水清洗红肿处;若皮肤见起泡破溃应提前除去药物,并以复方紫草油涂擦。

1.10观察指标

1.10.1临床疗效 根据文献[5]中相关疗效评定标准评估临床疗效。临床治愈:咳嗽、咳痰及肺部体征消失,或偶有咳嗽,体温恢复正常,其他临床症状消失或明显好转,主症积分下降≥95%;显效:咳嗽、咳痰及肺部体征明显好转,体温恢复正常,其他临床症状消失或好转,70%≤主症积分下降<95%;有效:咳嗽、咳痰及肺部体征好转,其他临床症状消失或好转,30%≤主症积分下降<70%;无效:咳嗽、咳痰及肺部体征无明显变化或加重,其他临床症状无改善或加重,主症积分下降<30%。

1.10.2中医主症、次症积分 根据《中医儿科常见病诊疗指南》[7]相关评分标准对2组患儿治疗前后发热、咳嗽、痰鸣、喘息、肺部啰音症状(主症),以及精神、面色、胸闷、汗出、口渴、咽红、睡眠、饮食、大小便症状(次症)进行评分,按照严重程度分别积为0分、2分、4分、6分。

1.10.3主症起效时间评分 根据《中医儿科常见病诊疗指南》[7],以患儿主症起效时间长短评分,即主症≤3 d恢复正常为0分、主症4+～5 d恢复正常为2分、主症6+～7 d恢复正常为4分、主症>7 d仍未正常为6分。

1.10.4安全性指标 分别于治疗前后检测患儿的血常规、粪常规、尿常规、肝肾功能,观察记录不良反应的发生情况。

2 结 果

2.12组试验完成情况及基线资料比较 试验期间没有脱落或剔除病例。观察组男22例,女28例;年龄(9.9±2.2)岁。对照组男23例,女27例;年龄(10.0±2.4)岁。2组患儿性别、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

2.22组临床疗效比较 治疗7 d,观察组总有效率为100%,对照组总有效率为92%,观察组疗效优于对照组(P=0.028<0.05)。见表1。

表1 2组肺炎患儿治疗7 d后临床疗效比较

2.32组主要症状评分及总积分比较 2组治疗后发热、痰鸣、咳嗽、喘息及肺部啰音评分及总积分均较治疗前明显降低(P均<0.05),治疗后观察组咳嗽、痰鸣、肺部啰音评分及总积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肺炎患儿治疗前后主要评分及总积分比较分)

2.42组次要症状评分及总积分比较 2组治疗后精神、面色、胸闷、出汗、口渴、咽红、睡眠、饮食、大小便评分及总积分均较治疗前明显降低(P均<0.05),治疗后观察组出汗、睡眠、饮食、大小便评分及总积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肺炎患儿治疗前后次要症状得分及积分比较

2.52组主症起效时间评分比较 观察组发热、咳嗽、痰鸣、喘息及肺部啰音等主症起效时间均短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肺炎患儿主症起效时间评分比较分)

2.62组安全性比较 2组患儿治疗过程中均未发生明显不良反应。

3 讨 论

小儿肺炎是指各种病原体引起的儿童急性肺实质感染,常见的病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等。患儿常见的临床表现多以发热、咳嗽、痰鸣、呼吸急促及肺部固定湿啰音为主。目前临床主要根据不同的病原体感染进行抗感染治疗,但至今未明确其最佳治疗管理方案[8]。近几年来因抗生素使用不当,导致儿童肠道菌群紊乱、耐药性增加、免疫力下降等情况时有发生[9-10]。中医认为小儿肺脏娇嫩,易感外邪,邪犯肺卫,则肺失宣降,又因小儿脾常不足,脾虚生痰,痰阻气道,使肺气郁闭在内,郁而化热,痰热互结,壅阻肺络,正邪相争于卫外,热邪郁灼于肺内,则临床可见发热、咳嗽、痰鸣、气喘等症状,当属中医“肺炎喘嗽病”,治疗应清热宣肺、豁痰平喘[11]。

中医外治法是传统医学一大特色疗法,具有简便易用、不良反应少、依从性好等优势。清代名医吴尚先的《理论骈文·略言》指出:“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药,所异者法耳。医理药性无二,而法则神奇变换。”他认为人体虽脏腑在内,但毛窍在外,遍布于全身的经络系统使之相互联系,药性能通过肌肤、孔窍等处深入腠理,由经络直达脏腑,从而发挥治疗作用,故曰“由毫孔入之内,亦取其气之相中而矣”,“病先从皮毛入,药即可由此进”[12]。现代研究已经证实,通过敷贴药物对人体表面某一部位的刺激作用,会使局部皮肤上的各种神经末梢进入活跃状态,通过信息反馈的原理,促进人体神经、体液调节和免疫功能,提高组织的功能活性[13-14]。中药敷胸治疗在我院儿科已开展10余年,临床主要应用于肺部感染,实变啰音久不吸收的患儿,可有效缩短病程,减少抗生素的使用[15]。本课题组在前期临床有效的基础上,对现有的敷贴膏进行药物改良,对原方大黄粉进行调整,并新命名为黄芥敷胸膏,以大黄、白芥子、桑白皮、葶苈子研成粉末,同等比例调制而成,用于肺炎喘嗽病痰热闭肺证的辅助治疗。方中大黄味苦性寒,外用可清热泻火,活血化瘀以通肺络。《药性解》云:“性沉而不浮,用走而不守,夺土郁而无壅滞,定祸乱而致太平,名曰将军。又主痈肿及目疾痢疾暴发,血瘀火闭,推陈致新。”现代研究表明,大黄对多种细菌有不同程度的抑制作用,具有活血化瘀通络、改善肺循环、促进肺组织炎性分泌物吸收的作用[16]。白芥子辛温,具有化痰逐饮、散结消肿的功效,皮肤渗透力强。朱丹溪云:“痰在胁下及皮里膜外,非白芥子莫能达。”白芥子与大黄合用,为温清并用法,是徐氏儿科流派思想的灵活体现。现代研究证明,白芥子可通过使支气管分泌物增加后浓痰变稀,起到祛痰的作用[17]。此外,白芥子还能通过干扰或破坏皮肤角质层的有序结构,增强皮肤对药物的通透性。桑白皮性寒味甘,具有泻肺平喘、行水消肿作用。《本经逢原》云:“桑根白皮,泻肺气之有余,止嗽而能利水,肺中有水气,及肺火有余者宜之。”现代研究证明,桑白皮具有抗炎、止咳平喘、抗病毒、抗氧化、抗过敏、免疫调节等药理学作用[18]。葶苈子辛、苦,大寒,能下气行水、祛痰定喘。《本草思辨录》云:“大黄泄血闭而下热,葶苈泄气闭而逐水。”《神农本草经读》指出:“葶苈滑润而香,专泻肺气,肺为水源,故能泻肺,即能泻水,凡积聚寒热,从水气来者,此药主之。”现代研究证实,葶苈子具有改善心血管功能、止咳、祛痰、平喘、利尿、改善急性肺损伤和代谢紊乱等作用[19]。四药相伍,于局部外用,宣透郁闭之肺气,清泄肺胃之热浊,清温并用,以通为透,共奏清热解毒、泻肺平喘、涤痰通络、利水消肿之效,从而能明显减轻肺炎临床症状,消除肺部啰音,促进炎症吸收。

目前在临床上小儿肺炎以中西医结合的综合性治疗多见,亦有加用敷贴疗法辅助治疗,其临床疗效较为满意[20-22]。本研究结果显示,观察组临床疗效,主症、次症的恢复及主症起效时间均优于对照组。说明大黄、白芥子、桑白皮、葶苈子四药合用,可提高宣肺平喘、化痰通络之效,治疗痰热闭肺型小儿肺炎临床疗效显著,可改善患儿临床症状,促进肺部啰音吸收,有效缩短疗程,能提高小儿肺炎的综合诊疗水平,且无明显不良反应,患儿易于接受,可推广运用于临床。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。