高级护理实践案例报告质量评价指标体系构建

杨青，汪艳，罗迎霞，朱艳

（南方医科大学珠江医院a.内分泌代谢科；b.泌尿外科；c.护理部，广东 广州 510282）

高级护理实践（advanced nursing practice, ANP）是指高级实践护士（advanced practice nurse, APN）应用所具备的实践、理论和研究能力来处理某一临床护理专业领域内的病人问题和（或）护理现象[1]。APN 是随着人们对医疗服务质量要求的日益提高而产生的拥有深厚的专科知识、复杂问题的决策能力及扩展临床实践才能的注册护士[2-3]。APN 应具备直接临床实践、专家层次的指导和培训、提供咨询、临床领导、临床伦理决策、科学研究及合作的能力，其中直接临床实践能力是首要核心能力[4]。高级护理实践案例报告是记录APN 运用护理程序实施护理活动的过程及效果的载体，是总结疾病的临床实践经验和教训，为临床诊疗提供范例或参考的重要形式[5]，能直观体现APN 的直接临床实践能力。目前，国内ANP 研究多集中在理论探讨、现状调查、模式构建等领域[6-8]，较少涉及临床实践方向，本研究拟通过构建高级护理实践案例报告质量评价指标，为规范高级护理实践案例报告撰写、客观评价APN 的核心能力提供评价工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由2 名内科方向的副主任护师、1 名外科方向的副主任护师、1 名护理研究生组成。护理研究生主要负责文献检索、发放回收函询问卷、录入数据及应用统计软件分析数据，3名副主任护师主要负责在文献分析的基础上构建指标条目池、拟订函询问卷、遴选专家并实施函询、根据专家意见增减或修订指标。

1.2 初步拟订指标体系 高级护理实践是“临床环境中超越基础护理实践” 的存在，APN 在护理实践过程中表现出高于普通护士水平的专业知识与技能，两者可以通过专业性、先进性和扩展性进行区分[2]。本研究借鉴黄金月教授主编的《高级护理实践》第3版[2]中对高级护理实践的定义，以护理程序（评估、诊断、计划、实施、评价）为框架[9]，将高级护理实践案例报告质量评价指标体系的一级指标设为“个案选择、护理评估、护理问题、护理计划与实施、护理评价”5 个方面。2021 年1 月—2022 年1 月以“高级护理实践、高级实践护士、案例报告、评价指标”“advanced nursing practice, advanced practice nurse,case report, evaluation index”为关键词，检索中国知网、万方、维普和PubMed 数据库，提取高级护理实践案例报告质量评价相关条目，初步拟定高级护理实践案例报告质量评价指标体系的13 个二级指标和30 个三级指标。

1.3 拟订专家函询问卷 问卷包括4 个部分。（1）问卷填写说明：本研究的目的、意义及德尔菲法咨询原则。（2）问卷正文：使用Likert 5 级评分法（很重要=5 分，比较重要=4 分，重要=3 分，不太重要=2 分，不重要=1 分）为各级指标赋值。（3）专家基本情况：年龄、职务、职称、最高学历、单位名称、工作部门、从业年限、目前从业领域。（4）专家对函询内容的熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）。

1.4 遴选函询专家 德尔菲函询专家人数一般为15～50 人，本研究采用目的抽样在全国范围内遴选函询专家。纳入标准：（1）从事临床护理、护理管理、护理教育或护理研究工作10 年及以上；（2） 本科及以上学历；（3）高级职称或具有研究生学历的中级职称；（4） 专家本人是APN 或参与APN 培训/管理，熟悉高级护理实践和高级实践护士研究领域。（5）同意参加本研究并持续至函询结束。遴选后共纳入24 名专家。

1.5 实施专家函询 通过电子邮件方式进行函询问卷的发放和回收，2022 年2-7 月共完成3 轮专家函询，每轮问卷回收完成后，研究小组均对数据进行整理、分析，结合指标筛选标准、专家意见开展讨论，对指标进行增减、修改及调整。指标筛选标准为：重要性赋值均数＞4.0 分，变异系数＜0.25[10]。3 名及以上专家提出的相同意见予以采纳； 对于1～2 名专家提出的相同意见，课题小组讨论后酌情考虑是否采纳或放在下一轮咨询。专家意见趋于一致后结束函询。

1.6 统计学方法 本文由课题组成员之一的护理研究生应用Excel 2019、SPSS 22.0 和SPSSAU 统计软件对数据进行分析与处理，操作者对相关软件及统计学方法较为熟悉，有撰写并发表基于德尔菲法的指标构建相关论文的经验，以问卷有效回收率反映专家积极程度； 以专家对本研究熟悉程度和判断依据自评分的均值体现专家权威性； 以各条目评分的均值、标准差体现专家意见集中程度；以变异系数及肯德尔和谐系数反映专家意见协调程度；P＜0.05表示差异有统计学意义。指标权重采用层次分析法计算，以第3 轮函询中专家对指标重要性赋值均数的差值确定Saaty 标度。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家基本情况 24 名专家分别来自广东、广西、江西、湖南、贵州、北京、上海、天津等地区，年龄（47.25±6.89）岁，工作年限（27.00±9.57）年，20 名专家具备20 年及以上工作经验； 博士1 名，硕士10名，本科13 名；正高级职称10 名，副高职称10 名，中级职称4 名。

2.2 专家积极性及权威程度 第1 轮函询发放问卷24 份，回收有效问卷24 份；第2 轮发放问卷24份，回收有效问卷24 份；第3 轮发放问卷24 份，回收有效问卷24 份，3 轮问卷有效回收率均为100%。专家权威系数为0.917。

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度通常用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall’s W）来表示。第1 轮函询变异系数为0.059～0.226； 第2轮函询变异系数为0.059～0.187；第3 轮函询变异系数为0～0.200；3 轮整体指标肯德尔和谐系数值分别为0.159，0.164，0.172（均P＜0.001），说明专家的协调程度高，见表1。

表1 各指标的专家意见协调程度

2.4 专家函询结果 第1 轮函询中有13 名专家提出了57 条意见（提出意见率54.16%），第2 轮函询中有8 名专家提出了26 条意见（提出意见率33.33%），第3 轮函询中有11 名专家出了14 条意见（提出意见率45.83%）。研究小组根据指标筛选标准及数据分析结果讨论后，修订二级及三级指标如下。（1）二级指标。修订2 个指标，删除1 个指标。将“团队合作性”与“团队协调性”可合并为“团队协作与协调性”。“指标有护理敏感性”更改为“结局评价指标具有护理敏感性”。（2）三级指标。①修订4 个指标。将“具有特殊性或代表性的个案”修改为“具有特殊性或典型性”；“护理过程具有可借鉴性”修改为“护理过程具有可指导性”；将“能体现思考过程，护理问题凝练清晰、逻辑合理”修改为“能体现核心问题的分析过程”；将“能找出优先或核心护理问题”修改为“按照首要、次要原则对护理问题进行排序”；②删除2 个指标：“评估涵盖专科疾病相关的实验室结果”与“评估涵盖专科疾病相关的影像学检查结果”合并为“评估涵盖专科疾病相关的检验检查结果”；“根据患者情况邀请其他专科人员/团队介入护理过程”与“体现出不同专科的协作过程”合并为“必要时邀请多学科团队参与护理过程，体现出不同专科的协作过程”；③拆分4 个指标。“评估涵盖生理、心理、社会、环境、健康相关行为”拆分为“评估涵盖生理”、“评估涵盖心理”、“评估涵盖社会、环境、家庭支持”、“评估涵盖健康相关行为”；“护理问题的描述能体现出是现存还是潜在问题” 拆分为“正确描述现存护理问题”及“正确描述潜在护理问题”；“护理措施可行性强”拆分为“护理措施与护理目标相对应”、“护理措施科学合理（有证据支持），与护理问题的原因分析的逻辑一致”；“认知、行为、状态3 方面的评价指标条目选择正确、合理”，拆分为“根据疾病发展过程，选择合适的评价时机，围绕护理问题和干预措施动态评价护理结局”、“量化评价护理结局”、“体现对负性结局的分析（如不良事件、相关并发症等）”。最终形成的高级护理实践案例报告质量评价指标体系包含5 个一级指标、12 个二级指标、35 个三级指标（见表2）。

表2 高级护理实践案例报告质量评价指标体系各指标重要性评价

3 讨论

3.1 评价指标体系的构建过程具有科学性和可靠性 遴选专家是德尔菲法的关键。本研究选取的专家来自临床护理、护理管理、护理教育领域，均具有专科护士证书或开展过相关研究，因此专家具有可靠性和代表性。德尔菲法的问卷回收率超过70%为良好[11]。本研究3 轮函询问卷的有效回收率均为100%，其中第1、第3 轮函询中45%以上的专家提出了意见和建议，说明了专家对研究的支持和合作。专家的权威系数≥0.70 为可接受程度，本研究3 轮函询的肯德尔和谐系数逐轮升高，第3 轮为0.172，均有显著性（P＜0.05）。说明专家对咨询内容的权威性高，意见的协调性好，结果可信。此外，本研究将德尔菲法与层次分析法相结合，应用SPSSAU 软件对各指标的权重进行一致性检验，计算得到所有层级指标的一致性比率（CR 值）均＜0.1，表明指标体系中的权重分配合理[12]。因此，以“护理程序”为框架，结合德尔菲法和层次分析法构建的高级护理实践案例报告质量评价指标体系具有较好的科学性和可靠性。

3.2 评价指标内容分析 本研究结果显示，5 个一级指标中的重要性赋值无明显差异，为4.917～5.000分，这与护理程序是运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式的特点相符[13]；“护理个案选择”及“护理评价”的权重值结果最高，均为0.281，说明专家认为APN 负责的高级护理实践案例应具有特殊性或典型性，护理过程可借鉴，这与APN 多数为某一专科的临床护理专家，高级护理实践被界定为将基于实践理论及研究基础的治疗方法应用于护理学科某一专科领域的临床实际工作的定义内容相符[14]。12 个二级指标中，“结局评价指标具有护理敏感性”的组合权重值最大，为0.2，表明专家一致认为护理结局是高级护理实践中最重要的部分，这与护理实践是协助患者解决健康问题，促进健康状态的目标相符[15]。“案例报告的真实性”的组合权重值次之，为0.187，说明案例报告要呈现出APN 本人参与护理的过程，客观数据资料真实可靠，可追查。护理问题是一个由护士定义的健康问题，可通过护理干预使患者健康提升[15]，全面和准确表述的护理问题能够反映患者的照顾需求，方便护士制定护理计划。因此“护理问题描述准确”的组合权重值第三，为0.143。其他二级指标的组合权重值为0.015～0.094，也是护理程序中APN 展现核心能力不可或缺的指标。

3.3 本研究的局限性 本研究函询专家未覆盖全国所有省份，给本研究带来了一定的局限性。高级实践护士有一个逐渐成长的过程，未来有待进一步分层分析及培训。

[致谢]本文统计学部分承蒙沧州医学高等专科学校数学教研室主任杨栋梁副教授指导，特此致谢！