意向性再植术在重度牙周炎治疗中的应用

王敏 徐丽 朱永娜 刘茜 李建成

[摘要]目的：评估意向性再植术在重度牙周炎中的治疗效果，探寻重度牙周炎的新治疗方法。方法：选取50例重度牙周炎的单根患牙进行意向性再植，于术后3、6、9、18个月复诊进行臨床及影像学检查评估，收集相关牙周数据并行统计学分析。结果：术后18个月有45颗患牙被保留下来，留存率90%。其中37颗牙齿发生了固连，发生概率为82.22%。患牙的牙周袋探诊深度、邻面骨丧失的情况较术前均好转，且差异有统计学意义（P＜0.05）。牙龈萎缩较术前增加，差异有统计学意义（P＜0.05），牙齿松动度较术前有明显改善。结论：意向性再植术可有效治疗重度牙周炎，虽然术后预后方式主要为牙齿固连，但该手术能最大程度地保留患者天然牙，可临床推广应用。

[关键词]意向性牙再植术；重度牙周炎；富血小板纤维蛋白；牙齿固连

[中图分类号]R781.4    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）08-0136-04

The Application of Intentional Replantation in the Treatment of Severe Periodontitis

WANG Min1，XU Li2，ZHU Yongna1，LIU Qian1，LI Jiancheng2

（1.Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233000，Anhui，China; 2.Department of Stomatology，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233000，Anhui，China）

Abstract： Objective  To evaluate the intentional replantation in the treatment of severe periodontitis， explore the new treatment method of severe periodontitis. Methods  50 cases of severe periodontitis with single root teeth were selected to be intentional replantated， take clinical and X-ray assessment postoperative 3， 6， 9， 18 month， collect related data parallel statistical analysis. Results  Postoperative 18 months ， 45 teeth were preserved， retention rate of 90%. Among them， 37 tooth had ankylosis ，with an incidence of 82.22%. Dental probing depth and the loss of adjacent alveolar bone compared to preoperation were bigger improvement， and the difference was statistically significant （P＜0.05）. Gingival recession compared with preoperative increases， the difference was statistically significant （P＜0.05），the tooth mobility was significantly improved compared with that before operation. Conclusion  Intentional replantation can effectively treat severe periodontitis， although the prognosis of postoperative way mainly for ankylosis， but the operation to patients with maximum retention of natural teeth， worthing clinical promotion.

Key words： intentional replantation; severe periodontitis; platelet-rich fibrin; ankylosis

难以根治的根尖周炎以及严重的牙周炎已成为牙体拔除的重要病因。在牙列缺失的修复治疗中，种植成为主要修复方式，让人类拥有了“第二副牙齿”。由于种植体与颌骨的结合为骨结合（缺乏牙周膜的缓冲作用），所以患者的咀嚼体验无法与天然牙媲美，而且种植体永远也无法达到天然牙的牙龈形态及软组织的美学程度（在前牙区也无法达到天然牙类似的红白美学高度）。

意向性再植术（Intentional replantation）是指将常规治疗无效的患牙微创拔除后，在体外对患牙以及牙槽窝进行有目的性的处理，然后将患牙重新放入预备好的牙槽窝内并固定，从而最大程度地保留天然牙的技术[1]。此项技术在常规根管治疗及根尖外科手术无法治疗的难治性根尖周炎（Refractory apical periodontitis）中效果明显[2]，学者们均强调牙周膜在意向性再植患牙预后中发挥重要作用[3]。但重度牙周炎患牙周围牙周膜破坏严重，此前重度牙周炎一度被视为意向性再植术的禁忌证。但近年来有学者将意向性再植术应用于重度牙周炎中，发现术后效果尚可，患牙保存年限也可达数年[4-5]。因此，本文将意向性再植术与牙周引导再生术结合应用于重度牙周炎患者中，观察术后临床及影像学变化，从而探索新的重度牙周炎患牙保留方式。

1  资料和方法

1.1 研究对象：选择2019年1月-2020年12月在蚌埠医学院第二附属医院口腔科就诊的50例（其中男26例，女24例）重度牙周炎患者的50颗患牙进行意向性再植术（均为单根牙），年龄39～52岁。所有患者均于术前告知各种治疗方案的优缺点、注意事项、费用等。患者比较后选择该治疗方式并签署治疗同意书，研究已经蚌埠医学院第二附属医院伦理委员会审核并通过。

1.2 纳入标准：①患牙有深牙周袋（PD＞5 mm），Ⅱ～Ⅲ度松动；②患者菌斑控制良好（菌斑占有率＜20%）；③邻牙Ⅰ～Ⅱ度松动，与患牙间无过大间隙（＞2 mm）；④患者有强烈的保留患牙的意愿；⑤依从性强，能耐受牙周手术；⑥免疫及凝血功能正常；⑦无系统性疾病。

1.3 排除标准：①口腔卫生状况差，自我菌斑控制能力差；②有连续多颗牙齿的松动度＞Ⅱ度；③有未受控制的系统性疾病；④吸烟；⑤近2年内做过牙周手术；⑥患者依从性差，不能定期复诊或不能配合手术[6]。

1.4 手术操作（再植过程）

1.4.1 术前基础治疗：所有患者术前均已行完善的牙周基础治疗，对患牙进行牙髓电活力测试，反应迟钝或无反应的患牙行完善的根管治疗，牙髓活力尚可的患牙保留牙髓，复诊时视情况再决定是否需根管治疗。

1.4.2 拔牙：在患牙周围区域注射4%（质量分数）盐酸阿替卡因注射液，分离牙龈，使用物理学拔牙钳将喙放置于患牙釉牙骨质界处，尽可能无创伤拔除[7]，刮除拔牙创内病变的牙槽骨及肉芽组织，嘱患者咬湿纱布。见图1。

1.4.3 患牙牙根的处理：用超声治疗仪和通用型刮治器将牙根表面的病变牙骨质及龈下牙结石刮除干净。用快速裂钻将根尖部与牙体长轴垂直方向去除3 mm左右，用快速球钻沿牙体长轴方向倒预备3 mm，并使用生物陶瓷材料i-Root BP（Innova-tiveBio-Ceramix公司，加拿大）进行根管倒充填[8]。17% EDTA（乙二胺四乙酸，武汉朗力）处理牙齿5 min，随即用生理盐水冲洗牙齿1 min，整个根面处理过程均用生理盐水纱布包裹，切勿手指碰触牙根。见图2。

1.4.4 富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）凝胶制备：术前制取患者的PRF，局部皮肤消毒后，采集静脉血液放入PRF机中，离心14 min，2 700 rpm。充分离心后收集试管上段的黄色凝胶状物质。将所得凝胶包在无菌纱布上，放在工具盒上轻力挤压出里面多余的血清，即为PRF凝胶。见图3。

1.4.5 患牙再植：将拔除后的牙齿与Bio-Oss骨粉及剩余的PRF凝胶混合，填塞入彻底清创后的牙槽窝中，上面覆盖Bio-guide可吸收生物膜，保证新生的牙周组织有愈合空间。松动患牙与邻牙用Superbond C&B粘接剂固定，必要时可增加邻近固定牙齿的数目，将患牙咬合调整为咬合轻接触，局部出血或者软组织不足的部位可以用牙周塞治剂或碘仿纱条填塞。所有手术操作时间应该严格控制在15 min以内[9]。见图4。

1.5 术后随访：术后所有患者给予头孢拉定+甲硝唑口服，2粒/次，3次/天，用药时间5～7 d；如果患者术后反应较重，局部肿痛明显，可以给予地塞米松5 mg静滴，1次/天，康复新液含漱；3个月内勿用患牙咬合。术后3、6、9、18个月复诊，复诊时检查患牙松动度、拍摄根尖片并进行牙周检查，必要时进行口腔预防性洁治，严格强调菌斑控制的必要性。术后9个月拆除牙周固定，检查患牙松动度。如果牙齿松动度大于Ⅰ度，则继续行牙周固定。

1.6 牙周检测：由同一名医师于术前及术后3、6、9、18个月复诊记录患牙牙周指标，记录患牙的保存情况，拍摄X线片，观察牙槽骨高度及密度。记录患牙松动度改善情况，并对患者进行牙周探诊，记录患牙的探诊深度（Probing depth，PD）、牙龈退缩（Gingival recession，GR）、患牙邻面骨丧失（Bone loss，BL）及牙齿松动度（Tooth mobility，TM）改变情况[10]。牙齿松动的判断依据牙齿在水平方向、垂直方向及近远中方向的动度，正常的牙齿具有一定的轻微生理动度，主要是水平方向存在松动。使用镊子夾住牙齿做唇舌方向摇动时，如果牙齿松动超过生理动度，幅度在1 mm之内，为Ⅰ度松动；松动幅度1～2 mm为Ⅱ度松动；松动幅度超过2 mm以上者为Ⅲ度松动。如果牙齿发生唇舌方向松动，没有其他方向的松动，为Ⅰ度松动，唇舌、近远中方向都发生松动者为Ⅱ度松动，唇舌、近中、远中和垂直等各个方向都明显松动为Ⅲ度松动[11]。

1.7 统计学分析：使用SPSS 26.0软件进行统计学分析，收集完整数据后行正态性检验，若服从正态分布，使用配对样本t检验。如果配对样本的差值不符合正态分布，使用配对样本秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 牙周愈合情况、留存率及牙齿固连率：术后3、6个月，根据影像学检查，所有牙齿均未出现明显的牙根吸收以及牙周膜间隙消失。术后9、18个月，影像学检查发现，20例患者出现了骨高度及骨密度的增加，术后18个月，37例出现了明显的牙周间隙消失，根吸收长度被牙槽骨替代，发生了骨粘连。术后18个月复诊随访，50例患者，5例（5颗患牙）由于术后没有遵医嘱，口腔卫生维护较差，控烟效果不佳，牙周袋反复溢脓，出现瘘管及叩痛，影像学检查显示牙槽骨进一步破坏，根周暗影增大导致再植牙齿过早脱落；有45颗患牙被保留下来，留存率90%，患者牙周临床指标有所改善，根尖无瘘管、无反复溢脓及叩痛，其中37颗牙齿发生了固连（牙齿无生理性动度，叩诊出现高调音，牙周间隙消失），发生概率为82.22%。

2.2 术后不同时间牙周检测指标比较：对45例患者行术后牙周指标检测，经过意向性再植术的患牙探诊深度、邻面骨丧失的情况得到了很好缓解。表1结果显示：术后3、6、9、18个月时PD、BL均较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后18个月内PD呈下降趋势，而术后前3个月下降速度较快；患牙GR术后与术前比较均增加，而术后3个月之后又呈现缓慢下降趋势，术后3、6、9、18个月测量的数值与术前相比明显增加，且有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 患牙的松动度情况：结果数据显示患牙松动度得到了很大程度的改善，45例患者的感觉良好，松动度好转。见表2。

3  讨论

Torabinejad M等[12]研究发现，意向性再植牙的总体存活率为88%，更多的研究表明成功率高达95%。由于其极高的患牙保留率，有意再植被临床医生和患者接受。本次研究中，严重牙周炎的患牙在意向性再植后，探诊深度、牙龈萎缩以及邻面的骨丧失得到了很大的改善，牙齿的松动度得到了缓解。患者原本需要拔除的牙齿得到了保留，且能行使正常的咀嚼功能，满意度极高。GR在术后3个月有一定程度下降，可能与很多患者不当使用高档位水牙线、牙签等清洁用品有关。

很多学者研究发现意向性牙再植术的成功受患牙牙周病病变程度以及根折的影响，相较于种植体，价格相对便宜而且操作简单，患者的术后并发症也最低[13]。牙周病炎症控制效果不佳，也是牙周炎患者意向性再植失败的主要病因，学者们把牙周病列为意向性再植的禁忌证。但是意向性再植术可以很直观地清除牙槽窝以及牙骨质表面的牙结石和病变坏死组织，目前也已经被越来越多的牙周医生所采纳和接受。吸烟、年龄、深牙周袋的数目以及根分叉病变情况[14]与再植的成功率也有关系，40岁以下再植牙患者的失败率明显少于40岁以上的患者。术前1个牙周袋深度6 mm的牙再植成功率低于2个牙周袋的患牙[15]。Yoshizawa M[16]在研究正畸牙齿再植中发现，将离体牙进行低温冷冻保存，18个月以后再植，牙周膜愈合良好，牙槽嵴高度没有降低，这也为再植体外长时间停留提供了可能性。

Lee EU等[17]在2014年发现重度牙周炎的再植中，牙齿与牙槽窝之间的空隙成为影响再植成功率的重要原因。他们提出将牙齿拔除后10～14 d延期再植，让拔牙创牙槽窝内部形成編织骨以及新生血管，可以有效减少缝隙以及患牙的抗感染能力。多种的根尖倒充材料例如生物陶瓷材料、超级乙氧基苯甲酸、三氧化矿物凝聚（Mineral trioxide aggregate，MTA）、硅酸钙粘固粉[18]等都可以很好地进行根尖封闭。Jang Y等[19]学者研究却发现在C形根管的再植中，MTA进行倒充填的时候效果成功率低于其他倒充填材料。von Arx T[20]在2011年研究发现根尖倒充填封闭是否严密是根尖手术成功的关键，推荐在显微镜下进行操作，增加手术成功概率。Xie KX[21]在2019年研究发现新型生物陶瓷材料i-Root BP具有很好的生物活性、优良的可操作性以及良好的根尖封闭作用，所以本次研究中采用此种材料进行根尖倒充填。

本研究45颗患牙中有37颗发生了牙齿固连，发生的概率较高。意向性牙再植术的预后方式主要有牙周膜愈合、骨性愈合及纤维愈合等三种方式，牙周膜愈合最佳。当牙根表面严重损伤或牙周膜出现广泛损伤时，尤其是最内层的牙周膜细胞受到广泛损伤时，会出现牙根与牙槽骨直接接触，导致牙骨质和牙槽骨的融合，从而在两者之间形成骨性修复，即牙齿固连[22]。牙周炎本身就是牙周膜缺失，而且在术前已将牙根表面的病变牙骨质及龈下牙结石刮除，基本不可能形成牙周膜愈合。牙齿固连是意向性再植术后很重要的一个愈合方式，发生了固连的患牙松动度好转，咬合功能恢复，而且固连本身是一个很缓慢的过程，成年人大概需要十几年的时间，对于患牙的留存以及患者的咀嚼功能有了很大的提升。但是发生固连的牙齿牙根最终会被牙槽骨所替代，造成牙根吸收，牙齿脱落。

笔者及研究团队近几年在对PRF的研究中发现，其有很强的诱导组织再生修复能力[23-25]。在组织工程方面，Bio-Oss骨粉与骨膜的使用可以使得牙槽骨达到再生，与PRF混合后，增加了骨粉的厚度及抗压力，维持了空间，使得新生的牙周组织有充足时间进行愈合。PRF本身含有多种生长因子，加上骨粉的支架作用，新生的牙周膜细胞可以使得再生的牙槽骨与牙骨质产生新的牙周膜愈合，减少了软组织过早进入的可能性，达到最理想的牙周组织再生。吸烟本身就是牙周病的重要刺激因素，在本次研究中因为吸烟等因素，有5例患者出现了牙齿再植失败，很多学者研究也发现吸烟会影响骨代谢的速率，使得患者出现牙齿固连的可能性增加。

综上所述，意向性再植术在治疗重度牙周炎中有明显效果，可以使得松动牙稳固，恢复部分的咬合能力，术后牙齿容易发生牙齿固连，且患者预后与年龄、吸烟以及牙周袋深度数目有一定关系。这也要求大家慎重选择再植的病例，并且要与牙周组织再生术等新技术结合，选择适宜的离体牙保存技术，加大样本量并延长随访时间，发现其他影响再植效果的因素，尽可能增加牙周炎患牙的留存率。

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[收稿日期]2022-07-27

本文引用格式：王敏，徐丽，朱永娜，等.意向性再植术在重度牙周炎治疗中的应用[J].中国美容医学，2023，32（8）：136-139.