尽职调查在公立医院托管中的应用研究

李土权 谭三智 邹晓琦 张文君 戴奇山 罗伟平 曹 杰

广州市第一人民医院 广东广州 510180

为加快推进分级诊疗工作, 国家大力支持医疗联合体建设, 城市医疗集团、县域医共体、专科联盟等多种模式医联体应运而生。近年来政府主导的公立医院托管成为上下级医院医联体建设的重要方式。运作方式是由当地政府将区县级二级医院 (区域中心医院) 的行政管理权、经营决策权、人事调配权等, 以契约形式委托给三级公立医院[1]。三级医院在实施托管前,将被托管医院情况真实全面展示出来,分析托管对医院发展目标的实际价值和风险,尤为重要。广州市某三级公立医院(简称“A医院”)在托管某区二级公立医院(简称“B医院”)事件中,通过尽职调查,对B医院的整体情况进行分析,据此确定相应的托管策略。

1 尽职调查的概念

尽职调查又称为审慎调查,普遍被认为起源于1933年《美国证券法》,其规定公开发行证券须履行充分的信息披露义务,发行人只有在做了适当的调查工作的情形下,才可以免责。随着金融业和经济社会的发展,尽职调查广泛应用于商业并购领域,并购出资方对目标公司的资产、负债、经营、产品、技术、法律关系、成长机会与潜在风险等方面信息进行的系统调查研究[2]。通过提高决策者可能获得信息的数量和质量,确保这些信息被系统性地用于对决策及其成本、收益和风险进行反思和合理决策[3]。

2 公立医院托管尽职调查的特点

对公立医院医院托管工作而言,尽管可能不会存在复杂的股权关系、市场经济法律问题和财务问题,但托管方在托管后必然会对被托管方进行运营管理和资源重构重组,因此也必然要求对被托管医院的全面真实情况和风险有清晰的了解和把握,企业并购中的尽职调查也可借鉴成为医院托管调研的必要前期工作。公立医院是我国医疗服务体系的主体,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求公立医院遵循公益性质和社会效益原则[4]。践行和落实医疗体制改革任务,是公立医院建设、运营和发展的重要出发点。公立医院在医疗体制改革中承担了推进分级诊疗体系建设、促进提高托管医院医疗技术水平和管理能力、并协同带动区域卫生水平提升、实现惠及民生等职责[5]。因此,是否符合当地卫生规划、是否有助于医疗资源均衡布局、政府支持情况是公立医院托管尽职调查的重要方向。在商业并购中,尽职调查更加关注企业的财务状况、产品和技术能力,对于医疗机构,普遍认为人才要素、技术要素、管理要素等是其核心竞争力[6]。此外,商业并购中被并购方的产权将转移至并购方,但公立医院托管中涉及重大资产重组,被托管医院产权性质一般不改变,仅是将经营管理权交给具有更强经营管理能力的医疗机构[7]。

3 被托管医院尽职调查内容框架

A医院托管B医院是当地卫生健康发展规划的重要内容,目的通过实施托管由A医院牵头在白云区西部进行网格化医联体建设,协助B医院创建三级甲等医院。A医院希望通过托管B医院,进一步加强在白云区西部的辐射影响力,稳定和拓展患者来源。尽职调查小组讨论认为区级医院普遍存在内控机制缺乏、管理制度不完善、建筑验收手续不齐等问题。参阅张雪[8]提出的医院并购尽职调查中的重点问题,结合此次托管工作的目的和国家三级公立医院绩效考核要求,A医院将尽职调查内容确定为规划设置、服务能力、财务、人力资源、合规与法律风险等5个方面(见图1)。

图1 尽职调查内容框架

4 实施调查分析

运用构建的尽职调查内容体系对B医院进行调查,以2016—2020年有关数据、资料为基础,从规划设置、服务能力、财务、人力资源、合规与法律风险进行分析。

4.1 规划设置调查分析

B医院所在地区生产总值增长水平持续在全市平均以上,B医院所处的西部区域工业产值规模在全区具有明显优势,经济条件较好,物质消费有支撑。在未来规划上,西部区域发展方向明确,思路清晰,发挥产业特点和优势,给经济带来新动力和新机遇。

根据《医疗机构设置规划指导原则(2016—2020年)》[9],2020年每千常住人口医疗卫生机构床位数、每千人口执业医师数目标分别为6张合2.5人,B医院所在地区2020年相应指标数据与目标数据还存在一定差距,有增加医疗资源供给的空间。特别是在西部区域,仅有B医院一家三级公立医院,优质医疗资源发展潜力很大。

根据《综合医院建设标准(建标110—2021)》[10],以三级综合医院住院总床位不少于500张计算,三级医院面积至少达到56 500平方米,建筑面积至少达到58 000平方米,B医院此2项指标存在巨大差距(见表1)。医院虽被设置为三级医院,但新建或重建计划不明确,空间面积小可能会成为限制医院发展的重要因素。

表1 规划设置分析

政策上,当地允许医院采取灵活方式引进高层次人才,建设互联互通的医疗信息平台和区域资源共享平台,有利于上级医院专家下沉,加强医联体成员单位间协作效率。

4.2 服务能力调查分析

对照《三级综合医院医疗服务能力指南(2016年版)》[11],B医院开放床位规模与三级医院要求的床位规模不少于500张的要求存在很大差距。床位的差距提示医院场地、人力资源以及相应的设备、科室可能同样有较大差距,增加床位需要先解决诊疗场地、人员等系列配套资源。一、二级诊疗科目均缺少4个,医疗设备缺少64排及以上CT、1.5 T及以上磁共振等,反映医院的基础设置和硬件条件不足,需要在后续加大投入(表2)。

表2 服务能力分析(2018年)

收治病种数量不到目标值一半,提示医院的病种结构相对单一,广度不够;住院重症患者比例较低,反映医院重症疾病救治能力不足,需要在诊疗技术和设置上补齐短板。手术能力相关指标情况与目标值虽存在一定距离,但总体差距不大。医院配备了宫腔镜、腹腔镜等微创手术设备,手术指标方面的差距可在托管后通过人才、技术引进迅速提升。病床使用率较高,说明医院病床得到充分利用。

4.3 财务调查分析

借鉴曲姝瑾[12]关于公立医院财务分析的有关指标,结合我们的关注点获取了B医院2015—2018反映医院收入和支出的主要指标。2015—2018年,B医院业务收入持续上升。收入结构上,2018年药品收入占比27.99%,治疗收入占比17.03%,化验收入占比13.44%,检查收入6.06%,药品收入总额及占比呈下降趋势,治疗收入总额及占比呈上升趋势,收入结构变化趋势积极(见表3)。

综合使用水平分析法和趋势分析法[13],B医院支出结构上,2015—2018年支出结构变化不大,2018年占比靠前的是人员经费51.81%、药品费26.23%、卫生材料费10.66%,此三项合计占总支出的88.70%,药品费总额及占比呈下降趋势;人员经费总额及占比稳步上升(见表4)。医院资产呈上升趋势,负债持续上升,但2018年净资产由降转升。流动资产偿付流动负债的能力不足,现金创造能力持续下降,且流动资金缺口逐年扩大,资金流情况堪忧。

表4 业务支出明细 (万元)

总收支结余及业务收支结余总体亏损,且亏损金额波动较大。财政补助收入占总收入比较小(约6%),且财政基本补助呈下降趋势。支出持续增长且增幅较大。资产负债率偏高,约为65%,流动资产不足以支付流动负债且流动资金缺口逐年扩大。人员支出占比过大是结余持续亏损的主要原因之一。适当的负债说明医院可以较好地运用外部资金促进医院发展,但当资产负债率较高时,则会给医院带来较大的风险和偿债压力[14]。

4.4 人力资源调查分析

B医院机构编制168名,现有职工536人,其中在编职工156人,非编职工380人。职工中管理人员44人,卫技人员432人(含执业医师153人,注册护士198人),工勤人员60人。平均年龄为34岁,其中30岁以下250人,占全院职工的47%,人员构成年轻化。职工整体学历水平偏低,研究生学历职工仅有7人,无博士学历人才(见表5)。对于公立医院职工而言,编制往往是稳定性和归属感的一种象征[15]。B医院作为一家区级医院,在待遇无明显优势情况下,编制的紧缩导致新进职工入编困难,一定程度上引起离职率的上升。

表5 人力资源情况

根据国家卫生健康委《三级综合医院医疗服务能力指南(2016 年版)》,卫生技术人员与实际开放床位之比≥1.2 ∶1,按照三级医院的定位,B医院卫生技术人员缺口168人。广东省全省卫生事业单位专业技术高级、中级、初级岗位之间结构比例的总体控制目标为1 ∶3 ∶6,三级医院、高级专业技术岗位的比例适当高于二级医院等机构[16]。国内学者曾对156家三级综合医院人力资源情况分析,高级、中级、初级职称人员平均比例为15.8%、26.9%以及40.8%[17]。可见B医院高级职称人员数量与比例差距都十分明显,中级职称人员也偏低。医院人员职称结构不合理,缺乏高级卫生人才,不利于发挥高年资医师的作用,也不利于低年资医师的培养成长。

4.5 合规与法律风险调查分析

合规通常包含遵守法律法规、遵守商业行为守则和企业伦理规范、遵守自身所制定的规章制度三层意思[18]。在医院建筑工程合规风险排查中,B医院未能提供个别建筑的工程建设关键资料,同时缺少院内管线资料,重新摸查难度大,维护、改造难度大,成本高。在法律风险方面,B医院编内、编外职工待遇差距较大,同岗位职工待遇与A医院也存在一定差距,需要考虑能否承担人力成本增加的负担或者劳资纠纷风险。查询行政处罚和医疗诉讼记录,信用中国未搜索到B医院行政处罚,但在其他企业平台查询到B医院近年有3项医疗损害诉讼,提示B医院可能存在不规范医疗行为,规章制度不完善或执行不到位情况。

5 尽职调查结论

综合上述分析,B医院区位优势明显、人员年轻、近年发展势头良好。医院所在地区有蓬勃发展的经济支撑,当地卫生主管部门对医疗机构发展有优厚的支持政策,可以考虑通过托管方式深入合作。应当充分发挥B医院的区位优势,加强区域医共体建设,强化B医院与乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务联动,提升A医院在本地区的辐射影响力,实现业务的拓展和增量。

B医院硬件设施、人才队伍、服务能力与三级综合医院有较大差距,如果将创建三级甲等医院定为托管目标,需要向当地政府和卫生主管部门争取补齐床位、人员编制,加大财政投入,支持引进高层次人才和医疗设备,如上述条件无法保障,则双方应调整托管目标或延长时间线。

职工支出占医院支出比例超50%,且退休人员待遇是一笔很大支出,预计职工待遇未来进一步增长空间有限,建议争取由当地政府全额解决退休人员待遇,避免托管后劳资纠纷,也可将由此节约的资金用于医院建设发展。

从长期看,B医院用地规模、规划设置已不适应发展需要,应与当地政府进一步明确医院未来定位,探讨扩建或迁址重建的可能性,提升托管工作级别,与当地区政府签订托管协议,将医院扩建、异地重建内容写入协议,高位推进。

6 公立医院托管尽职调查的建议

实施尽职调查前,医院应与被托管医院上级主管部门充分沟通,了解政府对托管工作的期望目标,确定尽职调查的重点方向和内容。同时,双方应组织几轮逐渐深入的工作会议,对尽职调查的形式、所需要的材料等达成共识,以便尽职调查时得到被托管医院相关科室部门和职工更好的配合。

技术水平是医院的核心竞争力,须选择等级医院评审、医疗质量、病案方面资深专家对尽职调查团队给予业务指导。此外,基于对被托管医院存在问题的基础认识和尽职调查重点内容,应当加强有关方面专业人员配置。公立医院对财务和法律风险方面尽职调查通常经验不足,专业面较窄,聘请专业会计师、律师顾问对目标医院资产情况和法律风险进行调查,有条件的可以聘请专业机构进行资产清算。地区社会经济发展情况是医院发展的重要基础,地区人口情况、年龄结构,医疗资源供给、区域产业情况、发展规划这些因素会对医院专科发展方向、医院规模扩张产生影响,应当将这部分内容纳入尽职调查,作为资源投入程度、选择托管策略的决策依据。

相对于商业并购而言,尽职调查在医院托管中的应用则十分滞后。目前医院托管尽职调查没有统一的指标体系,医院在实践中应紧紧围绕实施托管工作的动机,有侧重地选择、参考有关的评价指标。除医疗方面指标外,要关注资产、法律方面的风险因素和劳资方面的不稳定因素,尽量避免被托管医院在运营中对托管医院本体运营和声誉产生消极影响。