消化内镜室医院感染风险与管理对策分析

□ 李淑君 LI Shu-jun 宋丽丹 SONG Li-dan 纪钰祺 JI Yu-qi 钱芬 QIAN Fen 骆晓燕 LUO Xiao-yan

消化内镜属于微创诊疗技术，是临床诊治消化系统疾病的重要方式，该项手段正伴随着微创技术的成熟发展逐步实现诊疗“多样化”及“扩大化”[1]。通过消化内镜不仅可以筛查和诊治食管癌、胃癌、肠癌等消化系统肿瘤，提高癌前病变及早期肿瘤检出率，还能辅助逆行胰胆管造影，治疗胆胰系统疾病，具有广阔应用前景[2]。消化内镜优势在于创口小、患者术后恢复时间短，能够快速缓解临床病症，但其材质特殊且内部结构精密，器材清洗消毒难度较大，可能增加受检者感染风险，影响诊疗效果甚至威胁生命安全，故消化内镜室是医院感染监控与防范的重点科室[3]。尽管医院针对消化内镜室制定了感染防治制度或采取了相当多的防控措施，但近年来，关于消化内镜室医院感染高风险率报道却屡见不鲜。有研究指出，如何防止内镜使用过程中引起的交叉感染是目前临床进行微创诊疗时需重视的问题，明确消化内镜室医院感染风险因素将有利于预防及控制措施的精准实施，提高医院感防控水平，降低医院感染发生率，保障患者生命安全[4]。研究表明，层级管理通过层级划分方式进行分层履行工作质量监管，能够显著提高医院医疗质量[5]。基于此，本研究分析了消化内镜室医院感染风险因素，旨在为制定层级管理对策提供依据。

资料与方法

1.研究资料。选取我院2022年1月到2023年1月期间消化内镜室接受消化内镜检查患者4912 例，其中男2705例，女2207 例；年龄18 ～75 岁，平均43.62±12.71 岁；奥林巴斯290 型胃镜检查2873 例，奥林巴斯290 型肠镜检查2039 例；进行组织活检4657 例，内镜下黏膜剥离术36 例，内镜下黏膜切除术21 例，息肉摘除198 例。纳入标准：(1)患者身体状况符合消化内镜检查及治疗适应症；(2)食管、胃或结直肠部位患病；(3)均行静脉给药全身麻醉；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重全身性感染；(2)合并严重循环、呼吸及内分泌系统功能不全；(3)伴上消化道出血；(4)伴精神认知障碍。

2.研究方法。查阅医院感染报表及患者病历，依据《医院感染诊断标准》[6]统计入组患者医院感染发生率及感染部位(消化道、上呼吸道、下呼吸道或其他部位)。采用调查问卷形式收集患者临床资料，包括性别、年龄、体质指数等。记录消化内镜类型、有创操作种类、内镜检查时间、检查过程中邻苯二甲醛消毒液浸泡时间、多酶洗液浸泡时间、日均检查人次等。

3.统计学方法。采用SPSS 21.0 软件分析数据。计数资料以百分比(%)表示，行χ2检验，采用二元Logsitic 回归分析消化内镜室医院感染风险因素，p＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1.消化内镜检查后医院感染发生情况。4912 例于消化内镜室行内镜检查患者医院感染发生率为0.88%(43/4912)，感染部位以消化道为主，占44.7%(21/43)，见表1。

表1 消化内镜室医院感染发生部位分布情况

2.消化内镜室医院感染单因素分析。患者年龄、体质指数、性别及消化内镜类型与消化内镜室医院感染无相关性(p＞0.05)，相较于行组织活检/息肉摘除、内镜检查时间＜30 分钟、邻苯二甲醛消毒液浸泡时间＞10 分钟、多酶洗液浸泡时间2 ～5 分钟、日均检查人次＜25 人的患者，行内镜下黏膜剥离术或内镜下黏膜切除术、内镜检查时间≥30 分钟、邻苯二甲醛消毒液浸泡时间5 ～10 分钟、多酶洗液浸泡时间＞5 分钟、日均检查人次≥25 人的患者医院感染率更高(p＜0.05)，见表2。

表2 消化内镜室医院感染单因素分析

3.消化内镜室医院感染多因素分析。以内镜检查后是否发生医院感染为因变量，以单因素分析中有统计学意义的数据作为自变量进行多元Logistic 回归分析，变量赋值见表3。结果显示，有创操作种类、内镜检查时间、邻苯二甲醛消毒液浸泡时间、多酶洗液浸泡时间、日均检查人次均是消化内镜检查患者发生医院感染的风险因素(p＜0.05)，见表4。

表3 变量赋值

表4 消化内镜室医院感染风险因素多元Logistic回归分析

讨论

消化内镜医院感染分内源性及外源性两种，主要通过污染内镜接触患者将致病菌传播给患者或不当内镜操作损伤软组织黏膜导致致病菌进入血液而发生感染，病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革兰氏阳性菌为主[7]。本研究结果显示，4912例于消化内镜室行内镜检查患者医院感染发生率为0.88%，感染部位以消化道为主，占44.7%，上下呼吸道也易发生感染，感染率分别为27.91%、16.28%。消化道内定植的菌群数量庞大，构成复杂，其中有维持代谢及消化道菌群稳态、平衡营养及免疫反应的益生菌，也存在潜伏的致病菌[8]。消化内镜为有创诊疗技术，这种侵入性操作伤及消化道软组织及黏膜后，导致局部黏膜免疫系统受损，有利于致病菌的侵袭消化道组织，进入血液循环或定植于呼吸道等易感器官，释放毒素而造成医院感染[9]。

本研究发现行内镜下黏膜剥离术或切除术、内镜检查时间≥30 分钟、邻苯二甲醛消毒液浸泡时间5 ～10 分钟、多酶洗液浸泡时间＞5 分钟、日均检查人次≥25 人能够增加患者医院感染率，后经多因素分析证实，在实施内镜诊疗过程中，有创操作种类、内镜检查时间、邻苯二甲醛消毒液浸泡时间、多酶洗液浸泡时间均是消化内镜检查患者发生医院感染的风险因素。不同类型有创操作造成的消化道创面存在差异，组织活检、息肉摘除操作相对简易且创面小，对消化道黏膜产生的损伤较为轻微，伤口愈合时间较短，致病菌对创面威胁性小，而内镜黏膜切除术或剥离术是对消化道癌变病变区域或早期肿瘤病灶进行切除，能够提高肿瘤早期治愈率，但此类操作耗时长，对消化道黏膜损伤较大，可能发生消化道出血甚至穿孔等并发症，消化道出现应激反应及黏膜免疫应答能力降低等均可导致消化道菌群失调，致病菌数量增多，加快黏附、定植及侵袭消化道或呼吸道等易感器官而发生医院感染[10]。有研究报道，接受内镜黏膜剥离术的消化道肿瘤患者术后感染发生率达27.7%，术中消化道穿孔是患者发生感染的危险因素[11]。因此，加强医务人员内镜操作技术能力，对降低消化内镜诊疗患者医院感染发生风险而言十分必要。由于消化内镜结构复杂、材质特殊、内部组成精密，各管路含有多个盲区及空腔，简单的清洗消毒很难彻底清除内镜表面的污染物及浮游细菌，有效的内镜清洗消毒是预防病原菌传播的关键[12]。目前临床普遍采用邻苯二甲醛对内镜进行清洗消毒，并要求消毒时间不低于5 分钟，而本研究发现，尽管医院按照现行邻苯二甲醛消毒规范进行操作，但随着消毒时间的增长，患者医院感染发生率明显下降，说明邻苯二甲醛浸泡消毒时间还应延长，临床需优化邻苯二甲醛浸泡消毒操作规范。另外，研究发现，使用后未经消毒的消化内镜侵入机体部分的表面存在血液、胃黏蛋白、粪便等有机污染物能够与大肠埃希菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌等细菌组成的生物膜结构，可以阻止消毒液穿透，使得消毒液无法杀灭蛋白质膜内部的细菌，影响消毒效果，所以生物膜是造成内镜管腔相关感染的重要原因，清除并预防生物膜形成也是临床清洗消化内镜的目的之一[13]。含有中性蛋白水解酶、脂肪酶及淀粉酶等多酶复合的清洗剂能够发挥强大分解及去除内镜表面的有机污染物的作用，可抑制生物膜形成，增强邻苯二甲醛消毒液效果。然而，多酶的蛋白分解作用属于化学消化，这一过程对温度有一定要求，清洗剂浸泡时间越久，酶的数目及作用会随之降低，影响清洗效果且清洗液中的病原菌会变成新的感染源[14]，本研究结果表明，为保证多酶洗液分解蛋白功效，多酶洗液配置时间最好控制在2-5 分钟。本研究还发现：日均检查人次也是消化内镜室医院感染的风险因素。由于内镜供需不平衡，日均检查人次过多很难保证一人一镜使用，也易导致内镜室在清洗消毒过程中出现不规范现象，造成清洗消毒不合格，引起交叉感染。

针对有创操作种类、内镜检查时间、邻苯二甲醛消毒液浸泡时间、多酶洗液浸泡时间、日均检查人次等消化内镜检查患者医院感染风险因素，对消化内镜室进行层级管理优化，对策包括以下内容：(1)改革层级结构。以往医院科室层级结构以行政层级为主，管理者依据学历、工作经验、工作能力等对科室成员进行能级划分，护理单元由高到低依次为护理部科护士长—消化内镜室护士长—内镜护士—洗消护士，行政层级未能兼顾消化内镜室质控管理的方方面面。刘淑华等人[15]研究发现，在层级管理中进行持续质量控制，可有效控制医疗器械引发的医院内感染发生风险。因此，消化内镜室可建立质控组织，包括院感管理委员会、内镜院感控制团队及质控员，其中委员会由医院感染管理科、护理部主任及其他部门护士长组成，将内镜消毒清洗及诊疗操作室等重点区域、内镜室护士长作为主要质控内容；内镜院感控制团队以内镜室护士长为队长，高年资护理骨干为院感控制队员，质控员为内镜护士及洗消护士，明确各层级人员职责。(2)增设层级考核。建立层级考核管理小组，组员配置与内镜院感控制团队一致，负责制定感染质量控制标准并监督执行情况，内镜室护士分层次展开专项培训，小组每月对质控工作质量进行核查、督导，分析整改问题，不断完善院感控制标准及质量。王雪飞等人[16]研究证实，在消化内镜室医院感染控制工作中实施层级考核干预效果，有助于明确各级医护人员的层级分工，提高消毒灭菌工作时效性，激发科室成员工作责任感。(3)规范操作流程与制度。对消化内镜清洗消毒流程进行优化，设立单独内镜清洗消毒区域，合并预洗及酶洗步骤，延长邻苯二甲醛消毒液时间至10 分钟以上，多酶洗液控制在2-5 分钟，内镜使用后先床旁预处理，消毒剂及清洗剂使用前进行浓度测试，保证其有效性，消毒后的内镜用75%乙醇干燥。Decristoforo 等人[17]研究表明，改进后的流程能提高消化内镜清洗质量与清洁度，明显降低了医院感染率。(4)加大专业技能人员及设备投入。增加内镜室医护人员，提高内镜护士及洗消员学历层次，制订统一培训标准，鼓励科室人员尤其是低层级人员参加全国消化内镜护理培训课程，以提升医疗护理质量，保证患者及医务人员安全。国外研究发现，自动清洗消毒机处理内镜合格率明显高于手工处理[18]。因此，有必要改善设施，对于诊疗量大且经济条件允许的内镜室根据实际需要配备自动清洗消毒机。

综上所述，有创操作种类、内镜检查时间、邻苯二甲醛消毒液浸泡时间、多酶洗液浸泡时间、日均检查人次等是消化内镜检查患者医院感染风险因素，针对高危因素优化科室层级管理模式可有效降低医院感染率。