第三方诊疗平台对医师院内互联网诊疗工作的影响分析

□ 王旖旆 WANG Yi-pei 吴昕霞 WU Xin-xia 张珂 ZHANG Ke 张沛 ZHANG Pei 侯征 HOU Zheng 李慧先 LI Hui-xian 吕艳丽 LV Yan-li 计虹JI Hong 胥雪冬 XU Xue-dong 付卫FU Wei 金昌晓 JIN Chang-xiao

2015年国务院发布《关于积极推进“互联网＋”行动的指导意见》，细化了互联网在医疗卫生领域的应用[1]，线上医疗服务模式逐渐形成，并涌现出好大夫在线、春雨医生等汇集了来自不同机构医生的第三方问诊平台。2018年，国家卫生健康委员会联合国家中医药局发布《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3 个文件的通知》，首次明确了互联网诊疗服务的准入及管理要求[2]。

2020年至今，为满足新冠肺炎疫情常态化防控的需求，各医疗机构开始尝试推动控制就诊人员密度，减少院内交叉感染[3]，这为互联网医院的发展带来了新的机遇。截止2021年，全国已设置审批1600 余家互联网医院，其建设发起方多为三级及以上公立医院[4-5]。提供在线问诊的App超过500 个[6]。2020年国家卫健委44家委属委管医院互联网诊疗人次较上年同期增长了17 倍，第三方平台如“好大夫在线”等咨询量增长超过20 倍[5]。

由于大量公立医院的医生在第三方平台上提供服务，当医院开始自主建设运营院内线上诊疗平台时，公立医院的管理者面临着全新的课题，即如何看待第三方平台及院内平台的关系，第三方平台是否会影响医生在院内平台的工作。本文就某大型公立医院的主任医师在医院自主建设运营的互联网医院及某知名第三方诊疗平台上的工作情况进行分析，从复诊及咨询这两项互联网医院开展最为广泛的业务入手[7]，对比不同开通状态下医生的院内工作情况，从而为科学规范医生行为提供依据。

资料与方法

1.资料来源。本文以某公立大型三甲医院自主建设运营的互联网医院(以下简称“院内平台”)上有互联网医院诊疗资质的259 名主任医师为研究对象，分析其2021年11月—2022年10月在院内平台的复诊及咨询工作情况。是否开通院内平台的复诊或咨询工作及每日工作量上限均由主任医生自主决定，医院仅对医生资质进行审核，确保依法职业。收集医生的基本情况、院内平台工作量及第三方医疗平台好大夫在线(以下简称“好大夫”)的信息，包括：(1)通过院内人事系统，调取医生的性别、年龄及职称；(2)通过院内平台后台管理系统，导出医生所属科室、复诊及咨询的两项业务中接到的订单数、完成数及订单完成率；(3)通过网络爬虫程序，于2022年11月7日自好大夫网站爬取医生个人主页，提取开通时间、职称、科室、自其开通至2022年11月7日以来的总患者数等个体特征信息以判断其是否开通好大夫。因好大夫网站信息仅用于判断其开通状态，因此未收集对应时段内的好大夫网站工作量。

2.分析方法。建立Excel 数据库，使用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。按照主任医师内科或外科系统的隶属关系，研究平均年龄、好大夫开通比例及院内平台工作量情况。采用独立样本t检验判断医师平均年龄是否有显著差异，以独立样本的非参数检验比较开通年限、复诊工作量及咨询工作量的差异，以卡方检验判断好大夫开通比例、院内平台接单量及完成量的结构是否有显著差异，p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.主任医师参与互联网诊疗咨询情况。截至2022年11月底，某三甲医院共有259 名主任医师取得互联网医院诊疗资质，其中内科系统116 名，占比44.79%；外科系统143 名，占比55.21%。内科系统共67 名主任医师开通好大夫在线的服务，占比57.76%。外科系统共117 名主任医师开通好大夫在线的服务，占比81.82%。内科系统主任医师的开通比例显著低于外科(p＜0.001)，且开通的主任医师中，内科系统的中位开通年限也显著低于外科系统(表1)。

表1 主任医师参与互联网诊疗咨询情况[n(%)]

2.内科及外科的工作情况对比分析。内科系统主任医师人均接到复诊订单41 单，完成32 单；咨询订单106 单，完成76 单；复诊订单占比27.89%。外科系统主任医师人均接到复诊订单38 单，完成27 单；咨询订单416 单，完成304 单；复诊订单占比8.37%。内科系统主任医师接到及完成的复诊订单数与外科系统无显著性差异，但接到及完成的咨询订单数均显著少于外科系统(p＜0.01)(图1)。

图1 主任医师复诊及咨询工作情况

3.开通及未开通第三方平台的内科医师人均工作情况对比分析。复诊业务方面，内科系统主任医师开通好大夫的医师较未开通的医师多接到超过30%的订单(p＜0.01)，完成的复诊订单也显著多于未开通的医师(p＜0.01)。未开通好大夫的医师复诊完成率则显著高于开通的医师(p＜0.01)(表2)。

表2 主任医师院内App工作量完成情况

咨询业务方面，内科系统主任医师开通好大夫的医师较未开通的医师接到的咨询订单显著增加(p＜0.01)，完成的咨询订单也显著多于未开通的医师(p＜0.01)。未开通好大夫的医师复诊完成率则显著高于开通的医师(p＜0.01)(表2)。

4.开通及未开通第三方平台的外科医师人均工作情况对比分析。复诊业务方面，外科系统主任医师人均接到复诊订单38 单，完成27 单，复诊完成率70.78%。其中开通好大夫的医师与未开通的医师在接到复诊订单秩平均值、完成复诊订单秩平均值及复诊完成率上无显著差异(表2)。

咨询业务方面，外科系统主任医师人均接到咨询订单416 单，完成304 单，咨询完成率73.13%。其中开通好大夫的医师接到及完成咨询订单秩平均值均显著低于未开通的医师(p＜0.05)，其咨询完成率也显著低于未开通好大夫的医师(p＜0.01)(表2)。

讨论

1.院内平台订单量与科室影响力的关系。虽然内科系统主任医师人均复诊订单与完成数与外科系统持平，但咨询订单与完成数仅分别为外科系统的25.48%及24.98%(图1)。咨询订单无需患者与医师存在既往交互即可发起，而复诊订单仅在有线下就诊历史后方可发起，因此咨询订单反应了患者主动联系医师的意愿，更能说明医师的影响力。

结合复旦大学医院管理研究所发布的2021年中国医院及专科声誉排行榜[8]，我院内科系统仅有一个科室排名全国前十，而外科系统有七个科室名列全国前十，说明我院的外科系统声誉好于内科。因此院内平台的咨询订单量可在一定程度上反应科室的影响力。

2.不同群体接到订单的特点。内科系统中，开通好大夫的主任医师接到复诊订单秩平均值是未开通的1.32 倍，接到的咨询订单秩平均值是未开通的1.37 倍，开通好大夫的主任医师总体而言在院内平台上具有更大的影响力(表2)。此外，从最能反映医师个人影响力的咨询接单数分析，开通好大夫的内科主任医师咨询接单秩平均值为其外科对照的96.57%，而未开通好大夫的内科主任医师咨询接单秩平均值仅为其外科对照的54.69%。因此，分析在影响力整体较弱的内科系统中，开通好大夫提升了主任医师个人影响力，使其较未开通的医师吸引了更多患者。

而在外科系统中，开通好大夫的主任医师接到复诊订单略多于未开通的主任医师，但其接到的咨询订单显著少于未开通的主任医师。分析其原因可能在于外科影响力大，患者需求旺盛，供不应求；开通好大夫的医师通过好大夫接单，满足了部分患者的需求；但患者无法在好大夫上找到未开通服务的主任医师进行问诊，因此这部分需求主要通过院内平台咨询订单得到满足。

3.开通第三方服务与院内平台订单完成率的关系。内科系统中未开通好大夫的主任医师复诊及咨询订单尽管接单数量较少，但其完成率均高于开通的同事。而在外科系统中，两类医师的复诊订单完成率没有显著差异，但未开通好大夫的主任医师咨询订单完成率较开通的同事高。总体而言，未开通好大夫的主任医师似乎有更高的院内平台订单完成率。导致订单未能完成的原因较多，涉及医患双方、主观感受及客观判断，如等待时间过长自动退单、医师判断患者病情不适宜线上复诊或咨询、患者对服务不满主动发起退单等。因此开通第三方服务对订单完成率的负向影响机制应结合对医患双方进行调研后分析。

4.研究局限与未来方向。本研究以某三甲医院院内平台为例，首次阐述了开通第三方平台与院内平台工作完成的关系，为后续的政策制定及医院管理提供了一定参考，但也存在一些局限。第一，较为成规模的在线问诊平台除好大夫外，还有春雨医生、丁香医生及百度健康等，医师可能在一个或多个平台上开通问诊服务。仅以好大夫一个平台的情况很难全面反映开通第三方平台对医师行为的影响。第二，本研究仅以是否开通这一维度进行划分，而未考虑医生的活跃程度是否也可能造成影响。第三，内科系统的执业特点决定了其侧重对慢性病患者的长期管理，患者需求集中在线上诊疗的复诊开药；而外科系统的多数患者希望找到资深医师帮忙加号做手术，因此大量患者需要咨询服务。内外科系统的差异可能导致使用咨询订单量来分析影响力有失偏颇。未来的研究可考虑由开通第三方平台和医生行为之间的相关性延展到因果分析，从而回答医院管理者更为关心的问题，即在第三方平台提供服务，是否会影响院内的工作完成？