老年人口腔健康评估工具的研究进展▲

黄冬妹 黄惠桥 潘琪妮 何若飞 李彩莉 潘燕飞

(广西医科大学第二附属医院1 康复科,2 党委办公室,3 护理部,广西南宁市 530007)

【提要】 选择适合的工具对老年人口腔健康进行评估,以及时了解老年人口腔健康,有助于护理人员、照护者针对老年人口腔健康情况制订及实施个性化的口腔护理方案,降低老年人因口腔健康问题导致的肺炎、认知障碍等不良结局的发生率。本文对国内外用于评估老年人口腔健康的工具进行总结,包括评估工具的主要内容、特点、应用现状及局限性,以期为老年人口腔健康评估工具的开发及合理化选用提供参考,为完善老年人口腔护理方案提供依据。

随着人口老龄化不断加剧,老年人口腔健康问题日益突出。据统计,全球约有35.8亿人患有口腔疾病[1],我国95.71%的老年人口腔卫生情况不理想[2],在65～74岁老年人中,牙周健康率仅为9.3%,恒牙患龋率高达98%[3]。有研究表明,疼痛、进食和咀嚼困难等口腔健康问题,可能对老年人的自尊、幸福感、生活质量产生重大影响[4-5]。同时,牙周炎等口腔问题也与心血管疾病、糖尿病等疾病有关[6-7],口腔卫生状况差的老年人容易发生肺炎[8-10]、认知障碍[11-13]等不良结局。多年来,我国在口腔疾病防治方面做了许多工作,国民口腔健康水平大幅提高,但老年人口腔健康状况仍不容乐观。科学、规范的口腔护理是维持老年人口腔及整体健康的基础,而采用标准、有效、可靠的口腔评估工具对老年人口腔状况进行评估,是制订个性化口腔管理计划、实施口腔护理的前提。本文就近年来国内外老年人口腔健康评估工具的研究进展进行综述,旨在为相关研究和临床工作者合理选用评估工具提供依据,同时为构建本土化老年人口腔健康评估工具、完善老年人口腔护理方案提供参考。

1 老年人的口腔健康问题

口腔健康作为衡量人们整体健康和生活质量水平的重要指标,已逐渐成为健康老龄化的研究热点。老年人的口腔健康不仅指牙齿健康,还包括口腔的骨骼、肌肉、神经、淋巴、血管、腺体、黏膜和皮肤等的健康[14]。有研究表明,老年人的口腔健康问题以龋齿、牙周炎、唾液流量减少、念珠菌病和口腔黏膜病变等较为常见[15]。

2 老年人口腔健康状况的评估工具

选择适合的评估工具评估老年人的口腔健康状况,及时发现老年人存在的口腔问题,对制订有效的应对措施、预防口腔不良结局的发生具有重要意义。目前常用的老年人口腔健康评估工具如下。

2.1 口腔评估指南 口腔评估指南(Oral Assessment Guide,OAG)由 Eilers等[16]开发,包含声音、吞咽、嘴唇、舌头、唾液、黏膜、牙龈、牙齿/假牙8个评估类别,每个类别的评分为1～3分,OAG总分为每个类别分数的总和,得分范围为8～24分,得分越低表明口腔健康状况良好。OAG是一种简单易用的工具,其主要评估口腔病变的严重程度,但忽略了口腔疼痛和口腔功能的评估。

2.2 修订版口腔评估指引 修订版口腔评估指引(Revised Oral Assessment Guide,ROAG)由瑞典学者Andersson等[17]对OAG进行修订而成,目前已被广泛应用于护理领域,是一种具有高灵敏度和高特异度的评估工具[18]。ROAG不仅可以评估声音、吞咽、舌头和牙齿/假牙的功能,还能有效评估患者的嘴唇、唾液、黏膜和牙龈有无明显异常,帮助非牙科健康专业人员评估老年人口腔健康问题。该量表对声音和吞咽功能的评估一致性较高,但对牙齿/假牙功能方面的评估一致性较低[18]。该量表总分在8～24分之间,8分提示口腔健康,9～12分提示有轻度至中度口腔健康问题,13～24分提示有严重的口腔健康问题。在使用ROAG进行评估之前,护理人员通常需要接受2～4 h的牙科专业理论培训。临床研究显示,使用ROAG进行口腔健康评估还有助于预测老年患者的误吸风险[19]。

2.3 简短口腔健康状况检查表 简短口腔健康状况检查(Brief Oral Health Status Examination,BOHSE)工具是由Kayser-Jones等[20]于1995年专门为患有中度至重度痴呆的老年人开发的口腔健康评估工具,具有高度普适性,评估内容较OAG更为全面[21]。该量表共10个条目,包括触诊颈部淋巴结及观察嘴唇、黏膜、舌头、牙龈、唾液分泌、是否有天然牙齿、是否有人工牙齿、咀嚼位置、口腔清洁。每个条目均采用 Likert 3级评分法,0分提示健康,1分提示健康改变,2分提示不健康,总分越低表示口腔健康状况越好。该量表测评内容较为全面,具有良好的信效度,Cronbach α系数为0.873,重测信度为 0.775[22],可供非牙科专业人员评估认知障碍老年人的口腔健康状况。但由于该量表条目数较多,对测评者要求较高,在使用这一工具之前,牙科专业人员需要对测评者进行现场培训。

2.4 口腔健康评估工具 口腔健康评估工具(Oral Health Assessment Tool,OHAT)是基于BOHSE开发的评估工具,主要用于评估中度或重度痴呆患者的口腔健康状况,可供非牙科专业卫生保健人员使用。该量表最初由Kayser-Jones等[20]设计,随后由澳大利亚卫生和老龄化部进行修改和使用,并由Chalmers等[23]对其内容进行简化,其间总共进行了3次修改调整,最终形成由8个条目组成的OHAT。OHAT的评估条目包括嘴唇、舌头、牙龈和组织、唾液、牙齿、义齿、口腔清洁和口腔卫生、牙齿疼痛,每个条目得分为0～2分,0分表示没有疾病,1分表示存在健康变化,但没有病理变化,2分表示有病理特征。OHAT总分范围为0～16分,得分越低表明口腔健康状况越好,其中0～3分表示健康的口腔,需靠平时的护理来维持,4～8分表示需要观察和监测口腔健康状况,9～16分表示不健康的口腔,需要制订护理计划,并应向牙科医生咨询专业意见。王劼琼等[24]对该量表进行了汉化和信效度检验,该量表的 Cronbach α系数为0.780[25]。相比于BOSHE,OHAT具有条目少且操作简便的特点,可帮助测评者在短时间内较全面地了解老年人的口腔健康状况,尤其适用于有认知障碍的老年人[26]。此外,OHAT是加拿大脑卒中实践指南推荐使用的评估工具[27],其是为护理人员量身定制的口腔有效测评工具[28]。

2.5 适用性比较 OAG、ROAG、BOHSE、OHAT等主要测评嘴唇、牙龈、舌头、唾液、组织、天然/假牙和清洁等方面的口腔健康状况,可用于评估认知障碍老年人的口腔健康状况。ROAG还可预测老年人是否有误吸风险。ROAG、BOHSE对测评者的要求较高,使用前需要接受牙科专业人员的培训。相比于BOHSE,OHAT的操作更为简便,专供护理人员为养老院老年人服务时使用,可短时间内识别有口腔健康缺陷的老年人。此外,与ROAG相比,OHAT还可以评估牙齿疼痛情况,且在评估口腔清洁状态方面更精确[29]。当以筛查、分诊或转诊至牙科专业人员为主要目标时,ROAG和OHAT较为合适,这是因为两者所包含的口腔健康检测项目最为完整,且有效性和可靠性较高[18,25]。

3 老年人口腔健康相关生活质量的评估工具

采用老年人口腔健康相关生活质量评估量表综合评估老年人的口腔状况对其身体机能、心理和社会功能等的影响,可以为医疗处理措施及照护干预措施的制订、老年人生活质量的改善等提供参考依据。常用的老年人口腔健康相关生活质量评估工具如下。

3.1 一般口腔健康评价指数量表 一般口腔健康评价指数(General Oral Health Assessment Index,GOHAI)量表由Atchison等[30]于1990年提出,是一种以问卷为基础的工具,旨在评估老年人的口腔健康状况。2003年,我国学者凌均棨等[31]对GOHAI量表进行汉化,汉化量表的Cronbach α系数为0.81[32],共包括3个维度、12个条目。生理功能维度(吃饭、说话、吞咽)包含第1～4个条目,总分4～20分;心理社会维度(担忧、紧张、表情)包含第6、7、9、10、11个条目,总分5～25分;疼痛或不适维度(药物、牙龈敏感、咀嚼某些食物时的不适)包含第5、8、12个条目,总分3～15分。9个条目(第1、2、4、6、8、9、10、11、12个条目)为负面提问,3个条目(第3、5、7个条目)为正面提问,均采用Likert 5级评分法(1～5分),按“总是有”“经常有”“有些时候有”“很少有”“从来没有”,负面提问的条目对应记1、2、3、4、5分,正面提问的条目则反向记分。GOHAI量表总分在12～60分之间,得分越高表示口腔健康和生活质量越好。其中12～50分表示口腔健康和生活质量差,51～56分表示口腔健康和生活质量中等,57～60分表示口腔健康和生活质量好。GOHAI量表是一种国际认可的评估工具,已在中国、法国、瑞典、美国、荷兰和土耳其得到广泛应用[33-34],适用于认知功能未受损的老年人。

3.2 口腔健康影响程度量表 由于口腔健康影响程度量表(Oral Health Impact Profile,OHIP)在使用过程中受到时间、管理成本和数据管理的限制,容易导致大量数据丢失,故Slade等[35]开发了简易版OHIP,其Cronbach α系数为0.93,是衡量老年人口腔健康状况对日常生活影响的常用工具之一[36]。2006年我国学者辛蔚妮[37]对该量表进行了汉化。汉化后的量表可分为由口腔疾病引起的身体机能不适、心理不适、独立能力的减弱、口腔本身的疼痛与不适4个维度,共14个条目。每个条目均采用Likert 5级评分法,0分为没有,1分为很少,2分为有时,3分为经常,4分为总是,总分范围为0～56分,得分越低表明口腔健康相关生活质量越好。

3.3 适用性比较 目前两个量表在评估老年人口腔健康相关生活质量方面均得到广泛应用。相比于OHIP,GOHAI量表能更有效地评估口腔问题对老年人生理功能、社会心理的影响程度[38],且能评价口腔医疗保健及护理的有效性,对口腔功能的改变更加敏感,但其对认知功能受损老年人的适用性较差。因此,在评估认知功能障碍老年人的口腔健康相关生活质量状况时,OHIP可能比GOHAI量表更适合。

4 其他工具

4.1 黏膜斑块评分 黏膜斑块评分(Mucosal Plaque Score,MPS)只需要评估黏膜炎症程度、牙周围或义齿上沉积的菌斑(斑块)两个参数,有利于快速全面评价口腔健康状况和口腔卫生状况[39]。黏膜炎症程度按外观正常、轻度炎症、中度炎症、重度炎症依次记为1分、2分、3分、4分,菌斑(斑块)按不可见斑块、少量几乎不可见斑块、适量斑块、大量斑块依次记为1分、2分、3分、4分,总分为2～8分。其中2～4分表示口腔卫生状况可接受,5～6分表示口腔卫生状况不可接受,7～8分表示口腔卫生状况很差。

4.2 日常口腔卫生活动 日常口腔卫生活动(Activities of Daily Oral Hygiene,ADOH)可评估口腔自我护理中使用辅助器具的身体操作能力,以及护理干预和康复服务后功能的恢复情况[40]。ADOH得分范围为0～4分,其中0分表示完全独立,可以独立完成该项任务;1分表示部分依赖,需要一些帮助或指导才能完成该项任务;2分表示中度依赖,需要适当的帮助和指导才能完成该项任务;3分表示重度依赖,需要较多的帮助和指导才能完成该项任务;4分表示完全依赖,无法完成该项任务,需要完全依赖他人完成。对于无牙的老年人,刷牙和口腔漱口任务的总依赖得分为8分,其中0分表示完全独立,8分表示完全依赖。ADOH适用于意识清醒的老年人。

4.3 口腔卫生注册量表 口腔卫生注册(Dental Hygiene Registration,DHR)量表是由Fjeld等[41]研发的一种牙科卫生评估量表,旨在描述个人的口腔卫生状况,并评价护士在提供口腔卫生服务时的表现。DHR综合了MPS和ROAG的优点和优势,检查所有牙齿表面是否有可见的牙菌斑,并对其进行评分,以评估口腔卫生状况。此外,DHR还对上颌和下颚功能状况分别进行评分。该量表总分范围0～4分,0分表示牙齿无牙菌斑,状况最佳;1分表示在一颗或多颗牙齿上可见菌斑,患口腔疾病的风险增加;2～4分表示超过一半的牙齿上有可见的菌斑,有患口腔疾病的风险。

4.4 适用性比较 MPS可作为老年医学评估的一部分;DHR不仅可以评估口腔卫生状况,还可反映口腔护理质量,综合了MPS和ROAG的优点和优势;ADOH侧重于自我保健活动,存在较高的主观性,更适合独立的老年人。但有研究表明,ADOH得分高并不一定表明良好的口腔健康状况,特别是对于口腔卫生差和口腔健康知识不足的人群[40],因此具有一定局限性。MPS和ADOH口腔健康测量方法质量较差,不能全面反映口腔健康。因此,DHR 或可成为非牙科专业人员用来评估疗养院老年人口腔健康的有效且可靠的工具[42]。

5 小 结

为提高口腔健康评估的方法学质量,促进口腔健康评估的进一步研究,应对口腔健康评估进行规范化。目前国内外现有的老年人口腔健康评估工具有利有弊,需要一种更有效、可靠和全面的工具来评估口腔健康,明确口腔健康需求。因此,在进行口腔健康评估时,应根据人群特点及口腔评估的目的,选择适合的口腔评估工具,并结合实际情况不断进行优化和改良。同时,还应考虑人群的特殊性,科学地制订适合老年人口腔健康的评估工具,为老年人的口腔健康管理提供有力支持。