围术期身心协同护理在长皮下隧道脑室外引流术患者中的应用效果

林 静 韦云锐 彭相妃

(河池市中医医院科教科,广西河池市 547000)

脑室外引流术(external ventricle drainage,EVD)是处理脑室积血最常用的外科引流术,但患者术后可出现颅内感染,发生率可达32%[1],该并发症发生的危险因素包括引流管外侧壁脑脊液渗漏、持续引流时间过长、反复冲洗引流管、脑脊液采集频率高等[2-3]。《神经外科脑脊液外引流中国专家共识(2018版)》[1]指出,EVD后随着置管时间的延长,颅内感染风险增加,因此常规置管时间为7～10 d,如需延长置管时间,应更换引流管,并且需要另行选择切口。但是,另行选择切口再次行EVD,二次置管时间也仅为7～10 d,且有部分患者经两次置管引流后脑室内血块仍未能充分引流,或已发生脑脊液感染伴阻塞性脑积水,需要延长引流时间[4]。此时,既不能拔管结束引流,又不能行脑脊液分流术,治疗上陷入进退两难的境地,导致患者出现较大的心理负担和躯体不适,护理工作难度增大。因此,针对此难题探索有效的护理措施是现今亟须解决的问题之一。

围术期身心协同护理是随着医学模式的改变而出现的护理模式,它既重视患者躯体的干预,也关注患者心理情绪的观察与调理。2018年,我院对EVD后置管时间大于10 d,且已出现颅内感染或者血肿未充分引流仍需要长时间置管的患者,在另行选择切口进行引流时采用一种新术式,即长皮下隧道脑室外引流术(long-tunnelled external ventricular drainage,LTEVD)[5-7],同时结合我科的护理实际情况,在围术期实施有针对性的身心协同护理,取得良好效果。这一方案可实现长时间的脑室外引流,大幅度降低颅内感染相关病死率。目前,有关LTEVD的护理操作和护理经验的研究较少,因此,本研究回顾性分析在我院行LTEVD的36例患者的临床资料,将围术期身心协同护理的实施情况及体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2021年12月在我院行LTEVD的36例患者的临床资料,其中男性23例、女性13例,年龄50～80(57.5±5.5)岁。所有患者经CT扫描明确诊断为脑室出血,行EVD后均出现颅内感染。其中,脑脊液培养出表皮葡萄球菌2例,培养出金黄色葡萄球菌1例,行EVD后脑室内残留血块超过50 mL 6例。所有患者在EVD后10～11 d行LTEVD,LTEVD术前格拉斯哥昏迷评分为9～11分13例,12～14分23例。EVD导管源性颅内感染的诊断参考《医院感染诊断标准(试行)》[8]中的相关标准。

1.2 手术方法 术前给予患者剃发备皮。术前一晚,术者与护理人员确定头皮切口、引流管皮下隧道路径、引流管出口位置并划线标记。术中在全身麻醉下使用DuetTM脑室外引流及监测系统(Medtronic,Inc.)进行LTEVD。严格消毒、铺巾后,在右耳后乳突下方、右颈部锁骨上及右侧上腹部剑突下分别做3 cm、1 cm、5 mm的切口至皮下脂肪层。使用皮下隧道器做前胸部-颈侧部-乳突的皮下潜行隧道,然后置入腹腔端引流管备用。切开脑室额角穿刺点(Kocher′s点,位于中线向右旁开2～3 cm,冠状缝前1 cm)头皮,即行右前额部3 cm大小的切口,经帽状腱膜下层将腹腔端引流管从乳突后切口引至穿刺点切口。以Kocher′s点作为入路进行脑室穿刺,穿刺成功后,使用单向引流阀泵按引流方向分别接入脑室端、腹腔引流管端。将单向引流阀泵直接放置在穿刺点的颅骨孔旁,并用丝线将脑室引流端固定于骨孔周边的骨膜上。检查引流通畅后缝合头皮并覆盖引流阀泵,再缝合耳后、颈部、剑突下切口,以无菌敷料覆盖;以无菌贴膜固定剑突下引流管出口,将腹腔端引流远端连接封闭的无菌外引流系统。另外,有2例患者的脑脊液混浊,可见细小血块及絮状物,为防止堵管不在其耳后放置引流阀泵,而改为在腹腔出口外放置分流阀泵并连接三通管,以便脑室引流管冲洗及注射药物治疗。

1.3 围术期身心协同护理 建立以护理为主的综合干预团队。综合干预团队以护士长为组长,成员包括主管护师3名、神经外科医师和医院感染控制专家各1名,共同制订和动态调整针对性护理方案,组织方案的具体实施,监督执行过程及评价效果。

1.3.1 术前心理疏导及护理:(1)术前心理疏导。由综合干预团队的主管护师进行该项工作。由于LTEVD的皮下隧道需要经过颈部、胸部和腹部,患者及其家属认为手术创伤较大,术前可能存在较多顾虑,因此术前沟通及心理疏导极为重要。应向患者或其家属解释手术放置引流管的重要性及可能出现的并发症,耐心解释其提出的疑问,消除其焦虑、恐惧的不良情绪,并针对引流管放置时间长、价格昂贵等问题进行重点沟通,争取患者和/或家属的支持。(2)扩大术区备皮。此项工作由神经外科医生及护理人员共同完成。LTEVD术区备皮范围广,除头部外,备皮范围上至颈部、下达耻骨联合、两侧至腋后线(包括同侧上臂上1/3和腋窝部)。术前一晚严格备皮,注意脐部清洁,术者与主管护师共同完成头皮切口、引流管皮下隧道路径、导管出口位置的体表标记,仔细检查并排除头部、颈部、胸部、腹部有无皮肤破损及感染灶。

1.3.2 术后切口、皮下隧道及引流管的护理:由综合干预团队的主管护师负责该项工作。(1)切口的护理。虽然LTEVD采用较长的皮下隧道可降低脑脊液渗漏的可能性[4],但在术后早期可因术中头皮缝合不严密、引流管堵塞、缝针损伤引流管等原因而出现置管处脑脊液渗漏。因此,术后3 d应严密观察脑室穿刺部位的敷料是否干燥以评估脑脊液渗出情况,如发现敷料潮湿、有脑脊液渗漏现象,及时予以切口换药;为保持外引流系统密闭性和降低感染的发生概率,根据医院感染控制专家的建议,在置管当天、术后3 d、导管拔出前及怀疑颅内感染时,可在完全无菌条件下留取脑脊液标本进行检测,评估经切口颅内逆行性感染的风险。(2)皮下隧道的护理。术后1周内,严密观察有无血肿并发症的发生,每天触摸皮下隧道路径部位以检查是否有波动感,及时发现皮下积液或血肿,如出现波动感则予以无菌敷料加压并严密包扎,必要时使用无菌注射器穿刺并抽取皮下积液或者积血。(3)引流管的护理。经皮下隧道路径触摸和检查引流管的走向,每日检查是否存在因体位改变而导致的引流管扭曲阻塞,若怀疑发生引流管移位,立即告知医师,经头颅CT平扫检查确诊后立即拔出引流管,并根据病情评估是否需要重新置管。妥善固定引流管,保持引流管腹部出口处固定,每班护理人员严密观察引流液的颜色、性状、体积,并做好记录,如出现异常则及时告知医师。

1.3.3 术后分流阀泵和引流袋的护理:由神经外科医生与护理人员共同负责该项工作。(1)分流阀泵的护理。分流阀泵的一般维护措施指每日定时按压分流阀泵2～3次,以保持引流管通畅。按压分流阀泵无阻力提示腹腔端引流管通畅,解除分流阀泵按压后囊壁可自动弹起复原提示脑室端通畅;如出现轻度阻塞可通过反复按压储液泵以促进脑脊液流动,从而恢复引流管引流通畅[9]。(2)引流袋的护理。防止引流袋受挤压,以免压力过大造成分流阀泵受损,导致引流袋内的脑脊液急速返回颅内,引发急性颅压增高。

1.3.4 术后引流管注药护理:在医院感染控制专家指导下由护理人员实施该项操作。有2例患者术后需要进行脑室引流管冲洗及注射药物治疗,按医嘱定期经引流管注入尿激酶或抗生素。由于引流管道较长,容积相对较大,计算注药量时应考虑管道内的容积;为避免颅内压急骤增高,注入的液体量一般<5 mL,并严格无菌化操作;注药后夹管2～3 h,以保证脑脊液中药物达到有效浓度。夹管期间,须严密观察患者病情变化以预防颅内高压的发生,如患者出现头痛、烦躁不安、呼吸频率及心率加快、血压升高等情况,立即打开三通阀门引流,并汇报医生及时处理。

1.3.5 居家引流管护理的健康指导:该项工作由护理人员和神经外科医生共同指导。由于LTEVD后留置引流管时间较长,如患者病情相对稳定,可带管转至康复区治疗或出院,其间患者的管道护理主要由家属实施,采用以家属为主导、护士为辅助的家庭参与式护理模式。在患者转科或出院前,积极做好健康宣教,指导患者或家属正确使用分流阀泵,如患者出现头痛、烦躁不安、恶心呕吐等颅内压增高表现,患者可自行或由家属按压分流阀泵以加快引流,每次按压后确保分流阀泵充分弹起,再进行第2次按压,无法按下分流阀泵或按压后分流阀泵不弹起则提示分流系统梗阻,应及时返院检查及治疗。加强患者或家属对引流袋的保护意识,嘱其避免暴力撞击分流管所经皮肤区域或者暴力挤压引流袋,更衣、洗澡时防止撕脱或者折断分流管。强调出院后应定期返院复查并明确复查的目的、时间,通常每两周返院复查1次,复查项目包括头颅CT扫描及脑脊液检查,以了解引流效果。

1.4 观察指标

1.4.1 临床症状:记录住院期间患者引流管相关并发症(脑脊液漏、皮下血肿、颅内感染加重或再感染、低颅压、引流管打折或折断、引流管脱落或堵塞、引流管移位、切口周围感染等)发生情况、置管时间(引流管拔管标准为脑脊液自然廓清、脑脊液检查各指标正常),出院前对患者的转归进行评价。采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Score,GOS)评估患者的转归,其中Ⅰ级为恢复良好且已恢复正常生活,可有轻度缺陷;Ⅱ级为轻度残疾但可独立生活,能在保护下工作;Ⅲ级为重度残疾但保持清醒状态,且日常生活需要照料;Ⅳ级为植物生存,仅有最小反应,例如随着睡眠和清醒的周期,眼睛能睁开;Ⅴ级为死亡。

1.4.2 心理症状及生活质量:在出院后1个月、3个月对GOSⅡ级和Ⅲ级患者的心理症状、生活质量进行评定,采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[10]、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[10]、恐惧疾病进展简化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)[11]评估患者的情绪及心理症状,采用健康调查简表(36-Item Short-Form Health Survey,SF-36)评估患者的生活质量。(1)SDS包括精神病性情感症状(2个项目)、躯体性障碍(8个项目)、精神运动性障碍(2个项目)、抑郁的心理障碍(8个项目)4个维度,SAS含有20个反映焦虑主观感受的项目,两个量表均按症状出现的频度采用四级评分法(1～4分)进行项目评分,SDS的正向评分和反向评分项目各有10个,SAS有15个正向评分项目和5个反向评分项目,总粗分均为20～80分,得分与焦虑、抑郁程度呈正比,计算标准分(总粗分乘以1.25后所得的整数部分),以SDS、SAS标准分≥50分为有抑郁、焦虑症状[10]。(2)FoP-Q-SF共包括12个条目,所有条目采用Likert 5级评分法进行评分,按“非常不同意”至“非常同意”依次记1～5分,总分值为12～60分,分数越高表示患者对疾病进展的恐惧感越强,得分>34分表示心理功能失调[11]。(3)SF-36包含躯体健康维度和心理健康维度两个维度,其中躯体健康维度包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康4个方面,心理健康维度包括活力、社会功能、情感职能和心理健康4个方面,每个方面的总分均为0～100分,各维度得分为4个方面总分之和,得分越高,该维度的功能状况越好,生活质量越高[12]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的临床症状

2.1.1 引流管相关并发症发生情况:36例患者中,共2例在LTEVD后发生引流管相关并发症,发生率为5.56%。其中,1例在术后第2天发生皮下隧道胸段血肿,经保守治疗1周后,血肿吸收消失;1例在术后第2周因脑脊液混浊有血块而出现反复堵管,给予经引流管注入尿激酶后,术后第4周脑脊液清亮,堵管情况消失。所有患者均未发生脑脊液漏、颅内感染加重或再感染、低颅压、引流管打折或折断、引流管脱落或移位、切口周围感染等并发症,亦无患者因并发症而进行非计划拔管。

2.1.2 置管时间:36例患者的引流管置管时间为15～183(56.5±3.9)d,置管时间<2周 3例(8.3%),2～6周19例(52.8%),>6～10周12例(33.3%),>10周2例(5.6%)。

2.1.3 转归:36例患者中,6例患者置管期间合并脑积水,均经脑脊液分流术治疗后康复。患者的GOS均为Ⅱ级及以上,Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级分别有4例(11.1%)、15例(41.7%)、15例(41.7%)、2例(5.5%)。

2.2 GOSⅡ级和Ⅲ级患者的心理症状及生活质量情况 与出院后1个月比较,GOSⅡ级和Ⅲ级患者出院后3个月的SAS、SDS、FoP-Q-SF评分均降低,躯体健康维度评分升高(均P<0.05)。见表1。

表1 GOSⅡ级和Ⅲ级患者出院后不同时间点的各量表评分情况(x±s,分)

3 讨 论

EVD后常规通过体外封闭滴水式脑脊液引流装置,对脑脊液的引流压力(高度)和引流量实施护理监控。而在LTEVD后则须通过头皮下(或体外)的分流阀泵来控制脑脊液的引流压力和引流量,护理难度相对较大,对护士的专业知识要求较高。LTEVD的围术期护理与EVD有明显区别,主要是因为其引流管的置管方式与EVD有所不同:(1)引流管不再是在手术脑室内、骨孔、切口同一水平切面从头皮穿出,而是转行于皮下,无头皮处引流管出口;(2)引流管皮下潜行距离长,引流管的行程上有多个皮下切口;(3)头皮下有分流阀泵,但无体外封闭滴水式脑脊液引流装置,脑脊液的引流压力和引流量均由分流阀泵控制。因此,一些常规的EVD护理措施无法适用于LTEVD的围术期护理。

本研究中,给予行LTEVD的患者实施针对性的围术期身心协同护理,患者住院期间的引流管相关并发症发生率仅为5.56%(2/36),置管时间为(56.5±3.9)d,最长置管时间超过6个月。结合围术期身心协同护理体会,分析其原因:(1)皮下隧道延长了脑脊液沿引流管与外界的交互路径,降低脑脊液漏发生率[4],利于术后引流管周边无菌化护理。(2)皮下隧道为引流管的固定增加了安全保障,非计划拔管可能性降低,避免围术期护理时意外脱管。(3)反流装置有助于稳定引流管内的压力,降低护理时脑脊液逆流的控制难度,有效减少逆行性感染的发生[13]。(4)清醒的患者可以携管下床活动或康复,不必强迫其卧床引流,有助于促进患者早期康复,改善患者预后。

LTEVD也存在缺点和不足,主要是引流管过细、行程较长,脑室内的絮状物或细小的血块极易造成分流阀泵处的阻塞[6],而阻塞造成颅内高压是LTEVD护理工作的难点。本研究中,有1例患者在术后第2周因脑脊液混浊有血块而出现反复堵管,在针对性的围术期身心协同护理期间及早发现,并经引流管反复注药护理后患者脑脊液逐渐清亮,堵管情况消失。因此,在实施针对性的围术期身心协同护理过程中,引流装置的护理管理是重点和难点。

此外,如何保证延续性家庭护理质量是另一个护理难点,做好出院后的健康教育能够提高LTEVD护理的整体效果。本研究在出院前对患者和/或家长进行居家引流管护理的健康指导,强调应采用以家属为主导、护士为辅助的家庭参与式护理模式。随访期间发现,与出院后1个月比较,GOSⅡ级和Ⅲ级患者出院后3个月的SAS、SDS、FoP-Q-SF评分均降低,躯体健康维度评分升高(均P<0.05),提示围术期身心护理可较好地改善患者的心理状态,并提高其生活质量。这可能是因为围术期身心协同护理在术前即开展心理疏导以减少患者和/或家属的顾虑,不再是单纯关注患者的躯体症状,出院后的延续护理更强调家属的参与,给患者提供更多的家庭支持,提高患者的治疗信心,从而减轻其对疾病的焦虑与恐惧,进而提高其生活质量。

综上所述,对行LTEVD的患者实施围术期身心协同护理,有助于实现长时间的引流,减少并发症的发生,更好地改善患者的心理状况及生活质量,具有较高的临床应用推广价值。